Мануальная медицина - часть 32

134 

врач дает больному команду расслабить­
ся, после чего производит дополнитель­
ное растяжение мышцы минимальным 
усилием и фиксирует ее в новом поло­
жении. Пассивное растяжение мышцы 
производится также в течение 6-10 с. 

Врачи, имеющие большой опыт ра­

боты, при определении количества цик­

лов "активное сокращение — пассивное 
растяжение" на один сеанс, ориентиру­
ются на реакцию больного и свои ощу­
щения. Возникающая осязательная об­
ратная связь между врачом и пациен­
том позволяет определить тот момент, 
когда ПИР следует прекращать. Для 
начинающих специалистов рекоменду­
ется проводить два-три повторения. 

Лучший терапевтический эффект до­

стигается применением дыхательных 
синергии релаксируемых мышц. Извест­
но, что мышцы головы, шеи, грудной 
клетки, брюшной стенки синергично 

участвуют в акте дыхания. Как прави­
ло, на вдохе мышцы напрягаются, на 

выдохе — расслабляются. Есть некото­
рые исключения из этого правила, ко­

торые будут оговариваться при описа­
нии конкретных методик ПИР. Таким 

образом, вместо произвольного напря­
жения можно использовать непроиз­
вольное (рефлекторное) сокращение 
мышцы при дыхании. В этом случае врач 

должен руководить дыханием больного. 

Вдох должен быть глубоким и осущест­

вляться медленно около 7-10 с (фаза 
изометрической работы). Затем следует 
задержка дыхания на 2-3 с и медлен­
ный выдох (фаза растяжения мышцы) в 
течение 5-6 с. 

Есть еще один вид синергии, исполь­

зуемых при ПИР, — глазодвигательные. 
Они проявляются сочетанным движени­
ем головы, шеи и туловища в сторону 
направления взора. Этот вид синергии 
эффективен при релаксации мышц-ро­

таторов позвоночника, разгибателей и 
сгибателей головы и туловища. Эффек­
тивно сочетанное использование глазо­

двигательных и дыхательных синергии. 

В этом случае врач сначала просит боль­

ного направить взор в нужную сторону, 

затем сделать медленный вдох. После 
задержки дыхания больной направляет 
взор в противоположную сторону и де­
лает медленный выдох. 

9 . 3 . 2 . Постреципрокная 
релаксация 

Эта релаксационная методика вклю­

чает постизометрическую релаксацию 

(ПИР) мышцы и активацию ее антаго­

ниста во время отдыха релаксируемой. 

Осуществляется это сочетание таким 
образом. Предварительное напряжение 

мышцы достигается ее растяжением до 
упругого упора. Затем в течение 7-8 с 
пациент производит легкое усилие про­
тив сопротивления, создаваемого вра­
чом. После небольшой паузы (5-7 с) 
пациент производит активное энергич­
ное волевое сокращение антагониста 
максимального объема без помощи вра­
ча. Фиксируя этот "новый" объем дви­
жения, врач повторяет ПИР. 

Таким образом, эта методика имеет 

существенное отличие по сравнению с 
методикой ПИР. Заключается оно в том, 
что врач не производит "ступенчатого" 
пассивного растяжения релаксируемой 
мышцы. Растяжение ее производится 
пациентом активным напряжением ан­
тагониста. Роль врача во время паузы 
заключается в контроле степени актив­
ности антагониста и направления дви­
жения. 

Лечебный эффект этой процедуры 

существенно превосходит эффект ПИР. 
Особенно заметено это преимущество в 
релаксации укороченных и спазмиро-
ванных мышц. В техническом отноше­
нии методика не представляет каких-

либо сложностей. Пациент должен быть 
ориентирован на два основных момента: 
во-первых, он должен оказать кратковре­
менное минимальное сопротивление про­
тив усилия врача во время ПИР, во-вто­
рых, он должен самостоятельно энергич­
но проделать работу в противоположном 
направлении в этой же плоскости движе­
ния. Изменение направления движения 
существенно снижает лечебный эффект 
процедуры. Врач во время активной 

Клинические аспекты миофасциалъной боли 

135 

работы пациента не должен оказывать 
внешнего сопротивления. 

ПРР может быть использована как 

прекрасная альтернатива постизометри­
ческой релаксации мышц. Противопо­
казаний к проведению ПРР нет. Един­
ственная сложность может заключаться 
в неумении больного выбрать усилие и 
направление движения. В этом случае 
врач обязан провести не только словес­
ное инструктирование, но и корриги­
рование направления движения. ПРР 
без особых трудностей производится на 
конечностях. Сложнее обстоит дело во 
время ПРР мускулатуры позвоночника, 
когда пациенту в положении универ­
сального мобилизирующего приема 
трудно сориентироваться в направлении 
движения и степени усилия. При этом 
врач должен небольшим давлением по­
казать верное направление и усилие 
нагрузки. 

9 . 3 . 3 . Растяжение и протяжение 

Этот технический прием известен дав­

но и нашел широкое применение в ор­
топедии и хирургии под названием ре­
дрессации связок, рубцов, фасций. 

Сущность методики заключается в 

приложении пассивного усилия доста­
точной длительности и интенсивности 
против ограничения. В результате рас­
тяжения происходит, прежде всего, рас­
ширение границ анатомического барье­
ра, что способствует в последующем 
расширению границ функциональных 
возможностей растягиваемого субстра­
та. В отличие от ПИР, постоянное рас­
тягивающее усилие прикладывается на 
достаточную продолжительность време­
ни — от нескольких десятков секунд, 

до минут и более. Естественно, что в 

это время больной производит несколь­
ко дыхательных движений и вполне 
можно допустить реализацию механиз­
мов ПИР. Но этот вклад, даже если он 
есть, не существенен, так как при боль­
ших интенсивностях эффект ПИР не 
реализуется. Пассивное состояние боль­
ного при этом техническом приеме яв­

ляется ведущим. 

Растяжение мышц может быть прове­

дено как вдоль оси, так и поперек. Не­

обходимость в поперечном растяжении 
мышцы может возникнуть в случаях 
невозможности проведения растяжения 
вдоль из-за патологии сустава или ги­
потонии мышцы. Проведение попереч­
ного растяжения (протяжения) — более 
элегантный технический прием, не тре­
бующий больших усилий и менее бо­
лезненный. 

Техника протяжения заключается в 

следующем. Большой и указательный 
пальцы обеих рук захватывают соответ­
ственно дистальный и проксимальный 
отрезки мышц по отношению к МФТП, 
фиксируя оба полюса последнего. Сле­
дующее движение заключается в па­
раллельном смещении в противополож­
ных направлениях захваченных участков 
мышц. Возможно использование дыха­
тельных синергии, что технически сбли­
жает методику протяжения с ПИР. По­
нятно, что этот прием исполним толь­
ко при возможности захвата мышцы в 
двух местах по отношению к МФТП. 

9.3.4. Прессура или миотерапия 

Этот вид мягкого воздействия на 

МФТП включает пальцевое энергичное 

давление в течение 1-2 минут — часто 
его называют как точечный массаж. 

В настоящее время эта методика в уст­

ранении МФТП описывается как "ише-
мическая компрессия", "миотерапия" 

(Prudden В., 1980; Travell J., Simons D., 

1984). По представлению автора, силь­

ное и продолжительное сдавление мио-
генного триггерного пункта вызывает 
фазные изменения кровотока (ишемию 
и реактивное полнокровие), что явля­
ется основой лечебного эффекта. 

Наш клинический опыт позволяет счи­

тать этот прием энергичного воздействия 
полезным во многих случаях. Миотера­
пия полезна в случаях "неудобной" ло­
кализации МФТП (длинная мышца), 
а также в устранении фасциальных и пе-
риостальных триггерных пунктов. 

Техника прессуры (миотерапии) со­

стоит в следующем (Travell J., Simons D., 

136 

1984). Расслабленную мышцу растяги­

вают до первого проявления чувства 

дискомфорта. Сначала МФТП сдавли­

вают большим (или более сильным паль­
цем) до появления переносимой боли. 
По мере уменьшения боли (адаптации 
пациента к боли) давление постепенно 
усиливают, помогая, если это необхо­
димо, большим пальцем другой руки. 

Процесс сдавления продолжается до 1 ми­
нуты силой 9-13 кг. Техника, применяе­

мая некоторыми специалистами по ма­
нуальной медицине (хиропрактами), 
сходна с миотерапией. Она заключается 
в сдавлении МФТП на 7-10 с несколько 
раз в день и в течение стольких дней, 
сколько необходимо для снятия этой 
болезненности. Сдавление осуществля­
ется пальцем (дистальной фалангой или 

суставом) или локтем в зависимости от 

толщины и глубины залегания поражен­
ной мышцы. 

9.3.5. Сочетание ПИР 
и прессуры (миотерапии) 

Суть метода заключается в проведе­

нии ПИР и прессуры одновременно. 
Методика предпочтительна при стойких 
миофасциальных и фасциальных триг-
герных пунктах, не исчезающих при 
изолированном применении ПИР или 

ПРР. Следует учесть, что для проведе­

ния этой процедуры требуется помощ­
ник, т.к. руки врача заняты фиксацией 
мышц больного и формированием пред-
напряжения. В таком случае помощник 
проводит прессуру по методике, кото­
рая приведена выше. Неплохой лечеб­
ный эффект достигается в тех случаях, 
когда пациент выполняет самостоятель­
ную релаксацию мышцы, а врач имеет 
возможность проведения прессуры. Де­

ликатность ситуации заключается в том, 
что часть пациентов во время прессуры 
переключается на иной режим работы 
мышц, т.е. полностью ее прекращают из-
за возникающей естественной боли или 
развивают чрезмерное напряжение мыш­
цы, что затрудняет проведение прессуры. 

Методика. Положение пациента в со­

ответствии с рекомендациями, которые 

приведены выше. Врач большим паль­
цем (выпрямленными 2-4 пальцами, 
кулаком, локтем) оказывает давление на 
место нахождения миофасциального 
триггерного пункта в течение всего цик­
ла ПИР, не уменьшая усилия во время 
паузы. Следовательно, если ПИР вклю­
чает проведение трех циклов изометри­
ческой работы по 7 с и двух пауз по 5 с, 
то общая продолжительность прессуры 
продолжается не менее 30 с. 

9.3.6. Постизотоническая 

релаксация (ПИТР) 

Методика является противоположнос­

тью описанной выше методике пост­
изометрической релаксации. Суть мето­
да заключается в выполнении пациен­
том изотонической работы против внеш­

него усилия врача. Как следует из логи­
ки методики, пациент выполняет про­
извольную работу значительной интен­
сивности против не менее слабого уси­
лия врача. Такой режим работы извес­
тен как изотонический. Время выпол­
нения работы — 15-30 с. После проце­

дуры возникает гипотония мышцы, ее 
удлинение и гипоалгезия. Этот вид про­

цедуры предпочтителен при общем уко­
рочении мышцы. При локальном по­
вышении тонуса мышцы (МФТП) про­
тивопоказаний к проведению ПИТР 
нет, но эффект от нее незначителен. 
Вполне понятно, что особой популяр­
ностью этот метод у специалистов по 
мануальной терапии не пользуется, осо­
бенно у женщин. 

Методика. Возможны два варианта. 

Вариант 1 предполагает "противоборст­
во" с пациентом без уступающей рабо­

ты. Предлагается пациенту занять удоб­
ную позу в положении сидя или стоя, 

.врач производит предварительное рас­

тяжение релаксируемой группы мышц, 
затем просит больного произвести ак­
тивное усилие по сокращению мышц. 
Задача врача заключается в удержании 
исходной длины мышцы при выполне­
нии этой работы. Продолжительность 
процедуры — 15-20 с. При необходи­
мости возможно повторение 2-3 раза. 

Клинические аспекты миофасциальной боли 

137 

Рис.  9 . 1 . Иглы для фасциомиопунктуры. 

При варианте 2 проводится уступаю­

щая работа во время выполнения паци­

ентом энергичного сокращения мышц. 
При этом продолжительность работы 

должна быть несколько больше, чем в 
первом варианте. Повторений 1-2. 

Нередко описанных методов лечения 

бывает недостаточно для достижения 
хорошего лечебного эффекта. В этих 
случаях можно использовать инвазивные 
методы лечения, к которым относятся 
прокол и надрез тканей. 

9 . 3 . 7 . Миофасциальная пунктура 
и миофасциотомия 

Эти инструментальные приемы быва­

ют полезны в случаях сохранения цент­
ральной части миогенного, миофасци-
ального, фасциального или периосталъ-
ного триггерного пункта после прове­

дения релаксирующих лечебных мето­
дик. Суть методики заключается в про­

ведении надреза или укола в централь­
ной части МФГ с помощью специаль­
ного скальпеля шириной 1,5-2 мм с зато­
ченным острием или обычной толстой 
инъекционной иглой (рис. 9.1). Во время 

процедуры слышен хруст рассекаемой 

ткани. Промах подобным звуковым фе­
номеном не сопровождается. Возможна 
предварительная анестезия кожи над 

МФТП перед ее проколом 0,25-0,5% 

раствором новокаина. Процедура про­
водится быстро — в течение несколь­
ких секунд. Сопровождается миофасцио­
томия значительной болезненностью. 

Введение анестетика в центр фиброза 

нецелесообразно, так как уменьшает 

последующий аналгетический эффект. 
В строгом смысле слова, проводится 
акупунктурная аналгезия триггерного 
пункта. Этот вид воздействия известен 
с древнейших времен. Так древние ки­
тайцы в целях местной аналгезии при­

меняли глубокие уколы толстой иглой 
или глубокие прижигания. В дальней­
шем этот прием многократно "откры­
вался" специалистами различных облас­
тей медицины (Хабиров Ф.А., 1982; Уль-
зибатВ.Н., 1991). Предлагались даже ис­
сечения болезненных участков с лечеб­

ной целью. В устранении некоторых 
видов костной боли применяли просвер­

ливание (так называемую декомпрес­

сию) кости в месте наибольшей болез­
ненности надкостницы, полагая в осно­
ве обезболивания устранение венозно­
го застоя. 

Неудачи в проведении аналгезии свя­

заны с неточным попаданием и нанесе­
нием раны в глубине мышцы далеко от 
основного алгического пункта. В таких 

случаях возможно усиление боли вслед­
ствие суммации ноцицептивных потоков 
из триггерного пункта и ятрогенного очага 
ранения мышцы. Как правило, попада­
ние в центр фиброза не сопровождается 
кровотечением ("сухой укол"), а прома-
хивание всегда сопровождается выделе­
нием крови. 

9 . 3 . 8 . Сочетание акупунктуры 
и релаксационных методик 

Рефлекторное лечебное воздейст­

вие на триггерные пункты различного 
происхождения возможно сочетанием