Мануальная медицина - часть 53

218 

Рис. 10.7. Нормальная рентгенограмма шейного отдела позвоночника, вид сзади 

(по K.Lewit, 1991): 1 — отверстие поперечного отростка осевого позвонка; 2 — нижний 

край задней дуги атланта; 3 — боковая масса атланта; 4 — латеральный треугольник; 

5 — суставная щель; 6 — остистый отросток. 

При лордозировании иногда определяется 

просвет позвоночного канала. Под телом 

аксиса — диск С

2

-С

3

, его высота больше 

в средней части, чем в латеральной. 

На стандартных боковых рентгено­

граммах отчетливо прослеживается скат 
на всем протяжении до переднего края 
большого затылочного отверстия, нахо­

дящегося всегда выше зубовидного от­
ростка аксиса. Задний край большого 

затылочного отверстия почти всегда ви­
ден. Если же он закрыт низко располо­
женной чешуей затылочной кости, то 
воображаемое продолжение линии зад­
него края позвоночного канала позволя­
ет легко его обнаружить. Сосцевидный 
отросток располагается над мыщелком 
затылочной кости. Щель атланто-окци-
питального сустава не всегда видна, 
иногда при верхнем ходе луча она от­
четливо визуализируется. Опознаватель­
ные линии плоскостей большого заты­

лочного отверстия, атланта и аксиса: 

а). Линия плоскости большого заты­

лочного отверстия проводится от осно­
вания черепа к заднему краю атланта; 

б). Линия плоскости атланта прово­

дится от центра передней дуги к центру 

задней; 

в). Линия плоскости аксиса проводит­

ся от нижнего края поперечного отрост­
ка до нижнего края дуги аксиса. 

Соотношение этих линий необходимо 

для установления биомеханических от­

ношений краниовертебральной зоны и, 
прежде всего, в оценке феномена на­

клона атланта при максимальном сгиба­
нии головы. 

Как уже упоминалось, зубовидный 

отросток аксиса обнаруживается за ду­
гой атланта. Обычно он не выстоит за 
уровень дуги атланта. Если же зуб вы­
стоит за линию, проведенную от твердо­
го неба заднего края большого затылоч­
ного отверстия, имеются все основания 

диагностировать платибазию. Высокое 

стояние зуба является противопоказани­
ем к проведению толчковой манипуля­

ции на атланто-окципитальном суставе, 
так как существует опасность поврежде­
ния зубом вещества мозга. Поперечный 
отросток аксиса, как и основание дуж-

Шейный отдел позвоночника 

219 

ки, проецируется на его тело. Верхний 
край поперечного отростка иногда даже 
слегка выстоит над телом аксиса. 

Наиболее важные сведения о наруше­

ниях биомеханических функций шейно­
го отдела, в том числе краниовертеб-
рального перехода, достигаются рентге­
нографией в боковой проекции. Эти 
исследования необходимы также и по 
следующей причине. Если даже центр 
тяжести головы смещен в передне-зад­
нем направлении, позиция головы мо­
жет и не меняться. Это достигается на­
пряжением мускулатуры шеи, чаще раз­
гибателей, что сопровождается измене­
нием естественной кривизны шейного 
отдела, хорошо выявляемым на рентге­
нограммах. Следует учесть, что биоме­
ханические соотношения ПДС значи­
тельно отличаются друг от друга в зави­
симости от позы, в которой произведе­
на рентгенография. Так, по свидетельст­
ву K.Lewit (1985), рентгенограммы, вы­
полненные в положениях сидя прямо. 
стоя и сидя в расслабленном состоянии 
показали значительное смещение центра 
тяжести головы в передне-заднем направ­
лении. Так вертикаль, опущенная от на­
ружного слухового прохода в положении 
сидя прямо, проходила по переднему-
краю тела С

7

, в положении стоя вертикаль 

отошла на 7 мм вперед, а в расслаблен­
ном состоянии сидя (наша обычная рабо­
чая поза!) — на 16 мм кпереди. В некото­
рых случаях эти вариации достигали амп­

литуды до 50 мм. Между тем, значитель­

ные перемещения центра тяжести головы 
являются показателем значительного ки-
фозирования поясничного отдела в поло­
жении сидя, т.е. его гипермобильности. 

Как известно, ПДС по отношению 

друг к другу могут быть в состоянии 
лордоза и кифоза. В краниовертебраль-
ной зоне таких вариантов несколько: 

1). Атлант может находиться по отно­

шению к затылочной кости в анте- или 
ретрофлексии. 

2). Затылочная кость по отношению к 

аксису также может быть в позиции 
анте- и ретрофлексии (см. описание фе­
номена наклона атланта). 

Рис.  1 0 . 8 . Кифоз шейного отдела. Атлант 
в антефлексии (по K.Lewit, 1991). 

В норме, в положении сидя, атлант 

находится в состоянии небольшой рет­
рофлексии. В этом положении голова 
несколько согнута, а вся шея находится 
в лордозе. И наоборот, при кифозе шей­
ного отдела, атлас совершает антефлек-
сию, а голова несколько разгибается 
(рис. 10.8). Элементы краниовертебраль-
ной зоны находятся по отношению друг 
к другу в состоянии асимметричного 
расположения правых и левых образова­
ний ПДС. Наиболее часто это обнару­
живается по отношению атланта к заты­
лочной кости и аксису. Создается впе­
чатление, что атлант сдвигается в одну 
сторону от аксиса, а затылочная кость — 
в противоположную. Происходит это по 
причине изолированного наклона с ка­
кой-либо стороны атланта. При этом на 
стороне наклона сближаются суставные 
отростки атланта и аксиса, происходит 
поворот атланта по отношению к аксису 

из-за несовпадения плоскости атланта и 
фронтальной оси поворота. 

220 

Рис. 10.9. Блокада ротации аксиса при 

латерофлексии (по K.Lewit, 1991). 

Поворот боковых масс атланта на сто­

роне наклона создает иллюзию его ла­
терального смещения. На рентгенограм­
ме это изображается как астгметричное 
расположение зуба по отношению к тре­
угольным теням боковых масс атланта. 

Поворот аксиса по отношению к С

3 

в изолированном виде в прямом поло­
жении головы практически не встреча­
ется. Поэтому поворот аксиса по отно­
шению к С

3

 ведет к повороту всех по­

звонков, вплоть до С

7

-Тп

г

 Изолирован­

ная ротация аксиса по отношению к С

3 

возможна лишь при наклоне в сегмен­
те С

2

-С

3

 (см. выше). 

На боковой проекции повороты от­

дельных позвонков устанавливаются по 

несовпадению теней симметричных эле­
ментов. 

В разделе о функциональной анато­

мии позвоночника мы описывали оцен­
ку движения отдельных элементов ПДС 
при латерофлексии. В рентгеновском 
изображении эти биомеханические ре­
акции устанавливаются значительно 

точнее. Прежде всего, доказывается ор­
ганизующая роль аксиса в обеспечении 
ротации всего шейного отдела при на­
клонах в стороны. 

Боковые наклоны в атланто-окципи-

тальном суставе в изолированном виде 

не встречаются, латерофлексия всегда 
сопровождается латерофлексией аксиса, 
что сразу же сопровождается его рота­
цией. Блокада латерофлексии в атланто-
окципитальном суставе, таким образом, 
сопровождается ограничением ротации 
атланта и аксиса. Рентгенологически это 
выражается: 

1). Отсутствием наклона затылочных 

костей по отношению к аксису. Мы-
щелковая линия и линия плоскости ак­
сиса при наклоне не меняют взаимного 
расположения. 

2). Сохранением асимметричного рас­

положения зуба по отношению к боко­
вым массам атланта. 

3). Отсутствием вращения остистого 

отростка аксиса. Положение остистого 
отростка по сравнению с нейтральной 
позицией не меняется, не происходит 
смещения его тени в противоположную 
сторону от наклона (рис. 10.9). В наибо­

лее общем смысле следует подчеркнуть, 
что ротация аксиса невозможна без на­
клона в атланто-окципитальном соеди­

нении. 

Антефлексия и ретрофлексия, часто 

применяемые как функциональные про­
бы, на уровне краниовертебрального 
перехода могут быть использованы 
лишь для выявления гипермобильности 
сегмента 0-С

:

 и С,-С

2

. На уровне ос­

тальных ПДС эти пробы выявляют огра­
ничения подвижности и гипермобиль­
ность на уровне каждого сегмента. 

1). Гипермобильность между атлантом 

и аксисом (0-С,) определяется величи­
ной смещения основания черепа (ската) 
по отношению к атланту. Это определя­
ется соотношением заднего края ската и 
передней дуги атланта. Естественно, 
при этом позиция зубовидного отрост­
ка по отношению к передней дуге ат­

ланта не должна меняться. 

2). Гипермобильность между атлантом 

и аксисом (Cj-C

2

) сопровождается сла­

бостью поперечной связки, поэтому при 
антефлексии расстояние между передней 

дугой атланта и зубовидным отростком 

Шейный отдел позвоночника 

221 

аксиса увеличивается, т.е. расширяется 
просвет сустава Крювелье. Увеличение 
этого расстояния происходит не только 
при сгибании головы "от подбородка", 
но и при движении всей шеи кпереди. 

При ретрофлексии наиболее значи­

тельные смещения происходят в суста­
ве 0-С,. Ретрофлексия в атланто-окци-
питальном суставе ограничивается зубо­
видным отростком. Поэтому гипермо­
бильность в ретрофлексии выявляется в 
сегментах 0-С, и С

2

-С

3

. 

Аномалии развития. В этой книге не 

описываются многие морфологические 
изменения позвоночника. В нашу зада­
чу входит обзор тех структурных изме­
нений, которые часто являются рентге­
нологической находкой и требуют от 

врача изменения тактики лечения. 

Следует отметить, что аномалии и ва­

рианты развития чаще обнаруживаются 
в краниовертебральной зоне, являясь в 
ряде случаев причиной серьезных нев­
рологических расстройств. 

С точки зрения мануальной терапии, 

аномалии и варианты развития, сопро­
вождающиеся ассимиляцией или конкрес-
ценцией (частичным срастанием), клини­

чески проявляются ограничением движе­
ния в соответствующем сегменте по типу 
жесткой блокады. Обычно такая блокада 
сопровождается гипермобильностью со­
седнего, чаще, краниального ПДС. 

Энергичная манипуляционная техни­

ка в таких случаях при отсутствии необ­
ходимого рентгенологического исследо­
вания способна вызвать значительные 
повреждения на уровне гипермобильно­
го сегмента: отрывы костной ткани, 
вывихи, переломы, нарушения спиншгь-
ного кровообращения. 

Перечислим наиболее часто встречае­

мые аномалии развития шейного отде­

ла позвоночника с включением кранио­
вертебральной зоны. 

1). Сужение позвоночного канала. 

В норме ширина тела позвонка и шири­

на канала равны друг другу, хотя это 
положение справедливо для среднешей-
ного отдела. Было уже упомянуто, что на 
уровне краниовертебральной зоны канал 

расширен в виде воронки. Безусловным 
признаком сужения канала на этом 
уровне (коарктация атланта) является 
отсутствие описанного расширения. 
Часто коарктация атланта сопровожда­

ется гипоплазией задней его дуги. На 
среднешейном уровне тень суставных 
щелей обнаруживается за пределами 
позвоночного канала. 

2). Ассимиляция и конкресценция 

ПДС. Ассимиляция ПДС сопровождает­
ся срастанием двух соседних ПДС по 
всей окружности, конкресценция — 
срастание какой-либо частью. Рентгено­

логически наиболее трудна диагностика 

конкресценций. Описанная аномалия 

наиболее часто обнаруживается на уров­
не верхне- и среднешейных ПДС. В сег­
менте 0-С, срастание затылочной кости 
и атланта происходит в области мыщел­
ков. Полное срастание по всей окруж­
ности атланта сопровождается платиба-
зией и высоким стоянием зубовидного 
отростка. 

Срастание атланта и аксиса (С,-С,) 

происходит в области передней дуги 
атланта и тела С

2

, включая срастание 

зубовидного отростка. Рентгенологичес­
ки оба вида аномалии диагностируются 
с трудом, лишь на томографии этих сег­
ментов, дополненной функциональны­
ми пробами, возможно решить эту зада­

чу. На функциональных рентгенограм­
мах при ассимиляции 0-С, выявляется 
гипермобильность сегмента С,-С

2

, сопро­

вождающаяся релаксацией поперечной 
связки аксиса и расшатанностью сустава 
Крювелье. При ассимиляции С,-С

2

, на­

оборот, гипермобилен сегмент 0-С,, что 
выражается значительными изменения­
ми расстояния между задним краем ска­

та (передним краем большого затылочно­

го отверстия) и передней дугой атланта. 

Необходимо подчеркнуть, что в перед­

не-задней проекции наклоны в стороны в 
этих случаях имеют ограниченное диа­
гностическое значение. Так при ассими­

ляции 0-С, при латерофлексиях ротации 

С

2

 не происходит, а наклон при ассими­

ляции С,-С

2

 сопровождается ротацией 

всего этого блока по отношению к С

3

.