Мануальная медицина - часть 60

246 

частью, обычно телами. Асимметричная 
конкресценция на уровне О-С, часто 
ошибочно принимается за грубую бло­
каду этого сустава, что, естественно, 
ведет к применению ненужных и опас­
ных манипуляций. 

Практически важно, что в результате 

подобных органических блоков развива­
ется компенсаторная гипермобильность 
соседних ПДС, особенно краниальных. 

В последующем в этом сегменте могут 

развиваться дегенеративные изменения. 

Сужение позвоночного канала — до­

вольно частая находка. В таких случаях 
соотношение ширины тела и канала 
изменено в пользу тела. Клиническое 
предположение о сужении канала мож­
но составить без рентгенографии на ос­
новании внешних ориентиров развития 
костного скелета. Обычно лица с креп­
ким "костяком" — коренастые, имеют 
тенденцию к сужению "просветов" 
скелета, в том числе позвоночного кана­
ла. Опасность сужения канала заключает­

ся в возможной компрессии спинного 
мозга во время манипуляций, сопровож­

даемых ротацией и переразгибанием. 

Базилярная импрессия формируется в 

результате гипоплазии основной и заты­
лочной костей, в результате чего укорачи­
вается скат основной кости, и зубовид­
ный отросток С

2

 оказывается в полости 

черепа. В норме верхушка зубовидного 
отростка никогда не выстоит выше ли­
нии, проведенной от продолжения тени 
твердого неба к заднему краю затылочно­
го отверстия. Одновременное сужение 
размеров большого затылочного отверс­
тия (синдром Арнольда-Хияри) создает 
драматическую ситуацию, связанную с 

дислокацией продолговатого мозга, мин­
даликов мозжечка. Вполне очевидно, что 
во время манипуляций может сложиться 
витально опасная ситуация, связанная с 
повреждением продолговатого мозга. 

Частая аномалия краниовертебраль-

ной зоны — зубовидная кость или ее 
гипоплазия. В результате этого может 
сформироваться гипермобильность сег­
мента С,-С

2

 вследствие перегрузки по­

перечной связки во время антефлексии. 

Шейные ребра обнаруживаются у лиц 

с короткой и толстой шеей. На рентге­
нограммах они могут выявляться в виде 
удлиненного поперечного отростка С

7 

или в виде настоящего свободного реб­
ра с соответствующим суставом. Их 
практическое значение заключается в 
формировании дисфункции нижнешей­
ного отдела и перехода С

7

-Т

р

 а также в 

затруднении выполнения технических 
приемов по мобилизации этих двух от­
делов позвоночника. 

Дегенеративные изменения. В этой 

группе изменений мы рассмотрим те 
патологические рентгенологические на­
ходки, клиническое значение которых 
актуально, т.е. является характеристи­
кой патологического процесса. 

Межпозвонковый остеохондроз ха­

рактеризуется снижением высоты диска 
и его уплотнением, контурированием 
замыкающих пластин, реактивным экз­
остозом передней и задней продольных 

связок. Чрезмерное утолщение задней 
продольной связки может значительно 

уменьшить просвет позвоночного канала. 

При проведении "функциональных" 

снимков на начальных этапах развития 
остеохондроза диска может выявиться 
выраженная нестабильность ПДС, вы­
ражающаяся в повышенной смещаемос-
ти при анте- и ретрофлексии. Часто 
обнаруживаемый псевдоспондилолистез. 
обязан своим происхождением также 
гипермобильности диска пораженного 
ПДС. По мере нарастания дегенератив­
ных изменений диска и сопутствующих 
им репаративных процессов подвиж­
ность ПДС уменьшается до минимума. 

Практическое значение остеохондроза 

диска велико. Как нами уже было пока­

зано, на этапе нестабильности ПДС 

диск может легко прорваться и вызвать 
типичные неврологические осложнения. 

На этапе оссификации диска неподвиж­
ность ПДС может быть неверно оцене­
на врачом как блокада, по отношению к 
которой могут быть предприняты не­
нужные лечебные мероприятия. 

Межпозвонковый артроз является весь­

ма частым спутником дегенеративного 

Шейный отдел позвоночника 

247 

изменения диска. Снижение амортизаци­
онных свойств диска, а также снижение 
вертикального размера способствует пере­
грузке поверхностей межпозвонковых 
суставов, в том числе унковертебральных. 
В результате этого верхний позвонок сме­
щается кзади ("съезжает"), вызывая де­
формацию как позвоночного канала, так 
и канала позвоночной артерии, вызывая 
значительную ее дислокацию. На рентге­
нограммах межпозвонковый артроз выяв­
ляется как утолщение контура теней сус­
тавных поверхностей, неравномерность 
их. Иногда может быть обнаружено тре­

угольное углубление на поверхности ниж­
него суставного отростка, что может сви­
детельствовать о гиперэкстензионном 

механизме и его происхождении. Этот, 
так называемый подвывих по Kovacs 

(1950) обнаруживается при дегенератив­
ном поражении диска в 26,7% случаев 
(Попелянский Я.Ю., 1981) и есть симп­

том крайней нестабильности сегмента. 

По мере развития дегенеративно-ди­

строфического процесса в диске и акти­
вации репаративных процессов подвиж­
ность ПДС ограничивается, что сопро­
вождается соответствующими измене­
ниями в суставах. С течением времени в 
суставах ПДС, как и в диске, полностью 
резко ограничивается подвижность или 
возникает полный анкилоз, что будет яв­

ляться показателем ортопедической ком­
пенсации дегенеративных измененго"!. 

Унковертебральный артроз сопровож­

дает дегенеративное изменение диска 

(остеохондроз). Снижение высоты дис­

ка вызывает перегрузку унковертебр&ть-
ного сустава с соответствующими ком­
пенсаторными изменениями суставных 
поверхностей, включая образование экз­
остозов. Направление роста экзостозов 
обычно таково, что они вызывают раз­

дражение позвоночной артерии, суживая 

одноименной канал. Одновременно зад­
ние экзостозы этой локализации способ­
ны вызывать частичную компрессию ко­
решка в межпозвонковом отверстии. 

Фиксирующий лигаментоз (болезнь 

Форестье) — редкое заболевание. Патоло­
гический процесс заключается в развитии 

дегенеративно-дистрофического процес­

са в задней продольной связке с после­

дующей ее оссификацией. Диагностиру­

ется очень легко. В патологический 
процесс, как правило, не вовлекаются 
суставы и диски. В практике значение 
болезни Форестье заключается в равно­
мерном ограничении подвижности шей­
ных ПДС на средне- и нижнешейных 
уровнях с одновременной гипермобиль­
ностью в сегменте О-Cj и С,-С

2

, где ин­

тенсивность патологического процесса 
минимальна. 

Анкилозирующий спондилоартроз 

(болезнь Бехтерева), к сожалению, час­

тое и редко своевременно диагностируе­

мое заболевание. Следует помнить, что 
это болезнь молодых людей, и в патоло­
гический процесс вовлекаются, в пер­
вую очередь, околосуставные ткани, 
позже суставные поверхности, диск не 
поражается. "Гносеологическая" основа 
диагностической ошибки состоит в том, 
что морфологические, следовательно, 
рентгенологические изменения, на 
уровне шейного отдела обнаруживают­

ся значительно позже, чем в грудном 

отделе позвоночника с типичным симп­
томом "бамбуковой палки". Рентгено­
логически периартроз и артроз меж­
позвонковых суставов характеризуются 
утолщением тени околосуставных тка­
ней (отечностью) суставных поверхнос­
тей. На функциональных снимках можно 
обнаружить равномерное ограничение 
подвижности шейных ПДС. В стадии раз­
вернутых клинических проявлений, ко­
нечно, в согласии с лабораторными дан­
ными, диагноз не составляет трудностей. 

Для практики значение болезни Бех­

терева заключается в необходимости 
мобилизации каждого ПДС в начале 
заболевания. Тем самым проводится 
профилактика тяжелых анкилозов на 
завершающей стадии заболевания. Мо­
билизация пораженных сегментов ока­
зывает прекрасный аналгетический эф­
фект и способствует увеличению объема 

движения пораженных ПДС. 

Очевидно, в нашу задачу не входил об­

зор других дегенеративных поражений 

248 

шейного отдела позвоночника. Часть из 
них, особенно воспалительного, нео­
пластического генеза, диагностируется 
рентгенологами безошибочно, а для 
специалиста по мануальной терапии эта 
патология является абсолютным проти­

вопоказанием к проведению манипуля-
ционных мероприятий. 

10.2.3. Клинические проявления 

функциональной патологии 

Основные жалобы: ограничение дви­

жений и боль, возникающая часто вне­
запно, в виде прострелов. Больные, как 

правило, могут назвать день и час забо­

левания после внезапного движения, 

после сна, после "трудной*' позиции 
головы или туловища. Блокирование 
сегмента иногда может сопровождаться 
хрустом. Сравнительно недавно эти 
клинические симптомы обозначались 
обобщенным термином "шейный про­

стрел", считая его признаком прорыва 

диска или внезапного мышечного спаз­

ма. Приводились доказательства якобы 

"треснувшего" диска или мышечного 
спазма "крампи" при этом состоянии. 

Авторов не смущали факты, необъясни­
мые с этой точки зрения: ограничение 
движения и боль при функциональных 

блокадах ПДС убывают по своей интен­
сивности в течение первой недели, при 

дискогенном поражении все эти проявле­

ния носят нарастающий характер и до­
стигают своей интенсивности через 
несколько дней, удерживаются достаточ­
но долго, сопровождаются рядом невро­

логических симптомов. Часто после ос­
лабления болей в шее во время какого-
либо удобного положения головы проис­
ходит вторичный хруст, шокирующий 

больных своим лечебным эффектом, ког­
да происходит полное восстановление 
объема движения и исчезновение боли. 
Следует учесть, что такая стремительная 

динамика симптомов — от резкой боли 
до полного исчезновения характерна при 

гипермобильных шейных ПДС. 

Характер и интенсивность боли весь­

ма разнообразны, во многом они зави­
сят от типа личности, болевого порога, 

выраженности функциональной блока­

ды и развития мускулатуры. Естествен­

но, что у лиц с грубой блокадой ПДС 
при развитой мускулатуре шеи и низком 
болевом пороге болезненные пережива­
ния интенсивнее, чем у лиц со слабой 
мускулатурой, негрубыми блокадами и 
высоким порогом болевых ощущений. 

Степень ограничения подвижности в 
общем соответствует интенсивности 
болезненности. Впрочем, это справед­

ливо только на начальных этапах блокад, 

когда интенсивная боль сопровождается 
генерализованной мышечной реакцией. 

По мере локализации мышечно-тоничес-

ких расстройств в месте блокады интен­
сивность болей, как правило, уменьшает­
ся, объем движений шейного отдела уве­
личивается за счет гиперфункции сосед­
них (неблокированных) ПДС. 

Иногда при единичных блокадах может 

быть значительное ограничение подвиж­
ности всего шейного отдела позвоночни­
ка, что может создать иллюзию множест­
венности функциональных блокад. Этот 
феномен объясняется высокой возбуди­
мостью соответствующей нейромоторной 
системы, препятствующей локализации 
мышечного спазма в месте блокады. 

Характерны отраженные боли. При 

блокадах верхнешейных ПДС боль часто 
проецируется вверх, за ухо, затылок. 
Очень характерно отражение боли при 
сочетанных блокадах С,-С

2

 и С

2

-С

3

, со­

провождающихся локальным гипертону­
сом внутренней части верхней киватель-
ной мышцы, в висок, что создает види­
мость мигренозного характера боли. 

При блокадах С

2

-С

3

 боль часто испы-

тывается в верхне-медиальном углу ло­
патки. Иррадиация боли соответствует 
прикреплению мышцы, поднимающей 
лопатку. Таким образом, боль может 
быть в месте прикрепления мышцы к 

ПДС С

2

-С

3

 и к лопатке. Боль возника­

ет вследствие образования миофасцику-
лярного триггерного пункта в местах 
прикрепления к костным образованиям. 

При функциональных блокадах С

3

-С

4

-

С

5

 боль часто испытывается не только 

на уровне блокированных сегментов, 

Шейный отдел позвоночника 

249 

но и в надключичной области и по ме­

диальному краю плеча и предплечья. 

Происхождение подобной иррадиации 
связано с формированием синдрома пе­
редней лестничной мышцы, патогенети­
ческой основой которого является но-
цицептивная афферентация из блокиро­
ванного ПДС. Клиническая картина 
синдрома подробно описана в многочис­
ленных руководствах по неврологии и 
ортопедии. Здесь же только отметим, что 
синдром передней лестничной мышцы 
чаще возникает у лиц, имеющих грудную 
клетку с косым ходом ребер (плоская 
грудь), при этом угол между верхней по­
верхностью I ребра и задним краем мыш­
цы более острый и условия компрессии 
нижнего вторичного пучка плечевого сус­
тава и подключичной артерии лучше, чем 

при горизонтальном ходе ребер, т.е. при 
развернутой грудной клетке. 

Блокады нижнешейных ПДС и цер-

викоторакального перехода испытыва-
ются как местная резкая боль с ирра­

диацией в область надплечья — трапе­

циевидной мышцы. Как правило, в ней 
определяется миогенный или миофас-
циальный триггерный пункт, также воз­
никающий при повышенной ноцицеп-
тивной афферентации из зон функцио­
нальной блокады. Следует иметь в виду. 
что отраженная боль по своему проис­
хождению — не только результат цент­
рального взаимодействия сенсорных 
потоков, формирующих известные фе­
номены Захарьина-Геда, но и следствие 
сенсомоторного, т.е. рефлекторного вза­
имодействия. Это означает, что вследст­
вие соблюдения метамерно-сегментар-
ной организации локомоторного аппа­
рата миогенные триггерные пункты 
формируются в сегментарных мышцах 

(ротаторы, многораздельные и межпо­
перечные мышцы), затем они формиру­

ются в более удаленных мышцах — мио-
томах, сегментарно соответствующих 
функциональным блокадам ПДС. 

Эти рассуждения справедливы в отно­

шении происхождения фасциальных 
связочных и периостальных триггерных 
пунктов. 

Очевидно, что необходимой состав­

ляющей алгического синдрома является 
вторичная вегетативная боль. Она мо­
жет испытываться как изолированная в 

определенной зоне или сопровождать 
соматическую боль. Характер ее типи­
чен: жгучий, разлитой, неадаптирую-
щийся при тепловых нагрузках, сопро­
вождающийся гипергидрозом, игрой 
вазомоторов, изменением пиломотор-
ной реакции и др. 

Типичным примером вегетативной 

боли является боль при раздражении 
позвоночной артерии. Как известно, 
синдром позвоночной артерии возника­
ет часто при унковертебральном и меж­
позвонковом артрозах, напряжении 
нижней косой мышцы головы, эктопии 
устья артерии. Функциональные блока­
ды ПДС и рефлекторное напряжение 
сегментарных мышц, в том числе ниж­
ней косой мышцы, создают патогенети­
ческую основу ирритации вегетативных 

волокон позвоночной артерии. 

Другой возможный механизм вегетал-

гий формируется ирритацией соответст­
вующих образований вокруг подклю­
чичной артерии. Этот механизм, как мы 
уже указывали, возникает при патологи­
ческом напряжении передней лестнич­
ной мышцы. 

Третий механизм активации вегета­

тивных болей заключается в активации 
вегетативных рецепторов в зоне триг­
герных пунктов. Иначе говоря, вегета­
тивные рецепторы артериол и капилля­
ров в зоне мышечных, фасциальных, 

периостальных гипертонусов регистри­
руют изменение метаболизма с появле­
нием биологически активных алгоген-
ных веществ (брадикинины, проста-
гландины и пр.). 

Головокружения при функциональных 

блокадах (ФБ) средне- и нижнешейных 
сегментов нехарактерны, в отличие от 
блокад краниовертебрального перехода. 
Как уже было сказано, при миогенных 

триггерных пунктах верхней трети груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы часты 

системные головокружения. Но при бло­
кадах средне- и нижнегрудных ПДС