Мануальная медицина - часть 28

118 

Мануальная терапия 

с позно-тоническими нарушениями. 
Соответственно, пациентов с этими на­
рушениями меньше в сравнении с пато­
логией уровня пространственного поля и 
супрасегментарными вегетативнми рас­
стройствами. Поэтому об истинной час­
тоте синдрома в общей популяции сле­

дует говорить с большой осторожностью. 

Мы предлагаем свою классификацию 

фибромиалгического синдрома с пози­
ций развития патологического процес­
са и степени участия в нем различных 
функциональных систем. 

1.Фибромиалгический синдром лег­

кой степени выражается местной болез­

ненностью (включая триггерные фено­
мены), локальным уплотнением и су­

дорожным ответом миофасцикулярных 

гипертонусов. Их распределение и ко­

личество в мышцах, фасциях, надкост­
нице и сухожилиях принципиального 
значения не имеют. Появляются укоро­
ченные и вялые мышцы. Вегетативные 

расстройства определяются местными 
изменениями - местная пиломоторная 
реакция, потливость, снижение электро­
кожного сопротивления и др. Сюда от­
носятся хорошо известные синдромы 
отдельных мышц (передней лестничной, 
грушевидной, малой грудной, задней 
нижней мышцы головы и др.). 

2.Фибромиалгический синдром 

средней тяжести определяется сово­
купностью описанных симптомов и из­
менением двигательного стереотипа. 
Патологический динамический стерео­
тип выражается в появлении пере­
крестных симптомов, изменении осан­
ки, снижение "ловкостных" характе­
ристик сложных двигательных ком­

плексов. Типичны жалобы больных на 
утреннюю скованность движений, ло­
моту во всем теле, проходящие после 
разминки. Вторичный синдром вегета­
тивной дисфункции может быть перма­
нентным и пароксизмальным в форме 

Боль 

119 

негрубых астенических проявлений, су­
жения диапазона вегетативного реаги­
рования, характерна метеочувствитель­
ность жалоб больных на болезненные 
переживания. 

Депрессивные реакции не характер­

ны. Нарушения сна не являются типич­
ными. 

3. Фибромиалгический синдром вы­

раженной тяжести характеризуется всем 
комплексом жалоб предыдущих двух 
групп тяжести заболевания в сочетании 
с депрессивными, астеническими реак­
циями. Характерен "синдром хроничес­
кой усталости". Вегетативные расстрой­
ства значительные, возможны неспеци­

фические сдвиги в эндокринных и им­

мунных механизмах регуляции гомео-

стаза в виде отдельных синдромов. 

Лечение ФМС предусматривает учет 

стадийности и тяжести болезненного 
процесса. 

При легкой степени ФМС достаточ­

ны местные лечебные комплексы, на­
правленные на коррекцию изменений 
мышц и сегментарной регуляции дви­
гательной активности. Это отдых мыш­
цы, массаж, релаксация гипертонусов и 
укороченных мышц (мануальная тера­
пия, физиотерапия и пр.). Полезны 
пунктурная аналгезия МФГ, инфильт­
рации новокаина или других анастети-
ков. Показана акупунктура. 

При средней тяжести МФС в 

предыдущий лечебный комплекс долж­
ны быть включены упражения по пере­
стройке порочного двигательного сте­
реотипа в нормальный. Достигается 
это методикой сенсомоторной актива­
ции по V.Janda (гл. 15). Суть методи­
ки сводится к активации экстероцеп-
ции и проприоцепции с нижних ко­
нечностей с последующими нагрузка­
ми различной степени сложности на 
отдельные звенья локомоторной сис­

темы. При этом особое внимание об­
ращается на релаксацию укороченных 

и активацию вялых мышц (Г.А.Ива-
ничев, 1997). Вегетативные расстрой­
ства хорошо купируются акупункту­

рой, водными процедурами, сауной. 

Выраженный ФМС требует примене­

ния значительного арсенала медикамен­
тозных препаратов (антидепрессанты, 
психоактиваторы, снотворные), психо­
терапии. Средства общего воздействия 
в этой стадии заболевания в начале ле­
чения должны быть ведущими. В пос­
ледующем, по мере компенсации нев­
ротических, депрессивных, вегетативных 
расстройств необходимо активизировать 
лечебные мероприятия второго этапа. 

8 . 1 . 5 . Дискогенная боль 

Этот раздел вертеброневрологии наи­

более изучен. К сожалению, сущест­
вует тенденция к упрощенному расши­
рению понимания роли диска в фор­
мировании многочисленных клини­
ческих синдромов ("распространен­
ный" остеохондроз). Все болевые про­

явления рассматривались как резуль­
тат множественных дископатий соот­
ветственно всем болевым зонам. Тем 

самым, очевидны надуманность, пре­

увеличение диско генной боли. С дру­

гой стороны, существует другая точка 
зрения — полное отрицание роли дис­
ка в происхождении боли. Основой та­
кого подхода является клиническое не­
соответствие значительных структур­
ных изменений диска и отсутствие со­
ответствующих симптомов его пораже­
ния. Этот "нигилизм" в отрицании 
роли диска также непродуктивен, как 
переоценка его роли в генезе боли спи­
ны. Логика развития рентгенологичес­
ких изменений и клинических синдро­
мов совпадает лишь на коротком от­
резке времени. На начальных этапах 
патологического процесса при отсут­
ствии рентгенологических находок бо­
левые и другие проявления ПДС со­
здают видимость грубого поражения 

диска. В таких случаях обычно выстав­
ляется диагноз "рентгенонегативный" 
остеохондроз. На следующем этапе за­

болевания выраженность клинических 

проявлений и рентгеновских измене­
ний совпадает, и для этой стадии раз­
работаны многочисленные алгоритмы 

120 

Мануальная терапия 

диагностики, классификационные 
признаки, схемы лечения. 

Третий этап процесса характеризует­

ся несоответствием клинических и рент­
генологических характеристик: грубые 

дегенеративно-дистрофические проявле­

ния не сопровождаются болью. 

Внутренняя связь этого явления может 

быть понята лишь с позиций признания 
возможности перехода функциональных 
изменений в структурные. Этот подход 
предопределяет развитие и взаимообу­
словленность факторов, вызывающих 
болевые синдромы, от легких до значи­
тельных. Так, миалгия, локальная и ге­
нерализованная, не сопровождается пер­
воначальными структурными измене­
ниями в мышцах, т.е. в самом контрак-
тильном аппарате, а создает предпосыл­
ки к дисфункции и последующим струк­
турным изменениям как в самой мус­
кулатуре, так и биомеханически соот­
ветствующих суставах. Функциональные 
блокады суставов, возникающие при 

дисфункции сегментарной }^гускулатуры, 

вызывают морфологические изменения 
суставных поверхностей, которые вна­
чале носят характер дистрофических 
изменений, в последующем компенса­
торно склерозируются. Эти функцио­
нально-структурные изменения создают 
основу дегенеративно-дистрофического 
характера поражения диска, т.е. остео­
хондроз. Биологическое значение этого 
локального процесса конкретно: выклю­
чение пораженного ПДС из движения. 
В этом смысле остеохондроз позво­
ночника является саногенетическим 
процессом, имеющим в своем разви­
тии критические этапы, когда фиб-
ропластические процессы отстают от 
процессов деструкции диска. Иначе, 
клиническая актуальность остеохонд­

роза определяется протрузией (пролап­
сом) диска и ирритативными процес­
сами, источник которых может быть 
как в пределах позвоночного канала, 
так и вне его. Выключение диска из 

движения осуществляется окончатель­

ной его оссификацией, экзостозами 
между телами позвонков, т.е. грубыми 

структурными изменениями, являющи­
мися свидетельством "выздоровления" 

ПДС — ортопедической компенсации 
его функций. Таким образом, цепь 
структурных изменений, определенная 

первоначальными функциональными 
нарушениями, обрывается. 

8.1.6. Кожные 

гипералгетические зоны 

Естественно, гипералгезия кожи око­

ло позвоночника и близлежащих облас­
тей как боль в спине больными не оце­
нивается. Часто эти зоны по интенсив­

ности значительны и могут стать при­
чиной серьезных изменений в эмоцио­
нально-аффективной сфере. Многим хо­
рошо знакомая, но плохо диагностируе­
мая гиперестезия кожи в зоне наружного 
кожного бедренного нерва может быть 
настолько сильной, что больные теряют 
трудоспособность. Следует заметить, что 
кожная гипералгетическая зона (КГЗ) 
своей необычностью и стойкостью в со­
четании с локальным уплотнением кожи 
является фактором невротизации и ипо­
хондрических изменений личности. 

Клиническая идентификация этих 

участков достаточно проста. Зона КГЗ 
может быть самой разной величины и 
формы, часто не совпадая с территорией 
чувствительной иннервации. В клиничес­
кой практике больше известны описан­
ные в прошлом столетии Гедом и Заха­
рьиным участки КГЗ при заболеваниях 
внутренних органов. Особую популяр­
ность эти зоны приобрели в диагности­
ке кардиальной патологии. 

Происхождение зон Захарьина-Геда 

простое. Сегментарное соответствие аф­
ферентных входов из внутреннего орга­
на или его части и дерматома создают 
нейрофизиологическую основу КГЗ. 
При избытке интероцептивной аффе-
рентации, т.е. перегрузке клеток зад­
него ряда ноцицептивными сигнала­
ми и ослаблении их торможения, часть 
этих импульсов "перетекает" в распо­

ложенные рядом группы нейронов, от­
ветственные за проведение чувствитель­
ности из соответствующего дерматома. 

Боль 

121 

В итоге в зону этого дерматома проеци­

руется боль, интенсивность которой за­
висит от интенсивности ноцицепции из 
пораженного органа. Следует отметить, 
что гипералгезия часто испытывается не 
в зоне всего дерматома, а на ограничен­
ном участке, что может создать труднос­
ти в интерпретации полученных данных. 

Совершенно не изученным в вертеб-

роневрологии явлением остается роль 

КГЗ в диагностике поражений позво­
ночника и паравертебральной мускула­

туры. Очевидно, что формирование КГЗ 
должно подчиняться тем же закономер­
ностям, которые лежат в основе висце-
рально-дермальной боли. Клиническое 

значение КГЗ в диагностике острой вер-
тебральной боли, естественно, ничтож­
но в сравнении с массивными мышеч-
но-тоническими и нейродистрофичес-
кими нарушениями. 

Совершенно иная ситуация склады­

вается при хронической боли позвоноч­
ника и его мягких тканей. Часто обна­
руживаемые КГЗ могут иметь топичес­
кое значение в локализации патологи­
ческого процесса, что важно в диагнос­
тике уровня не только пораженного 

ПДС, но и сопутствующих изменений 

соседних, а также удаленных ПДС и 
мышц. Эти зоны пациентами могут оп­
ределяться как болезненные выбухания 
кожи. Они располагаются обычно вдоль 
позвоночника на участке кожи, соответ­
ствующем зоне мышцы-разгибателя 
спины. Иногда КГЗ располагаются точ­
но над участком триггерного пункта глу­
боких мышц. 

Диагностика указанных зон прово­

дится методикой скользящей поверх­
ностной пальпации кожи с обнаруже­

нием феномена "прилипания" сколь­
зящих пальцев к коже. Объясняется на­
званный феномен пиломоторным эф­
фектом в зоне КГЗ. Локально опреде­

ляемая шероховатость кожи и сопро­
тивление скольжению создают впечат­
ление "шагреневой кожи". Особенно 
полезно использование этого теста в 
предварительной диагностике по выяв­
лению зон возможных функциональных 

блокад ПДС и гипертонусов паравер­

тебральной мускулатуры. 

В последнее время интерес к КГЗ воз­

рос не столько по причине их диагности­
ческой ценности, а вследствие возмож­
ности эффективного использования ма­
нуальной терапии в их устранении. До­
стигается это растяжением кожи в зоне 

КГЗ в противоположных направлениях до 

достижения барьера и восстановления 

эластичности кожи. Как правило, пос­

ле такой достаточно простой процеду­

ры, зона гипералгезии исчезает, а мио-
фасцикулярный гипертонус уменьшает­
ся в размере. Уменьшение величины 
гипертонуса объясняется прерыванием 
патологического механизма дермато-
мускулярного рефлекторного взаимо­
действия, неизбежно формирующегося 
вследствие устойчивости первичного 
механизма, вызвавшего КГЗ. Иначе, 
разрывается патологическое кольцо, 
поддерживаемое цепью "гипертонус -

КГЗ-гипертонус". В этом смысле уст­
ранение КГЗ является методом патоге­
нетического лечения не только миофас-
цикулярного гипертонуса, но симпто­
матического — в устранении участка 
кожной гипералгезии. 

8.2. Нейрофизиологические 

аспекты вертебро-

висцеральной боли 

Моторно-висцеральные и висцеро-

моторные отношения являются частным 
выражением многообразных и многосто­
ронних связей. В наиболее общем виде 
эти отношения эмпирически установле­
ны в традиционной медицине — акупунк­
туре. Сомато-висцеральное сенсорное 
взаимодействие (Дуринян Р.А., 1965) в 
пределах различных уровней нервной 
системы определяет лечебный эффект 
иглотерапии, где основной способ ле­

чения сводится к формированию сен­
сорных потоков с кожных покровов и 
подлежащих глубоких тканей. В послед­
нее время в мануальной медицине на­
метилось продуктивное направление — 
включение в комплекс лечения больных