Мануальная медицина - часть 30

126 

Мануальная терапия 

уплотнением кожи, снижением электро-
кожного сопротивления, локальными 

вазомоторными расстройствами. 

Триггерные зоны на слизистых обо­

лочках могут располагаться в полости 
рта, конъюнктивы. Клинические про­
явления их достаточно изучены в кли­
нике тригеминальной невралгии. 

Проприоцептивные триггерные зоны — 

мышечные (миофасцикулярные), сухо­

жильные, фасциальные и надкостничные. 

Интероцептивные триггерные зоны 

(сосудистые, бронхиальные, кишечные). 
Разумеется, что речь идет об интероре-
цепторах и их совокупностях, приобрет­
ших свойство самовозбуждения и парок-
сизмальности, что имеет принципиаль­

ное значение в разделении сегментар­
ной и триггерной боли. 

Экстрацептивные триггерные пункты 

структурно представлены группами ре­
цепторов кожи и слизистых. В нейро­
физиологическом отношении они ха­
рактеризуются повышенной электричес­
кой проводимостью, низким порогом 
возбуждения и способностью к серии 
разрядов (повторная деполяризация 
мембраны рецептора после однократно­
го раздражения). В строгом смысле тер­
мин "экстрацептивный триггерный 

участок кожи" характеризует перифе­
рическую сенсорную систему, активи­
руемую раздражителями любого каче­

ства — специализированные рецепто­

ры принимают характер полимодаль­
ных рецепторов. 

Как уже говорилось, в патогенезе мио-

генного триггерного пункта основное 
место отводится статической (позно-то-
нической) работе мышц минимальной 
интенсивности в течение длительного 
времени. В результате происходит про­
странственная перестройка сократитель­
ного субстрата мышц с изменением про-
приоцепции с общим снижением уров­
ня проприоцепции и ее диссоциация 

в афферентации статических и динами­
ческих характеристик движения. Ослаб­
ление тормозных механизмов в сегмен­
тарном аппарате создает нейрофизиоло­
гическую основу самовозбуждающейся 

гиперактивнои системы, поддерживае­
мой с периферии искаженной проприо-
цепцией. Так возникает миогенный ге­
нератор патологической активности, т.е. 
миогенный триггер. 

Напомним основные клинико-ней-

рофизиологические свойства миоген-
ных триггерных пунктов. Прежде все­
го, уплотнение мышечной ткани са­
мой разной формы и величины (от 
нескольких мм до см). Локальная бо­

лезненность может быть выражена в 

виде боли, провоцируемой растяжени­
ем или давлением, вплоть до выражен­
ных спонтанных алгий, лишающих 
пациента трудоспособности. 

Патогенез триггерных механизмов со­

единительнотканного происхождения 
принципиальных отличий от патогене­
за миогенного триггера не имеет. Раз­
ница заключается в скорости образова­
ния местного уплотнения фасции, свя­
зок, надкостницы. Известно, что ско­
рость сокращения контрактильного суб­
страта фасций значительно уступает ско­
рости сокращения мышц. Во-вторых, 
следует учесть, что сокращение мышцы 
сопровождается не только деформацией 
мышечного контрактильного субстрата, 
но и фасциального каркаса мускулату­
ры. Естественно, когда остаточная де­
формация мышцы сохраняется на дли­
тельный срок, она сопровождается де­
формацией ее соединительнотканного 
(опорного) аппарата. Основное же от­

личие в клинике заключается в том, что 

сформированный фасциальный триггер 
обладает значительной интенсивностью, 
стойким уплотнением, не исчезающим 
после обычных приемов релаксации 
мышц, локализацией, часто не соответ­
ствующей мышечным пучкам и местам 
их прикрепления. Трудные для лечения 
ситуации складываются в случаях распо­

ложения фасциальных триггеров в глу­

бине мышечных групп, в межфасциаль-
ных перемычках или на внутреннем 

листке собственной фасции. 

К сожалению, клиническая и ней­

рофизиологическая идентификация 
висцеральных триггерных пунктов 

Боль 

127 

представляет собой большую методичес­
кую трудность. Дело заключается не 
только в отсутствии надежных паль-
паторных методик выявления, но и в 
крайней вариабельности их интенсив­
ности, локализации, а также перекры­
ванию (мультипликации) проявлений 
триггеров различной локализации. 
Возникающие очаги висцеральной па­
тологии ирритации, несомненно, гене­
раторного характера, не всегда манифес­
тируют себя болью, тем более локаль­
ной. Зато хорошо известны результаты 
взаимодействия триггеров висцерально­
го происхождения в образовании мио-
фасцикулярных гипертонусов скелетных 
мышц. Это взаимодействие разверты­
вается на базе нормальных висцеро-
моторных соотношений. Висцераль­
ный афферентный поток, конвергируя 
с проприоцептивным на входе в сег­
мент, существенно меняет рефлектор­

ные механизмы сокращения скелетной 
мускулатуры. В итоге этого длительно­
го взаимодействия в поперечно-полоса­

той мускулатуре запускается цикл фор­

мирования миофасцикулярного гипер­

тонуса, о механизмах которого уже го­
ворилось. 

В нейрофизиологическом отношении 

в характеристике триггерных пунктов 
периферической локализации следует 
добавить следующее. 

Во-первых, триггерные пункты пери­

ферической локализации в составе сен­
сорных структур характеризуются низ­
ким порогом возбудимости. В результа­
те этого активация сенсорной системы 
может происходить при воздействии 
адекватных раздражителей минималь­
ной интенсивности. По этой же при­

чине теряется специфичность рецеп­
тора-триггера: он способен возбуж­
даться в результате воздействия раз­
личных стимулов, которые в норме 
рецепторами этой группы мышц не 
воспринимаются. Крайним выражени­
ем этого патологического процесса 
является самовозбуждение рецепторов, 
что может быть только в результате 
значительного уменьшения величины 

критического порога деполяризации 
мембраны и увеличения времени сле­
довой деполяризации. 

Во-вторых, сама клетка сенсорного 

нейрона, находясь в условиях повышен­
ной функциональной активности под 
влиянием гиперактивной рецепции, ре­
ализует свою активность единственно 
возможным путем — проведением воз­
никшего потока импульсов на другие 
нейронные группы. Это является сви­
детельством снижения, прежде всего, 
пресинаптического торможения в самой 
клетке, т.е. в первичном афференте. Как 
показано Г.Н.Крыжановским (1980), это 
является условием формирования пато­
логической генераторной системы в райо­
не заднего рога. Возникший генератор 

способен навязывать свою активность 

другим нейронам, находящимся с ним 

во внутрисистемных отношениях; скла­

дывается детерминантная система вос­
ходящего направления алгического ха­

рактера. 

В-третьих, иррадиация возбуждения из 

генератора не только восходящего ха­
рактера, но и поперечного направления 
создает условия патологического меж­
системного взаимодействия. Это значит, 
что под влиянием сенсорного генерато­
ра модулируется активность мото-, ве­
гетативных и тормозных нейронов в 
пределах сегментарного аппарата. В кли­
ническом отношении это означает воз­
никновение патологических мышечно-
вегетативных рефлекторных реакций ("гу­
синая" кожа на ограниченном участке 
тела, нарушение потоотделения, термо­
регуляции, изменение электрокожного 
сопротивления и пр.), мышечно-мышеч-
ных патологических взаимодействий с 
появлением генерализованных тоничес­
ких реакций и др. Основной результат 

деятельности этой патологической сис­
темы, прежде всего, заключается в су­

щественном ослаблении активности анти-
ноцицептивной системы (АНЦС) на уров­
не входа в сегментарный аппарат — сни­

жение активности механизмов "ворот­
ного контроля". По-видимому, этот 
механизм не является единственным. 

128 

Мануальная терапия 

Формирование генератора патологичес­
кого усиления в нейронах заднего рога 
спинного мозга знаменует собой каче­
ственно иную стадию снижения актив­
ности АНЦС этой локализации. По на­
шим представлениям, активирующим и 
поддерживающим механизмом этого 
процесса является дисбаланс проприоцеп-
тивной афферентации из триггерных 
пунктов в мышцах, фасциях и др. Дока­
зательством тому слу- жит наличие 
мышечной болезненности у 
больных сирингомиелией, где при аб­
солютном дефиците экстрацептивной 
импульсации сохраненная проприоцеп-
ция должна бы обеспечить эффектив­

ную активность "воротного контроля", 
однако этого не происходит. Нами по­
казано, что в зоне мышечного гиперто­
нуса-триггера выявляется диссоциация 
проприоцепции статической и динами­
ческой модальности. Восстановление ис­
ходного уровня проприоцепции в резуль­
тате релаксации гипертонуса устраняет и 
местную боль. Дисбаланс проприоцепции 
на фоне общего снижения ее уровня мы 
считаем существенным элементом в ме­
ханизмах поддерживания активности ге­
нераторов патологического усиленного 
возбуждения, каким являются триггерные 
пункты в пределах периферической нерв­
ной системы. Физиологической основой 
снижения общего уровня проприоцепции 
и ее качественного изменения является 
пространственная аберрация проприоре-
цепторов в зоне гипертонуса в мышце, 
фасции, надкостнице. Очевидно, что ос­
лабление эффективности АНЦС других 
уровней способствует формированию ал-
гических синдромов перманентного или 
пароксизмального характера. 

Личностно-эмоциональное оформле­

ние болевых проявлений, в том числе и 
триггерных, как известно, формируется 
при участии лимбической системы. 

Клинических иллюстраций тому множе­
ство. Это, прежде всего, увеличение бо­

лезненности мышечных участков в по­
кое, при эмоциональных реакциях не­
гативного характера, тревоге, ипохонд­
рических реакциях. В состоянии покоя, 

естественно, общий уровень проприо- \ 
цепции резко уменьшается, что сказы- I 
вается снижением активности АНЦС 
сегментарной и супрасегментарной ло-/ 
кализации, когда порог возбудимости 
этих систем может быть и не изменен^ 

В условиях же изменения центральной 

регуляции активности АНЦС при нев­
ротических реакциях даже измененный 
проприоцептивный поток с периферии 
может существенно исказить личностную 
оценку мышечной и другого вида боли. 

Даже простой перечень разновиднос­

тей триггерных пунктов показывает об­
ширность возможных лечебных при­
емов. Снижение возбудимости или вы­
ключение рецепторных элементов до­
стигается применением средств, повы­
шающих порог критической деполяри­
зации мембраны и блокирующих про­
ведение возникшего сенсорного им­

пульса. Эти средства хорошо известны: 
местные аналгетики, охлаждающие, об­
волакивающие препараты, "мягкая тех­
ника" мануальной терапии, некоторые 
виды электропроцедур. В последнее вре­
мя большой интерес как практиков, так 
и теоретиков мануальной терапии и аку­
пунктуры привлекает периостальная 
акупунктура (фасциотомия). Суть дела 
заключается в том, что глубокий укол 
или надрез специальным скальпелем 
кожи и глубоких тканей (иногда в ре- . 
зультате биопсии), вызывает более или 
менее продолжительную аналгезию это­
го места. Надежная аналгезия достига­
ется при точном надрезе наиболее ак­

тивного триггерного пункта. 

Подводя итог, подчеркнем, что ма­

нуальная терапия располагает значи­
тельными возможностями в сниже­
нии и уменьшении активности ме­
ханизмов гипервозбудимых алгичес-
ких структур. В нейрофизиологичес­
ком отношении постизометрическая 
релаксация и реципрокное расслабле­
ние предполагают наиболее эффектив­
ное воздействие на патологические 

механизмы, реализуемые сегментарно-
периферическими структурами. Речь 
идет о стабилизации афферентного 

Боль 

129 

(прежде всего проприоцептивного) по­

тока из триггерного участка и восста­
новлении активности АНЦС в сегмен­
тарном аппарате. В то же время, сле­
дует отметить, что технические при­
емы МТ возможностями активации 
АНЦС других уровней не обладают. 

Это предполагает использование других 
лечебных приемов, имеющих "адреса­

том" другие уровни АНЦС. Более по­
дробно это положение будет развито в 

соответствующем разделе, посвященном 
принципам сочетания МТ и других ме­

тодов лечения.