Мануальная медицина - часть 55

226 

в форме внезапных отступлений в сто­
рону от линии ходьбы. Повороты вокруг 

оси во время ходьбы осуществляются 
лучше, чем это может быть прогнозиро­
вано на основании жалоб пациента и 
статических функциональных проб. Как 
правило, вращательные пробы на крес­

ле Бараньи выявляют нормальную воз­

будимость вестибулярного аппарата 

(если, конечно, он преморбидно не был 

изменен). Проприоцептивная чувстви­
тельность никогда не нарушается, хотя 
больные с закрытыми глазами стоят и 
ходят со значительной атаксией. 

Пробы на выявление мозжечковой 

дискоординации движений не позволя­

ют сделать заключение о наличии этого 
вида атаксии. Следует подчеркнуть, что 
давление на триггерные зоны кранио-
вертебральной локализации, особенно 
мышечного происхождения, часто вы­
зывает усиление проявлений атаксии. 

Таким образом, создается впечатле­

ние, что атаксия при функциональных 
блокадах этого отдела локомоторной сис­
темы имеет качественные отличия от из­
вестных видов: вестибулярной, проприо-
цептивной и мозжечковой. Субъективно 
она переживается как вестибулярная, объ­
ективно же представляет собой сочетание 
различных видов атаксии. О механизме 
происхождения речь пойдет позже. 

Нарушение слуха выражается в появ­

лении симптомов патологии звукопро-
ведения. Выявляются эти нарушения 

общими диагностическими тестами: 
шепотная речь, пробы Ринне и Вебера, 
Швабаха. Аудиометрия показывает сни­

жение воздушной проводимости (Со­
боль И.Л., 1987), особенно на звуки 
высокой частоты. Нами уже указано, 
что снижение слуха, согласно статисти­
ке, в 20% случаев обусловлено наличи­
ем функциональных блокад краниовер-
тебрального перехода. Эта патология 
может сопровождаться снижением ост­
роты зрения — миопией, хотя удельный 
вес обсуждаемой патологии с возрастом 
уменьшается. 

Функциональные блокады краниовер-

тебрального перехода примерно в 30-40% 

сопровождаются вторичными блокадами 
крестцово-подвздошного сочленения. 

На втором месте функциональные бло­

кады цервико-торакального перехода — 
примерно 15%. 

Блокады других отделов патогенети­

ческой связи с состоянием кранио-вер-
тебрального перехода не имеют. Следует 
подчеркнуть, что установление вторич-
ности блокады на основании симпто­
мов, соответствующих локализации, ес­
тественно, невозможно. О вторичности 
этих явлений приходится судить на ос­
новании лечебного эффекта: мобилиза­
ция краниовертебрального перехода 
нормализует функцию отдаленных сег­
ментов, если их патология вторична по 

отношению к этому важному отделу 
позвоночника. 

Следующий симптом обнаруживается 

лишь при инструментальном исследова­
нии кровотока в системе позвоночных 

артерий — это дисциркуляция гемодина­
мики. Причем, интенсивность дисцирку-

ляции мозгового кровотока находится в 

прямой зависимости от болезненности 
блокированного сегмента (спонтанной 
или вызванной), а не от степени ограни­
чения движения. Так, пальпация или пер­
куссия в области блокированного атлан-
то-окципитального сустава вызывает 
уменьшение амплитуды реоэнцефалогра-
фической волны почти в 2 раза и по­
вышение сосудистого тонуса. Венозный 
кровоток практически не меняется. 

Следует учесть, что нарушение коор­

динации движений, связанное с актив­

ностью миогенных триггерных пунктов, 
может комбинироваться с аналогичны­
ми проявлениями в связи с дисциркуля-
цией мозгового кровотока в области 
вестибулярных ядер. 

В последнее время обнаружена тесная 

патогенетическая связь между функ­
циональным состоянием краниовертеб­
рального перехода и состоянием височно-
нижнечелюстного сустава (ВНС) с же­
вательными мышцами. Дисфункция 
ВНС, обусловленная дисфункцией же­
вательных мышц, не является специфи­

ческой. Она может быть обусловлена 

Шейный отдел позвоночника 

227 

целым рядом причин местного характе­
ра (болезни зубочелюстной системы, пе-
риартикулярных тканей), а также и от­

даленными причинными факторами. 

К таким относится первичная дисфунк­
ция краниовертебральной зоны. 

Для понимания механизмов этой си­

туации следует иметь в виду, что суще­
ствует эволюционно тесная синергия 

между разгибателями шеи и жеватель­
ными мышцами. Например, энергичное 

жевание собакой куска мяса сопровож­
дается энергичным потряхиванием го­
ловы и ее разгибанием. Естественно, у 
человека такая энергичная моторика 

головы во время жевания отсутствует. 
но открывание рта всегда сопровождает­
ся активностью коротких разгибателей 
головы в краниовертебральной зоне. 

Нарушение естественных синергичес-

ких отношений в патологии выражает­
ся появлением триггерных пунктов в 

жевательных мышцах, в особенности, в 
крыловидных. Их укорочение и дис­

функция, естественно, изменяют нор­
мальные координационные отношения 
между жевательными мышцами с их 
антагонистами — челюстно-подъязыч-
ной, двубрюшной, шилоподъязычной и 
подбородочно-подъязычной. 

Синдром дисфункции ВНС складыва­

ется: 

а). Из ограничения открывания рта. в 

тяжелых случаях больной лишен воз­
можности приема пищи. 

б). Наличия триггерных пунктов в 

указанных мышцах. 

в). Головокружения несистемного ха­

рактера. Эти проявления могут принять 
известное самостоятельное значение и 
явиться объектом безуспешных местных 
лечебных манипуляций, особенно на 
суставах. 

10.1.4. Механизмы 

возникновения 

Ведущий механизм в происхождении 

описанных симптомов и жалоб рефлек­

торный. Одна группа симптомов обу­
словлена повышением рефлекторной 
ноцицептивной активности, а другая же 

определяется реализацией многосто­
ронних рефлекторных взаимодействий, 
включая специфические. Повышенный 
ноцицептивный поток формирует вто­
ричную боль в месте блокады, отражен­
ную боль в затылке, виске и темени. Воз­
никновение отраженной боли обязано 
центральным взаимодействиям афферен-
тов из различных зон. Благодаря ноци-
цептивному потоку формируются мио-
генные, фасциально-связочные и периос-
тальные триггерные пункты. Подробно 
эти механизмы уже нами описаны. 

Повышение сосудистого тонуса объ­

ясняется этими же механизмами. Как 
указывалось в разделе о механизмах 

боли, вторичная боль сопровождается 
тоническим напряжением как попереч­
но-полосатой, так и гладкой мускулату­
ры. Очевидно, что повышение сосудис­
того тонуса является не постоянным 
явлением. Тем самым формируется па­
тофизиологическая база дисциркуляции 
мозгового кровотока в вертебробазиляр-
ном бассейне. 

Сложнее обстоит дело с дисфункцией 

анализаторов равновесия, слуха и зрения. 

Как известно, поддерживание равно­

весия является объединенной функцией 
многих систем: проприоцептивного, 
мозжечкового, вестибулярного анализа­

торов. Значительное влияние на равно­

весие оказывает зрение. Проприоцеп-

тивная чувствительность (сознательное 
суставно-мышечное чувство) как фило­
генетически позднее явление, произво­
дит объединение различных, более ста­
рых функциональных уровней в сенсор­

ном обеспечении координации движе­
ний. Слагается она из двух видов: дина­
мической и статической. Информация о 
состоянии динамической и статической 
активности скелетной мускулатуры по­
стоянно корригируется с функциональ­
ной активностью мозжечкового анали­
затора, обеспечивающего бессознатель­
ное суставно-мышечное чувство, т.е. 

чувство инерции. Поправка на инер­
цию, осуществляемая мозжечком, как 
и проприоцептивная чувствительность, 
необходима для построения движений 

228 

без вращательного компонента, т.е. для 
поступательных перемещений в про­
странстве. Вращательная составляющая 
локомоции контролируется вестибуляр­
ным анализатором. Вращение головы, 
туловища вокруг любой оси меняют со­
стояние возбудимости полукружных ка­
налов. Это рефлекторно реализуется 
вестибулотоническими реакциями (нис­
тагм, реакции отклонения рук, повыше­
ние тонуса отдельных мышц-ротаторов). 

Анализ патогенетической ситуации, 

складывающейся при функциональных 
блокадах ПДС, в том числе краниовер-
тебрального перехода, показывает, по 
крайней мере, наличие актуальных двух 
патологических механизмов. Первый из 
них — общее снижение уровня проприо-
цептивной афференташш с одновре­
менным ее дисбалансом между динами­
ческой и статической составляющими. 

Об этом механизме мы писали в разде­

ле о миогенных триггерных пунктах. 

Второй механизм заключается в разоб­

щении функционального взаимодейст­
вия между проприоцептивным и вести­
булярным анализаторами. 

Своеобразие патогенетической ситуа­

ции заключается в том. что блокады 

ПДС, являющиеся по своей сути не ор­
ганическими (не жесткими), а мягкими, 
поддерживают неустойчивую афферен-

тацию из рецепторов рахтичной локали­
зации и различного назначения. 

При органической фиксации ПДС, 

естественно, проприоцепция грубо ис­

кажается, но она стабильна. При функ­
циональных же блокадах из-за имеюще­
гося резерва движения проприоцепция 
не является стабильной, она меняется в 
зависимости от взаимного положения 
различных элементов ПДС по отноше­
нию друг к другу. 

Таким образом, взаимодействие сис­

тем обеспечения координации движе­
ния в условиях функциональных блокад 
ПДС является неустойчивым и субком-
пенсированным. Клинически это выра­
жается головокружениями несистемного 
характера и нарушением равновесия, 

т.е. дискоординацией движений. 

Учет этих механизмов позволяет пра­

вильно оценить часто возникающее чув­
ство внезапного просветления в глазах, 
улучшения слуха и исчезновение головок­
ружения после мобилизации краниовер-
тебрального перехода (деблокирование). 

Восстановление афферентации из 

краниовертебральной зоны, а также 
нормального соотношения функцио­
нального взаимодействия корковых 

концов вестибулярного, слухового и 

зрительного анализаторов способны 
обеспечить этот клинический феномен. 

Очевидно, что в этом процессе улучше­

ние кровотока в системе позвоночных 
артерий тоже является благоприятным 
фактором. 

10.1.5. Мануальная диагностика. 

Общая техника 

После общего осмотра позвоночника, 

^ в том числе и шейного отдела, исследу­

ются общие функции шейного отдела: 
активный и пассивный повороты, на­
клоны, сгибание и разгибание. Суммар­
ный объем активной ротации, как уже 
указывалось, в шейном отделе значите­
лен — до 80-85°, наклона в стороны — 
40-45°. При сгибании головы подборо­

док касается грудины, разгибание голо­

вы возможно до совпадения продольной 
оси шеи с переносицей. Для точного 
определения анатомических деталей 
шейного отдела позвоночника важна 
позиция головы пациента. Технически 
предпочтительнее исследование шейно­
го отдела позвоночника сначала в поло­

жении лежа на спине, затем сидя. Паль-

паторные ориентиры: в положении лежа 
на спине прощупываются задняя дуга 
атланта, сустав 0-С,, отросток С

2

, суста­

вы шейных ПДС. В положении сидя: 
поперечный отросток атланта за сосце­
видным отростком, суставы, остистые 
отростки C

V[

, C

VII

, Th,. При сгибании и 

разгибании шеи остистый отросток С

6 

смещается в передне-заднем направле­
нии (симптом "клавиши"), а остистый 
отросток С

7

 своего положения не меня­

ет. Затруднение в определении боковой 
массы атланта разрешается скользящей 

Шейный отдел позвоночника 

229 

Рис. 10.10. Исследование пассивной ротации головы. 

восходящей пальпацией по боковой по­
верхности шеи. Первое препятствие, 
обнаруживаемое сверху — поперечный 
отросток атланта. 

Пассивная ротация головы и шеи осу­

ществляется обеими руками, как это 
показано на рисунке (рис. 10.10). Врач 
стоит сзади пациента, локоть его руки 
на стороне затылка упирается в плечо, а 
кисть фиксирует затылок. Другая рука 
врача вращает подбородок больного, 

оказывая давление спереди. При смене 
стороны вращения положение обеих рук 
меняется в зеркальном изображении. 

Возможны четыре комбинации рота­

ции. 

1. Голова и шея в выпрямленном по­

ложении. В таком положении оценива­
ется общий объем пассивной ротации 
головы и шеи в нейтральном положе­
нии; в среднем он равен 90-100°. 

2. Голова максимально согнута при 

выпрямленной шее. В таком положении 

поворот головы происходит, в основ­

ном, в сегментах O-Cj-C,, остальные 
ПДС участвуют в повороте головы в 
меньшей степени. Суммарный объем 

движения в этих сегментах составляет 

60-75°. 

3. Голова пациента выдвинута вперед. 

Ротация в таком положении обеспечи­

вается, преимущественно, в сегменте 
С

2

-С

3

 (Jirout J., 1979). 

4. Голова пациента разогнута. Эта 

проба полезна для выявления ограниче­
ния ротации в сегментах ниже С

3

. Раз­

гибание головы вызывает замыкание 
суставов сверху вниз, чем сильнее разги­
бание, тем ниже уровень замыкания. 
Используя эти комбинации (разгибание 
и ротацию), можно составить предвари­
тельное впечатление об ограничении 
ротации на уровне разных ПДС. Следу­
ет заметить, что приемы ротации часто 
используют как скрининг-тест. За ними 
следует исследование подвижности от­

дельных ПДС с помощью специальной 
техники.