Мануальная медицина - часть 64

262 

суставных поверхностей позвонков и 
ребер, высота диска определяют направ­

ление и объем движений под влиянием 

активных сил, слагаемых из мышц, свя­
зок, фасций. В общем виде грудная 
клетка представляет собой достаточно 

жесткую систему, объем движений ее 

отдельных частей определен состоянием 
всей конструкции целиком. Вклад каж­

дого звена в общий объем движения 

неравномерен: верхние и нижние ПДС 
более свободны, особенно в ротации. 
Суммарный объем движения складыва­
ется не только за счет вклада собствен­
ных ПДС грудного отдела, но и за счет 

участия цервико-торакального и торако-
люмбального отделов. Пр1гчем доля этих 
отделов может быть значительна и мо­
жет создаться иллюзия полноценности 
функций грудного отдела позвоночника 
при его патологии. В функциональном 
и патологическом отношениях важен 
цервико-торакальный переход, склады­
вающийся из ПДС C.-Th.. С кинестези-

ологической точки зрения эту границу 
можно расширить до ПДС Тп

5

: сгибание 

и разгибание головы сопровождаются 
активацией верхнегрудного отдела. 

Максимальные повороты головы также 
вовлекают ПДС C

7

-Th,. Все же следует 

учитывать, что наиболее важный в 
функциональном отношении позвонок 
этого сегмента — С, остальные ПДС 
являются синергистами. На уровне цер-
вико-торакального перехода частой ано­
малией являются рудиментарные ребра 
или удлинение поперечного отростка 

С

7

, довольно существенно меняющие 

его функцию. 

В отличие от цервико-торакального 

перехода, функциональный грудо-пояс-

ничный переход осуществляется более 
плавно — через ПДС Th

M

-Th

12

-L

3

. Свя­

зано это с тем, что два нгокних грудных 
позвонка имеют свободные ребра, а 

ПДС Th

12

-Lj мало чем отличаются по 

функции от верхних двух соседних сег­
ментов. По этой причине повороты ту­

ловища обеспечиваются, в основном, за 

счет этого перехода при слабом участии 
верхнепоясничных ПДС. 

11.2. Рентгеноанатомия 

Пожалуй, этот раздел наиболее ску­

ден. Боковые и передние рентгенограм­

мы позвоночника используются для ис­
ключения структурной патологии, явля­
ющейся ограничением в проведении 
некоторых технических приемов. В этом 
отношении, как известно, опасными 

являются локальные разрежения и пере­

стройка (уплотнение) позвоночника, 
являющиеся универсальными признака­
ми многочисленных патологических 
процессов. 

Как мы уже подчеркивали, степень 

структурных изменений суставов и дис­
ков не дает исчерпывающего представ­

ления о резерве движения, т.е. о нали­
чии функциональной блокады. Тем не 

менее, морфологические изменения в 
суставах с точки зрения мануальной те­
рапии представляют определенный ин­
терес. Реберно-позвонковые суставы 
изучаются на рентгенограммах, произ­
веденных с поворотом больного на 10° в 
сторону исследования. Наиболее надеж­
ная информация о состоянии суставов 
бугорка ребра и его головки поступает 
при проведении фронтальной томогра­
фии. Изменения в суставах могут сопро­
вождаться изменениями дисков, что в 
полной мере дает представление о со­
стоянии ПДС и ребер. Дегенеративные 
изменения диска могут вызвать вторич­

ные блокады головок ребер, что в кли­
ническом отношении будет более зна­
чимым феноменом из-за изменения 
биомеханики в целом. Суставные щели 
межпозвонковых суставов стоят почти 
вертикально во фронтальной плоскости, 
поэтому на фасных рентгенограммах, 
естественно, они не видны. 

11.3. Клинические 

проявления 

функциональной патологии 

Жалобы больных. Боль имеет все чер­

ты функциональной патологии: интен­
сивность ее уменьшается или вовсе ис­
чезает при движениях. Источником ее 

Грудной отдел позвоночника и грудная клетка 

16Ъ 

могут быть как суставы, так и мягкие 
ткани грудной клетки. Поражения диска 
грудного отдела крайне редки и практи­
ческого значения не имеют. 

Как нами уже было показано, в нача­

ле патологического процесса боль в 

своей сути носит черты первичной. Сле­

довательно, она сопровождается фази-
ческим напряжением окружающей мус­

кулатуры, активацией метаболизма, 
миграцией клеточных элементов к ис­

точнику боли, хотя характер болезнен­
ных проявлений может измениться в 
сторону преобладания вторичной боли. 

Все зависит от темпа развития патоло­
гического процесса. Боль в мышцах 

может быть определена самим пациен­
том при поверхностном расположении 
миофасцикулярного гипертонуса, локали­
зация которого достаточно четко иденти­
фицируется самостоятельной пальпа­
цией. Так же может быть определена и 
зона отраженных болей при растяжении 
и локальной пальпации триггерного 
участка. Иначе дело обстоит при лока­
лизации активных триггерных зон в ау-
тохтонной (глубокой) мускулатуре. Рас­
плывчатый, нелокализованный, неопре­

деленный характер болезненных ощу­

щений с иррадиацией "вглубь тела" у 
части больных является причиной нев­
ротических, ипохондрических реакций, 
вплоть до канцерофобии. 

Ограничение движений. Жалобы тако­

го рода пациенты локализуют, в основ­
ном, в переходных зонах: шейно-груд-
ном и грудо-поясничном отделах. Гово­
рить о преимущественном характере 
ограничения направления движения в 
этих отделах трудно. Напротив, блокады 
среднегрудных ПДС сопровождаются 
ограничениями разгибания. 

Блокады ребер как ограничения дви­

жения больными не определяются. Спе­

цифической жалобой функциональной 
патологии грудной клетки является ог­
раничение вдоха, точнее неудовлетворе­

ние глубоким вдохом. Это реальное ощу­
щение не имеет ничего общего с одыш­

кой, больные могут свободно ходить, 
подниматься по лестнице, не проявляя 

каких-либо признаков дыхательной не­
достаточности. В то же время, на глубо­
ком вдохе (вздохе) у больных сохраняет­
ся ощущение "горки", которую не пре­
одолели. Отсутствие удовольствия от ды­
хания при сопутствующих болезненных 
переживаниях является основанием час­
тых визитов пациентов к пульмонологу. 

Патогенез подобного синдрома доста­

точно сложен. Речь идет о сочетании 
периферических и центральных меха­
низмов регуляции дыхания. Ответствен­
ными за первичный периферический 
фактор являются укороченные межре­
берные (особенно наружные) мышцы в 
сочетании с функциональными блока­
дами нескольких ребер. Измененный 
стереотип дыхания способствует пере­
стройке центральной дыхательной ней-
родинамики. Основой патологической 
связи, принимающей характер порочно­

го круга, выступают функциональные 
блокады ПДС и миогенные триггерные 
пункты дыхательной мускулатуры. 

Функциональные блокады грудных 

ПДС. Чаще они возникают вторично 
при заболеваниях внутренних органов 
вследствие тонического рефлекторного 
напряжения сегментарной мускулатуры 
с последующей ее дисфункцией. Этот 
механизм мы описали в разделе "Вертеб-

ро-висцералъная боль ". 

Вторично грудные ПДС могут блоки­

роваться вследствие первичных наруше­
ний функций позвоночника шейной 
или поясничной области. К примеру, 
типичной является вторичная блокада 
среднегрудных сегментов при первич­
ной блокаде С

5

-С

6

-С

7

 (Maigne R., 1968). 

При внезапно возникшей блокаде ПДС 
пациентом испытывается интенсивная 

локальная боль как "гвоздь" между ло­

патками и усиление ее при дыхании. 
Острые блокады сопровождаются значи­

тельным мышечным спазмом, локаль­
ным или распространенным. Установле­
ние спазма поверхностных мышц пред­
ставляет собой достаточно простую диа­
гностическую задачу, правда топическое 
значение его невелико. В этом отноше­
нии предпочтительнее выявление спазма 

264 

сегментарной (глубокой) мускулатуры, 
соответствующей месту блокады. 

Движения грудного отдела позвоночни­

ка в таких ситуациях резко ограничива­
ются, при блокадах нижнегрудных сег­
ментов часто ошибочно диагностируется 
поясничный прострел. Острые блокады 

ПДС переходных зон клинически прояв­

ляются более массивной симптоматикой. 

В этом плане блокады цервико-торакаль-
ного перехода сопровождаются выражен­
ной болью в надплечье и шее, спазмом 

трапециевидной мышцы, ограничением 
движения в плечевом поясе. 

При локализации блокад в торако-

люмбальном переходе, как уже было 

сказано, боль в основном, испытывает­
ся в пояснице с ограничением движения 
в зоне перехода и в верхнепоясничном 
отделе. Это состояние больными часто 
испытывается как "надломленная спи­
на". Вследствие резкого спазма под-
вздошно-поясничной мышцы начинаю­
щаяся в этом отделе боль иррадиирует в 
крестец и пах. 

Происхождение болей связано не 

только со спазмом мышц, но и с фор­
мированием туннельного механизма с 
ирритацией ветви бедренного сплете­
ния. Так, ущемление п. genitofemoralis 
между пучками мышцы вызывает появ­
ление боли в мошонке; п. hypogastrics — 
в паху и в области лобка. 

Нередким осложнением функцио­

нальных блокад торако-люмбального 
отдела является блокада крестцово-под-
вздошного сустава с формированием 
синдрома "крученого таза" (см. далее). 

Хронически существующие функцио­

нальные блокады в клиническом отно­
шении проявляются преобладанием ло­
кальных симптомов. Локальная боль 
практически соответствует месту блока­

ды, сопровождается местным напряже­

нием мышц. Усиление болей характер­
но в покое, во время движений их ин­

тенсивность заметно снижается. Эмоци­
ональный фон, особенно депрессивно­
го характера, оказывает влияние как на 
интенсивность, так и на зону ирритации 
боли. 

В практическом отношении важно, 

что изолированные блокады ПДС ред­
ки, они сопровождаются сопутствующей 
блокадой ребра с одной или с обеих сто­

рон. В таких случаях зона иррадиации 
боли соответствует ходу ребра и часто 
имитирует заболевания внутренних ор­
ганов. Так блокады ПДС Th

5

-Th

7

 и соот­

ветствующих ребер слева "моделируют" 
кардиалгию, ПДС Th

7

-Th

9

 слева — боль 

в печени и желчном пузыре. 

Особенно тягостны блокады верхне­

грудных ребер. Ощущение давления на 
плечо, ограничение функций плечевого 
пояса, формирование синдрома плече -
лопаточного периартроза, туннельных 
синдромов с участием малой грудной, 
подключичной мышц — таков спектр 
возможных клинических проявлений. 

Изолированные блокады отдельных 

ребер как затруднение движения ребра 

больными не оцениваются, проецируясь 
как болезненное ограничение паравер-

тебрально. Диагностика таких состоя­
ний достаточно проста. 

Синдром передней грудной стенки. 

Клинически этот широко распространен­

ный проявляется псевдостенокардитичес-
кими болями при локализации процесса 
слева, интенсивность их может быть зна­
чительна. При сопутствующей алгической 
кардиопатии и синдроме передней груд­
ной стенки могут возникнуть диагности­

ческие затруднения в выявлении ведуще­
го источника боли. Кроме общепринятых 
диагностических приемов, включая функ­
циональные исследования, допускается 
диагностика exjuvantibus. 

В патогенезе обсуждаемого синдрома 

наиболее важны два звена: комбиниро­
ванные блокады ПДС, ребер средне-
грудных отделов и миофасциальные 

триггерные пункты мышц груди, особен­
но межреберных. Деликатность ситуации 
заключается еще и в том, что изолирован­
ная блокада ПДС Th

6

 и VI ребра и мало­

заметные миогенные триггерные пунк­
ты коротких межреберных мышц часто 

"просматриваются" при поспешном и 

невнимательном исследовании. Понят­
но, какие лечебные мероприятия после 

Грудной отдел позвоночника и грудная клетка 

265 

ошибочно поставленного диагноза будут 
предприняты. 

Лопаточно-реберный синдром. Харак­

терной жалобой является интермитти-
рующая боль в области верхне-медиаль-
ного угла лопатки, особенно в начале 
заболевания, усиливающаяся при стати­
ческой нагрузкой. Во время интен­
сивной динамической нагрузки боль 
уменьшается или исчезает. Характер­
ным является хруст при движении ло­
паткой, который больные охотно де­
монстрируют, хотя прямая зависимость 
боли от выраженности хруста не выяв­
ляется. Хруст отчетливо прослушивает­
ся на расстоянии, особенно при сгиба­
нии туловища вперед при опущенной 
руке. Всегда определяется напряжение 
мышцы, поднимающей лопатку, особен­
но в месте прикрепления к углу лопатки. 

Растяжение мышцы при наклоне головы 
в противоположную сторону и сгибание 

вызывают характерную боль, причем ин­
тенсивность хруста в это время значитель­
но снижается. 

В патогенезе лопаточно-реберного 

синдрома (ЛРС) важное место принад­

лежит блокаде ПДС С,-С

3

, где начина­

ется мышца, поднимающая лопатку. 
Хруст во время движения лопатки обу­
словлен изменением (сморщиванием) 
соединительнотканных структур подло­
паточной синовиальной сумки. Повтор­
ные "раскатывающие" движения спо­
собствуют восстановлению нормальных 
структурных свойств синовиальных тка­
ней и исчезновению хруста. 

Синдромы отдельных мышц (малой 

грудной, большой грудной, подключич­
ной и др.) в качестве отдельных клини­

ческих форм вряд ли стоит выделять. 

Патогенетический подход в прогнозиро­
вании возможных клинических симпто­
мов позволяет достаточно точно "вычис­

лить" отдельные слагаемые каждого син­
дрома. Определяются они наличием триг-
герного пункта, близостью нервно-сосу­
дистых элементов и ПДС. Поэтому ло­
кальное напряжение отдельной мышцы, 
боль в ней и зоны отраженной болезнен­
ности, ограничение функции отдельных 

ПДС, ребер, верхних конечностей сле­

дует оценивать как многокомпонентную 

патологию. Удельный вес каждой сла­
гаемой, их комбинация, темп развития 
патологических проявлений являются 
процессом с крайне неустойчивой внут­
ренней системой. Устойчивое функци­
онирование этой многомерной системы 
подчинено принципам детерминирова­
ния патологических процессов в нерв­
ной системе. Поэтому обнаружение ка­
кого-либо одного симптома еще не оз­
начает развертывание какого-либо из­
вестного патологического процесса, а 
констатирует факт наличия предпосыл­
ки, готовности. 

Респираторные расстройства. Они мо­

гут проявляться в изолированном виде, 
не сопровождаясь алгическими проявле­
ниями. В таких случаях пациенты не 
обращаются к вертеброневрологу. Без­
успешное лечение по поводу "одышки 
неясного генеза" у пульмонолога вы­
нуждает пациентов обращаться к пси­
хиатру по поводу "функционального 
диспноэ" или "гипервентиляционного 
синдрома". 

Ведущая жалоба — субъективная не­

хватка воздуха и неудовлетворение вдо­
хом. Иногда может ощущаться стяну-
тость грудной клетки в виде обруча. 

Объективно обнаруживается измене­

ние динамического стереотипа (паттер­
на) дыхания. В норме дыхательное дви­

жение комбинировано подъемом верх­
них, затем нижних ребер и сокращени­

ем диафрагмы. Движения с обеих сто­
рон совершаются синхронно, без отста­
вания какой-либо стороны. При функ­
циональных блокадах ПДС ребер (осо­
бенно односторонних) и миофасциаль-
ных триггерных пунктов межреберной 
мускулатуры последовательность и син­

хронность движений ребер нарушается. 

На стороне блокады ребра или несколь­

ких ребер их движение начинается поз­
же и заканчивается раньше, ограничи­
вая объем движения грудной клетки. 
Эти нарушения возможно определить 
как визуально, так и методами мануаль­
ной диагностики.