Мануальная медицина - часть 59

242 

Рис. 10.27. Самостоятельная мобилизация краниовертебрального перехода в поло­

жении лежа. 

выделение верхне- и нижнешейного 
отделов. Естественные дв1гжения головы 
изначально начинаются с установки 
взора, реализация поворота головы на­
чинается с краниовертебратьного пере­
хода (O-Cj) с последующим вовлечени­
ем всей шеи. В этом разделе книги на­
шей задачей является дать описатель­
ную функциональную анатомию шей­
ных ПДС С

3

-С

7

. В отличие от ПДС дру­

гой локализации, диски шейного отде­

ла наиболее высокие, самая большая 
высота диска на уровне С

4

-С,-С

6

. Есте­

ственно, это придает большую подвиж­
ность шейному отделу позвоночника. 
Следует учесть, что важна оценка высо­

ты диска, соотнесенная к высоте тела 
позвонка, а не абсолютного его размера. 
Так на уровне упомянутых сегментов 
это соотношение составляет примерно 

1:3, тогда как на уровне поясничного 

отдела — 1:5. Характерной особеннос­
тью тел шейных позвонков является 
наличие крючковидных отростков, огра­
ничивающих чрезмерную латерофлек-
сию шеи. Соединение двух тел позвон­
ков с помощью упомянутых отростков 

называется унко-вертебральным суста­
вом Luschka. Межпозвонковые суставы 
расположены параллельно, направление 
их плоскости обращено в сторону глаз. 

На боковых рентгенограммах они напо­

минают ромб, верхняя сторона которо­
го составляет примерно 45% с продоль­
ной осью позвоночника, причем самый 
большой угол между суставами С

2

-С

3

. 

На этом уровне суставные поверхности 
не параллельны, поэтому суставная 
щель сбоку на рентгенограммах может 
быть и не видна. На остальных уровнях 
обычно суставные щели хорошо про­

сматриваются, они хорошо видны также 
и во время анте- и ретрофлексии. Во 
время латерофлексии на стороне накло­
на происходит соскальзывание верхне­
го сустава вниз и подъем в "гору" на 

другой стороне, вследствие этого проис­
ходит поворот верхнего позвонка в сто­
рону наклона. При антефлексии проис­
ходит некоторое выдвижение суставных 

отростков верхнего позвонка кпереди, 
при ретрофлексии, наоборот, они смеща­
ются кзади, что производит ложное впе­
чатление переднего смещения суставных 

Шейный отдел позвоночника 

243 

отростков нижнего позвонка. Гипермо­
бильность в каком-либо сегменте в та­
ких случаях может создать серьезные 
неврологические проблемы из-за смеще­
ния и травматизации позвоночных арте­
рий. В норме начало смещения в перед­
не-заднем направлении, как и начало 
ротации тел при наклоне в стороны, на­
чинается в краниальных ПДС. Во время 
анте- и ретрофлексии значительно ме­
няется длина позвоночного канала: уве­
личивается во время антефлексии и уко­
рачивается во время ретрофлексии. Тем 

самым меняется состояние оболочек, 
корешков и самого спинного мозга. 
На пневмомиелограммах видно утонче­

ние спинного мозга при антефлексии и 
его утолщение при ретрофлексии. Оче­
видно, что ширина межпозвонкового 
отверстия при ретрофлексии резко 
уменьшается, нередко используется как 
диагностический провоцирующий при­

ем установления компрессии корешка. 

Отличительной особенностью шейно­

го отдела позвоночника является про­
хождение позвоночной артерии через 
одноименный канал, начинающийся на 
уровне С

6

 и простирающийся до осно­

вания черепа. Во время восхождения 
позвоночная артерия имеет механичес­
кие контакты с передним бугром сустав­
ного отростка, унковертебральным сус­
тавом, а также с передними секторами 
корешков спинного мозга на уровне 
межпозвонковых отверстий. 

Задняя продольная связка хорошо 

фиксирована на дисках, а передняя — 
на телах позвонков. 

Ротация головы, как уже было указа­

но, начинается с краниовертебрального 
перехода, главным образом, между С, и 
С

2

 в объеме 20-25%, в дальнейшем в 

движение вовлекаются более каузаль­
ные ПДС, ротация может осуществлять­
ся вплоть до сегмента Th

2

-Th

3

. Наклон 

головы начинается с сегмента С,-С

2

 (Le-

wit К., 1985) при одновременной ротации 

С

2

. Сразу в ответ на это происходит сме­

щение затылочной кости в сегменте 0-С

г 

В дальнейшем наклон передается кау-

дальным сегментам, сопровождаемый 

Рис.  1 0 . 2 8 . Механизм латерофлексии 
шейного отдела по Jirout. 

сегментарной ротацией. По свидетель­
ству Jirout (1971), эта комбинация дохо­

дит до верхнегрудных ПДС (рис. 10.28). 
Анте- и ретрофлексия могут осущест­
вляться двумя путями: от подбородка или 
от груди, а также возможна комбинация 

этих двух моментов. Ретрофлексия в этом 
отношении не имеет отличий. 

В разделе "Краниовертебральный пере­

ход " мы подробно рассматривали фено­

мены, связанные с положением ПДС 
0-С,, С,-С

2

 в анте- и ретрофлексии. 

Здесь же отметим, что анте-ретрофлек-

сия от груди сопровождается наиболее 
выраженными смещениями на уровне 
цервико-торакального перехода и нижне­
шейных ПДС. В патологии это отражает­
ся в частой уязвимости этих уровней. 

1 0 . 2 . 2 . Рентгеноанатомия 

В диагностике патологических изме­

нений шейного отдела позвоночника 

244 

кроме стандартных укладок в передне-
задней и боковой проекциях применя­
ются еще специфические две укладки: 
рентгенография краниовертебрального 
перехода через открытый рот (см. выше) 
и в , поворота. 

При анализе рентгенограмм в боковой 

проекции важны следующие рентгено-
позитивные костные образования. 

Довольно точно определяется сагит­

тальный размер канала позвоночника и 
тел позвонков. Измерение глубины ка­

нала проводится между задним краем 
тела позвонка (лучше нижний угол) и 
передним краем тени дуги позвонка. 

Обычно этот размер на уровне С

5

-С

6

 в 

норме не менее 12 мм при рентгеногра­
фии в стандартных условиях. Как мы 
уже упоминали, соотношение между 
шириной тени тела позвонка и позво­
ночного канала на этом уровне равно 

1:1. Выше ширина канала больше, наи­

более широкий он на уровне атланта. 

На боковых рентгенограммах межпо­

звонковые отверстия не видны, их про­
свет обращен назад и в стороны, их тень 
прикрыта передними краями суставных 
отростков. 

В боковой проекции хорошо опреде­

ляются тени тел позвонков, прозрачные 
зоны между ними соответствуют дис­

кам. У молодых лиц они не просматри­
ваются. По мере старения двояковыпук­
лые контуры дисков становятся рентге-
нопозитивными. 

На заднюю часть тела накладывается 

тень поперечного отростка в форме под­

ковы (дуга обращена вниз). Передняя ее 
подкова соответствует перелне\гу бугорку 
поперечного отростка, задняя — заднему. 

Костные ориентиры на боковой про­

екции позволяют отчетливо идентифи­
цировать каждый позвонок и его эле­
менты. Хорошо просматр1гваются перед­
няя и задняя дуги атланта, зуб аксиса и 
его сустав с задним краем передней дуги 
атланта в виде щели шириной 1,5-2 мм 
(сустав Крювелье). Размер тел позвон­
ков увеличивается в каудальном направ­

лении. Контуры замыкающих пласти­

нок тел тонкие, их тени формируют 

двухконтурный овал. Двухконтурность 

обусловлена вогнутостью замыкающих 
пластинок и краевой (передней и зад­
ней) каемкой тел позвонков. 

Лордоз просматривается как плавная 

дугообразная линия позвонков. Позади 

этой линии в проекции позвоночного 
канала обнаруживаются ромбовидные 
тени суставных отростков и дужек по­
звонков. Передняя сторона ромба в нор­
ме никогда не заходит за тень позвонка. 

Суставные щели, обращенные косо вниз 

и назад просматриваются между ниж­
ним и верхним краями теней суставных 
отростков. 

Остистые отростки, их основания, 

верхушка определяются как менее ин­
тенсивная тень. Самый мощный отрос­
ток — С

2

, самый длинный — С

7

, его вер­

хушка не всегда бывает видна. 

Передне-задняя проекция. Два верх­

них шейных позвонка прикрыты тенью 
нижней челюсти. Для изучения их дета­

лей выполняются специальные укладки 

(см. выше). Остальные пять позвонков 

прослеживаются соответственно телам 
позвонков, корням дуг (педикулус) и, час­
тично, по остистым отросткам. Тени сус­
тавных и поперечных отростков, наслаи­
ваясь, формируют "боковую массу шей­
ного отдела позвоночника" (В.С.Май­
кова-Строганова, М.А.Финкельштейн, 

1952). Проекции тел позвонков напоми­

нают по форме прямоугольник. Хорошо 
контурируются вогнутый верхний и 
слегка выпуклый нижний края тел. Во­
гнутость верхней тени тела продолжает­

ся в крючковидный отросток. На фоне 
тел видны треугольные тени остистых 
отростков, просматривающихся на фоне 
воздушного столба трахеи. Корень дуж­
ки с каждой стороны проецируется 
ниже крючковидных отростков и не­
сколько латеральнее, лучше виден внут­
ренний край. 

Суставные щели между суставными 

отростками в прямой проекции не оп­
ределяются кроме щелей унко-вертеб-
ральных сочленений. 

Между телами позвонков определяют­

ся прозрачные тени дисков, высота их 

Шейный отдел позвоночника 

245 

примерно одинакова на всех уровнях. 
О высоте диска все же лучше судить на 
профильной рентгенограмме. 

Тень позвоночного канала в передне -

задней проекции накладывается на тени 
тел и дисков, канал ограничен внутрен­
ними краями теней дужек. 

Канал позвоночной артерии в прямой 

проекции, естественно, не виден. Ре­
конструкция его медиального края воз­
можна по краю тела позвонка и крюч-
ковидного отростка. Рентгенография в 

, применяется для оценки состояния 

межпозвонковых отверстий с целью 
выявления образований, способных ог­
раничить его размеры. Поскольку с нев­
рологической позиции важны нижне-
шейные межпозвонковые отверстия, 
постольку необходима специальная ук­
ладка больного для выполнения этого 
специального снимка. 

Суть укладки заключается в том. что 

больной лежит на исследуемой стороне, 
т.е. близко к кассете расположена сто­
рона исследования. Верхнее плечо на­
клоняется вперед на 25-30°, луч центри­
руется на область нижнешейных ПДС 

(практически это выполняется центри­

рованием на угол нижней челюсти). 

Межпозвонковые отверстия на рент­

генограммах при такой укладке напоми­
нают овал с более длинным вертикать-
ным диаметром. 

Основа рентгенодиагностики заклю­

чается в установлении возможного су­
жения горизонтального диаметра меж­
позвонкового отверстия за счет "агрес­
сии" со стороны унковертебрального 
сустава или диска. Унковертебратьный 
сустав в отверстии определяется в виде 
щели, в норме не вдающейся в полость 
отверстия. 

На рентгенограммах в , состояния 

тел позвонков и дисков с трудом подда­
ются анализу в силу особенностей хода 
луча. На тела и диски проецируются 
тени суставных отростков противопо­
ложной стороны, хотя на исследуемой 
стороне (внизу) они видны неплохо. 

Функциональная рентгенография. 

Применяется с целью установления 

рентгенологических признаков наибо­

лее обездвиженных и гипермобильных 

ПДС. При этом целью обычно произво­

дят серию рентгенограмм при макси­

мальной анте- и ретрофлексии. Лате-
рофлексии практически в этих целях не 
используются. Очевидно, что гипермо­
бильные ПДС при крайних положени­
ях позиции позвоночника выявляются 
как тени смежных анатомических струк­
тур, существенно меняющих взаимное 
расположение. Неподвижность смеж­
ных анатомических "теней" свидетель­
ствует об органической или функцио­
нальной блокаде изучаемого ПДС. 

Следует отметить, что с появлением 

техники мануального тестирования по­
движности, резерва движения отдель­
ных ПДС в самых разных направлени­
ях многие врачи отказались от этого ис­
следования как достаточно дорогого и 
небезопасного способа диагностики. 

Патологическая рентгеноанатомия. Ес­

тественно, в нашу задачу не входит дета­
лизация всех возможных патологических 
рентгенологических находок. В этой час­
ти мы приводим наиболее значимые све­
дения, имеющие прикладное значение, и, 
прежде всего, в качестве противопоказа­
ний к мануальной технике. 

Аномалии развития. Аномалии разви­

тия, как правило, не являются объектом 
интереса специалиста по мануальной 
терапии. Гораздо важнее вторичные 
расстройства функции, обусловленные 
деятельностью нормальных структур 
позвоночника. 

Врожденные соединения двух смеж­

ных позвонков — конкресценции и ас­
симиляции. Частота таких аномалий в 
популяции 1,6-2,1% (ПопелянскийЯ.Ю., 

1981). Следует подчеркнуть, что анома­

лии редко обнаруживаются в изолиро­

ванном виде: они сочетаются с другими 
аномалиями костного скелета и мягких 

тканей (платибазия, высокое стояние 
зуба, платиспондилия и пр.). 

Под ассимиляцией принято понимать 

слияние ПДС по всему периметру, т.е. 
тела, дуг, суставных отростков. При кон­
кресценции ПДС сливаются какой-либо