Мануальная медицина - часть 31

Глава 9 

Клинические аспекты 

миофасциальной боли 

Клинические проявления миофасциальных триггерных пунктов . 131 

Диагностика 131 

Общие принципы лечения миофасциальной боли 133 

Постизометрическая релаксация 133 

Постреципрокная релаксация 134 
Растяжение и протяжение 135 
Прессура или миотерапия 135 

Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии) 136 

Постизотоническая релаксация (ПИТР) 136 
Миофасциальная пунктура и миофасциотомия 137 
Сочетание акупунктуры и релаксационных методик 137 
Психотерапия 138 

Методика релаксации, ауторелаксации и акупунктуры 139 

Мимические мышцы 139 
Мышцы головы 145 
Мышцы шеи 147 
Мышцы плечевого пояса и верхней конечности 155 
Мышцы туловища 179 
Мышцы нижней конечности и таза 194 

Клинический феномен, проявляю- миозит, миалгия, фибромиалгия, фиб-

щийся локальным болезненным уплот- ромиозит, миопатоз, болевой мышеч-
нением мышц, не составляет нозологи- ный синдром, мышечный ревматизм и 
ческую форму. В то же время клини- пр. В последнее время, благодаря фун-

ческое значение болезненных мышеч- даментальным работам J.Travell и D.Si-

ных уплотнений так велико, что с ними mons, широкое распространение у кли-
знакомы врачи всех специальностей, ницистов получили термины "фиброми-
Важность изучения их описана в лите- алгия", "миогенный триггерный пункт" 
ратуре по акупунктуре, анестезиологии, (МТП), "миофасциальный триггерный 
терапии, ортопедии, стоматологии, пе- пункт" (МФТП). Последний термин в 
диатрии, физиотерапии, реабилитаци- настоящее время мы считаем наиболее 
онной медицине и ревматологии. Не- удачным. Он характеризует не только 

распознанные миофасциальные боли, функциональный, но и морфологичес-
ставшие хроническими, являются глав- кий субстраты (участие мышцы и фас­
ными причинами потери трудоспособ- ции в формировании уплотнения) с со-
ности на производстве. Хотя эти боли и ответствующими клиническими фено-
не несут прямой угрозы для жизни, од- менами (боль, висцеральная дисфунк-
нако сама боль может вызывать, и до- ция, нарушение тонуса сосудов и др.). 
вольно часто, трагические последствия в На опыте лечения больных с МФТП при 
жизни больного. Терминологически идеи- различных заболеваниях нервной систе-
тифицированы более чем 25 названий: мы нами установлен преимущественно 

130 

Клинические аспекты миофасциальной боли 

131 

контрактильный, а не дистрофический 
характер мышечных болевых проявле­
ний, клиническим субстратом которых 
является миофасциальный триггер. 

Функция сокращения, осуществляе­

мая в определенной части мышцы в 
параметрах, выходящих за физиологи­
ческие, определяет и локальность мы­
шечного напряжения (во всей мышце 
работа в подобных биомеханических 

условиях не осуществима). В поражен­
ных мышечных зонах нарушается сокра­
тительная функция вследствие дизрегу-
ляции систем построения движения. 

При этом вторично нарушаются мик­

роциркуляция, трофика и пр. Сущест­
вующие патологические изменения в 
деятельности сегментарного аппарата и 

супраспинальных структур, возникаю­
щие под влиянием МФТП, позволяют 
считать его генератором детерминант -
ной системы. Подробнее об этом мы 
писали в разделе "мышечная боль". 

9 . 1 . Клинические 

проявления 

миофасциальных 

триггерных пунктов 

Как уже указывалось, МФТП встре­

чаются в любой медицинской специаль­
ности. Подчеркнем наиболее обшие их 
проявления. 

Участие МФТП в клинических про­

явлениях спондилогенных заболеваний 
нервной системы изучено, пожалуй, на­
иболее полно. Эти проявления включа­
ют группу рефлекторных синдромов, ко­
торые были названы мышечно-тоничес-

кими. Они участвуют в формировании 
патологического мышечного стереоти­

па, обусловленного дискоординирован-
ной деятельностью мышечных групп. 
обеспечивающих постуральные реакции. 
МФТП могут являться причиной или 
основным патогенетическим звеном в 
формировании и поддержании функ­
циональных блокад позвоночных суста­
вов, способствуя развертыванию пороч­
ного кольца: поражение диска — блокада 

сустава соответствующего позвоночно­
го сегмента — фиксация суставной бло­
кады — усугубление поражения диска — 
формирование новых блокад. Устранение 

МФТП на любом этапе этого кольца 

является патогенетическим лечением. 

В этом смысле ликвидация миофасциаль­

ных триггеров является профилактичес­
ким средством. 

9.2. Диагностика 

Диагностика МФТП проводится на 

основании характерных жалоб, пальпа-
торных (мануальных) данных и резуль­
татов инструментального исследования. 

Жалобы больных немногочисленны: 

местная боль и соответствующее этому 
месту уплотнение мышц. Более подроб­
ная характеристика болезненности бу­

дет представлена позже. Здесь же отме­
тим, что ее оценка при одинаковой ло­

кализации МФТП зависит от многих 
обстоятельств субъективного и объек­
тивного характера. Это, впрочем, спра­
ведливо для любого болевого синдрома. 

Мануальная диагностика является 

клиническим способом. Известны ме­
тодики пальпаторного определения 

МФТП с незапамятных времен. На ос­

новании пальпаторных данных, как из­
вестно, предложены клинические фор­
мы местных болезненных мышечных 
образований. Кажущаяся простота своей 

допустимостью может создавать впечат­
ление неточности методики. Эти опа­

сения не лишены оснований: каждый 
исследователь вправе оценить свои на­
ходки в меру своего опыта. Для повыше­
ния точности исследований в разное вре­
мя предлагались разные способы: наибо­

лее известен способ кинестезической 

пальпации. Методика пальпации предло­

жена Корнелиусом (1913), впоследствие 
усовершенствована В.С.Марсовой (1935), 

В.К.Хорошко (1938, 1972) и др. За рубе­

жом эта методика более известна как спо­
соб пальпации по P.Greenman (1984). 

Сущность методики сводится к про­

ведению осязательной пальпации в дви­
жении исследующей руки. 

132 Мануальная медицина 

Возникающая разница в пальпации 

гомогенного (нормального) участка 
мышцы и болезненного позволяет уточ­
нить локализацию, степень болезнен­
ности изучаемого мышечного пласта. 
Трудности при описательной характе­
ристике и повторной проверке получен­
ных сведений другим исследующим по­
требовали разработки более совершен­
ных способов клинической диагности­
ки, хотя сам метод не страдал недостат­
ком методических уловок. В угоду этим 
требованиям появились различные спо­
собы измерения болезненности и твер­
дости мышцы, начиная от градации бо­
лезненности (ПопелянскийЯ.Ю., 1981) 
до электромиографического исследова­
ния (Заславский Е.С., 1982). Наш опыт 

изучения МФТП позволяет рекомендо­
вать в качестве основного способа ис­
пытанный годами кинестезический ме­
тод с небольшими уточняющими упро­
щениями. 

Приводим эту методику. Положение 

больного лежа на спине или на животе, 
можно сидя (для исследования мышц 
надплечья и шеи). Естественно, общий 
комфорт является необходимым усло­
вием. Величина пальпирующего усилия 
не должна быть большой, так как это, 
во-первых, вызывает усиление общего 
тонуса мышцы, затрудняя определение 
нужного участка, во-вторых, при боль­
шом давлении пальцем точность иссле­
дования не увеличивается. Крик боль­
ного от давления исследующего пальца 
не является свидетельством точности 
диагноза, а говорит скорее о некоррект­
ности исследования. Поэтому мы не 
пользуемся методикой вибрационной 
отдачи для определения зоны иррадиа­
ции. Простое проведение ладонью по 
коже над участком мышцы может быть 
ориентиром в топическом диагнозе. 
Объективно гипералгетической зоне 
соответствует своеобразное торможение 
(феномен "прилипания кожи"). Диа­

гностическое значение этого феномена 
невелико: он часто отсутствует, бывает 
непостоянен в локализации, подвержен 
миграции. 

Затем следует поверхностное ощуще­

ние мышцы. Цель исследования — оп­
ределение общей консистенции муску­
латуры, "знакомство" с ней, что явля­
ется полезным в устранении ориенти­
ровочной реакции напряжения. При 
этом исследовании часто удается опре­
делить контуры МФТП в самой напря­
женной его части. Последующий этап — 
обнаружение искомого МФТП. Пальпа­
ция для этих целей должна быть глубо­
кой, проникающей и, в то же время, 
скользящей по мышце вместе с подкож­
ной клетчаткой. Типичная ошибка — 
интенсивная пальпация кончиками 
пальцев, тогда как наиболее чувстви­
тельные участки — подушечки. При со­
блюдении этих требований удается от­
четливо идентифицировать ядро и пе­
риферию МФТП, пространственные 
ориентиры и соотношение с сухожиль­
ной частью мышцы. 

Величина МФТП и степень болезнен­

ности — показатели несоизмеримые. 

Поэтому проведение экспертной оцен­
ки болезненности по размерам миофас-
циального триггера представляется бес­

полезным занятием. 

Ранее упоминалось, что деление МФТП 

на узелки Корнелиуса, Мюллера, мио-
гелозы Ланге, Шаде лишено практичес­
кого смысла. Это клинические разно­
видности одного нейрофизиологическо­
го феномена — результата патологичес­
кой рефлекторной деятельности при 
разных уровнях детерминирования. Ис­
ходя из этого, мы будем характеризо­
вать МФТП в зависимости от его лока­

лизации. Наиболее значительный при­
рост болезненности наблюдается при 
растяжении мышцы. Диагностическое 
значение этого теста безупречно, пре­
восходит известный феномен вибраци­
онной отдачи. Подбирая известное на­
правление движения конечности или 
части тела, всегда можно растянуть нуж­
ную мышцу. Усиление знакомой паци­
енту болезненности и ее исчезновение 
после кратковременного сопротивления 
небольшой интенсивности характерно для 
МФТП. При дальнейшем растяжении 

Клинические аспекты миофасциальной боли 133 

мышцы болезненность вновь нарастает 
до определенной величины с последу­
ющим уменьшением при повторении 
кратковременного произвольного уси­
лия. Эта методика лежит в основе пост­
изометрической релаксации МФТП — 
раздела мануальной медицины. Этот 
метод можно назвать лечебной диагнос­
тикой, широко применяющейся не толь­
ко в неврологии. 

Обнаружение МФТП в мимических 

мышцах производится чередованием по­
верхностной и кинестезической пальпа­
ции. Ориентировочная пальпация кож­
ных покровов и лицевых мышц осущест­
вляется обеими руками. При этом для 
лучшего осязания смежными пальцами 
производится скольжение по коже с 
чередующимися неглубокими погруже­
ниями в ткань. Таким образом "пере­
бирается" вся поверхность лица, опре­
деляется тур гор и эластичность кожи, 
трофика мускулатуры, ее механическая 
возбудимость, болезненность и локали­
зация патологических участков. Глубо­
кая пальпация (кинестезическая) заклю­
чается в последовательном ощупывании 
большим и указательным пальцами тка­
ней щеки. При этом один из пальцев 
находится в полости рта, а другой — 
снаружи. Пальпируются круговая мыш­
ца рта, поднимающая верхнюю губу. 
большая и малая скуловые, а также опус­
кающие и поднимающие угол рта и час­
тично подбородочная мышца. МФТП в 
них определяются в виде веретенообраз­
ных утолщений длиной 8-12 мм и ши­
риной 3-6 мм. В зонах прикрепления 
мышц к костям указанные образования 
приобретают округлую форму с выра­
женным центром и нечеткой перифе­
рией. Они чрезвычайно болезненны при 
растяжении, напоминают триггерные 
пункты при невралгии тройничного нер­
ва, но пальпация их не сопровождается 
приступом невралгии. Кинестезическая 
пальпация в динамике заболевания по­
зволяет получать ценные сведения о 
состоянии мимических мышц на разных 
этапах болезни. Рекомендуется обозна­
чать на рисунке (схеме) обнаруженные 

МФТП с указанием их величины, фор­

мы и консистенции. 

9 . 3 . Общие принципы 
лечения миофасциальной 
боли 

Пожалуй, в лечении миофасциальной 

боли существует наиболее широкий 
спектр лечебных приемов. Историчес­
ки сложилось, что многие физиотера­
певтические процедуры объектом вни­
мания выбрали мышцы и их патологи­
ческие изменения. Классифицировать 
эти приемы с точки зрения мануальной 
терапии не представляется актуальной 
задачей. Мы приведем описательную 
характеристику так называемой мягкой 
техники мануальной терапии, включаю­
щей постизометрическую релаксацию 

(ПИР), растяжение и протяжение, пост-

реципрокную релаксацию (ПРР), пост­
изотоническую релаксацию (ПИТР), 
миотерапию, нейрофизиологическая ха­
рактеристика которых приведена выше. 

Дополнительно будет описана методи­

ка фасциотомии и акупунктуры. 

9.3.1. Постизометрическая 

релаксация 

ПИР заключается в двухфазном воз­

действии на мышцу. Вначале врач про­

изводит предварительное растяжение 
мышцы до упругого барьера небольшим 

усилием, затем больной производит ак­
тивную работу по волевому сокращению 

мышцы в течение 6-10 с. Произвольное 

усилие больного должно быть малым — 
около 5% от максимально возможного. 

Врач при этом ощущает "включение" 

мышцы в работу, не прилагая значитель­
ных усилий для противодействия. Гру­
бой ошибкой при ПИР является проти­
воборство врача и больного, которое 

утомляет врача, провоцирует сильную 
боль в пораженной мышце и снижает 
эффективность процедуры. Таким обра­
зом, мышца совершает минимальную 
изометрическую работу — напряжение 
без укорочения. Фаза изометрического 
сокращения длится около 6-10 с. Затем