Мануальная медицина - часть 29

122 

Мануальная терапия 

с патологией внутренних органов воз­

действия на позвоночник. Достигнуты 
довольно хорошие лечебные эффекты в 

пульмонологии, гастроэнтерологии, кар­
диологии и ряде других специальнос­
тей не только в устранении боли как 
наиболее частой жалобы, но и в норма­
лизации функций пораженных органов. 

Следовательно, логично предположить, 

что взаимодействие соматической и ве­
гетативной нервной системы происхо­
дит при тесном участии позвоночника, 
роль которого может быть определена в 
качестве промежуточного звена переда­
чи и в качестве определяющего, объеди­

няющего фактора. Выделение звена "по­
звоночник" в этой схеме имеет весьма 
принципиальное значение по ряду ни­
жеприводимых соображений. Во-пер­
вых, позвоночник является основным 
осевым органом, анатомически соеди­
няющим двигательную систему внутрен­
них органов. Во-вторых, позвоночник 
окружен довольно большим количест­
вом пре- и паравертебральных гангли­
ев, являющихся вынесенными на пери­
ферию нервными центрами. В-третьих, 
столб Якобсона-Кларка является един­
ственным симпатическим центром, про­
стирающимся лишь в пределах грудно­
го отдела спинного мозга. В-четвертых, 
проприоцептивный афферентный поток, 
формируемый в двигательных сегмен­

тах позвоночника, составляет основной 
вклад в сложные механизмы сенсорно­

го взаимодействия, реализуемого на 
уровне метамерных комплексов. 

Рассмотрим основные механизмы это­

го взаимодействия. Висцеро-сегментар-
ное взаимодействие может быть рас­

смотрено в двух аспектах. 

8 . 2 . 1 . Механизмы 
нерефлекторного 
взаимодействия 

Ноцицептивная афферентация из 

пораженного внутреннего органа мо­
жет дестабилизировать механизмы об­
работки сенсорных сигналов на входе 
в сегментарный аппарат. Это влечет за 
собой ирритацию нейронных групп 

заднего рога спинного мозга с возбуж­

дением сенсорных каналов, принадле­
жащих коже, мышцам, связкам, суста­

вам. В результате этого в соответствую­
щем дерматоме, миотоме, склеротоме 
формируются участки гипералгезии. 
Участки кожной гипералгезии, как уже 
говорилось, известны под названием зон 
Захарьина-Геда. Менее известны участ­

ки мышечной, фасциально-связочной и 
суставной гипералгезии. К сожалению, 
определяемая болезненность этих тканей 
часто ассоциируется с триггерными фе­
номенами этой же локализации. Под­
черкнем, что не любая локальная боль 
является триггерной, т.е. патологичес­
ки соподчиненной в формировании 
самовозбуждающейся системы. Боль 

сегментарного генеза (не рефлекторно­
го) менее интенсивна, локализуется в 
зоне одного метамера, не сопровожда­
ется локальным повышением тонуса 
мышцы, связки. 

Диагностика гипералгетических зон 

сегментарного (не рефлекторного) проис­

хождения должна основываться, прежде 
всего, на метамерном соответствии по­
раженного внутреннего органа и других 

структур. К примеру, патология верх­

него этажа брюшной полости (холецис­
тит, язвенная болезнь и др.) будет вы­
зывать гипералгезию кожи в виде обру­
ча или полуобруча (не дефанс!) этой же 
зоны, т.е. вдоль 9-10 ребер и верхней 
части прямой мышцы живота, болезнен­
ность остистых отростков и суставов 
позвонков Th

8

-Th

10

. Здесь же следует от­

метить, что в "чистом" виде сегментар­
ная боль существует непродолжительное 
время. Она может исчезнуть или же 
трансформироваться в боль, имеющую 
в своей основе рефлекторный механизм, 
являющийся основой формирования 
триггерных (генераторных) механизмов. 

Устранение сегментарной боли мето­

дами мануальной терапии заключается 
в растяжении кожи, мышцы, связки, 
фасции, суставной капсулы. Пальцевое 
давление (точечный массаж) на эти же 
структуры является патогенетически 
обоснованным способом устранения 

Боль 

123 

этого вида боли. Очевидно, что прирост 
проприоцепции из надавливаемых участ­
ков активизирует механизмы АНЦС это­
го сегмента, что способствует уменьше­
нию ирритации сенсорных нейронов 
метамера. Клинически это означает 
уменьшение кожной, мышечной и дру­
гих видов боли, хотя поток ноцицептив-
ных импульсов из пораженного внутрен­
него органа может быть не изменен. 
Постизометрическая релаксация, дебло­
кирование суставов здесь неуместны 
вследствие отсутствия тех механизмов, 
актуальных при рефлекторных механиз­
мах боли. 

8.2.2. Рефлекторные механизмы 

висцеро-вертебральной боли 

а) Висцеро-моторное взаимодействие 

позвоночной мускулатуры. В клиничес­
ких проявлениях острой висцеральной 
патологии висцеро-моторные проявления 
хорошо известны в форме мышечного 
дефанса различной локализации. Дефанс 
формируется при афферентном потоке 
чрезвычайной интенсивности. Совершен­
но иная патогенетическая цепь склады­
вается при минимальной ноцицептивной 
афферентации в течение длительного вре­
мени, что возможно при хронической 
патологии внутренних органов. В этом 
случае, как нами было показано (Ива-
ничев Г.А., 1991), формируются усло­
вия для образования миофасцикулярнъгх 
гипертонусов в толще скелетной мус­
кулатуры. Как известно, они характе­
ризуются двумя основными клиничес­
кими симптомами: локальной болезнен­
ностью различной интенсивности и 
местным уплотнением. 

Анализ патологической ситуации по­

казывает, что МФГ быстрее формиру­
ется в мускулатуре со статическими 
функциями. Поэтому гипертонусы по­
звоночной мускулатуры являются час­

той клинической находкой, являясь 
причиной рецидивирующих функцио­
нальных блокад ПДС. Болезненность 

самих МФГ, суммируясь с болезненнос­
тью блокированных сегментов, в соче­
тании с их ограниченной подвижностью 

создает видимость первичной патологии 
позвоночника. Нейрофизиологический 
субстрат висцеро-моторного взаимодей­
ствия позвоночной мускулатуры с фор­
мированием МФГ достаточно сложен. 
Прежде всего отметим, что этот процесс 
является рефлекторным. Афферентами 
этого патологического кольца являют­
ся волокна типа С, достигающие сег­
ментарного аппарата спинного мозга 
как в составе задних, так и передних 
рогов. Ослабление механизмов преси-
наптического, двойного торможения в 
пределах центральных зон сегмента име­
ет в качестве следствия переток возбуж­
дения на мотонейроны преимуществен­
но тонической модальности. В дальней­
шем участие вертебральной мускулатуры 
выражается в стойком локальном сокра­
щении с последующими изменениями 
проприоцептивной афферентации дина­
мической модальности вследствие про­
странственной аберрации рецепторного 
аппарата и территории двигательных еди­
ниц в зоне гипертонуса. В итоге форми­
руется периферический генератор детер-
минантной системы (Крыжановский Г.Н., 

1980), существенно меняющий исходную 

клиническую картину. Суть этой ситуа­
ции заключается в том, что генератор де-
терминантной системы способен сам под­

держивать возбудительный процесс без 
участия афферентации с периферии. Это 
значит, что сформированная детерми­
нантная система может существовать 

самостоятельно, не нуждаясь в подкреп­

лении импульсацией из пораженного 

внутреннего органа. В части случаев про­
исходит разобщение патогенетических 
циклов — функция внутреннего органа 
нормализовалась, а возникшая патологи­
ческая детерминантная система создает 
афферентную — ложную — модель пора­

женного органа. Это происходит за счет 

циркуляции импульсов в системе "мио-
фасцикулярный гипертонус — сегментар­
ный аппарат спинного мозга — супрас-
пинальные структуры (лимбическая сис­
тема) — сегментарный аппарат спинного 
мозга — миофасцикулярный гипертонус". 
В этой схеме предполагается ирритация 

124 

Мануальная терапия 

нейронов сегментарного аппарата, со-
матотопически соответствующих пора­
женному внутреннему органу с соответ­
ствующими переживаниями больных в 
виде боли, стеснения и пр. Эта ситуа­
ция хорошо известна в клинической 
практике мануальной медицины. Уст­
ранение приемами мануальной медици­
ны функциональных блокад ПДС и ге­
нераторов детерминантной системы со­
здает иллюзию излечения от болезней 
внутренних органов (повод для саморек­
ламы манипулятора). На самом же деле 
разрушается патогенетическая система, 
являющаяся источником ложных сигна­
лов неблагополучия здорового или почти 
здорового внутреннего органа. Разумеет­

ся, если функция внутреннего органа из­
менена, патологическая детерминантная 
система будет постоянно подкрепляться 
импульсацией из внутреннего органа. В 
таких случаях, естественно, лечение боль­
ных должно быть комплексным, вклю­
чающим воздействие на внутренний ор­
ган и позвоночник. 

б) Висцеро-склеротомное взаимодей­

ствие. В своей сути это тоже рефлек­
торный процесс. Реакцию "твердых" 
тканей (фасций, связок, надкостницы) 
следует представлять как реализацию 
контрактильных характеристик соеди­
нительной ткани. В результате сокра­
щения фасции и других тканей возни­
кает болезненное уплотнение (триггер-
ный пункт) и изменение биомеханики 
фасций вследствие их укорочения. Хо­
рошо известны триггерные пункты в 
различных слоях фасциальных лож, 
костных выступов, тазовых связок и пр. 
Естественно, суммация патологических 
изменений в соматической мускулату­
ре и склеротомных тканях носит харак­

тер потенцирования в генераторных ме­
ханизмах. В практическом отношении 
это означает необходимость применения 

дополнительных технических приемов 

воздействия на суставно-связочный ап­
парат (так называемая мягкая техника, 
акупунктура). Образование склеротом­
ных триггерных пунктов — достаточно 

длительный процесс. Сократительный 

процесс в этих тканях, в отличие от по­
перечно-полосатой мускулатуры, осу­
ществляется в сотни раз медленнее. Все 
рассуждения, приведенные выше о ме­
ханизмах висцеро-моторного взаимодей­
ствия и формирования мышечных ги-
пертонусов, справедливы и для фасци-
ально-связочных гипертонусов. 

в) Моторно (вертебрально) — висце­

ральное взаимодействие. В практичес­
ком и теоретическом отношениях этот 
раздел в общей патологии наименее раз­
работан. Предполагается, что функци­

ональное состояние внутреннего орга­
на может быть патологически измене­
но под влиянием рефлекторной им-
пульсации с органов опоры и движения. 

Теория и практика физической куль­

туры и спорта свидетельствуют об ак­
тивации и нормализации функций 
внутренних органов под влиянием мы­
шечной работы. Это благоприятное 
влияние, естественно, реализуется че­
рез многие системы: гуморальную, эн­
докринную, рефлекторную. В широком 
смысле слова мы должны говорить об 
активации трофических влияний во­
обще и во внутренних органах в от­
дельности. Рефлекторные связи этого 
взаимодействия достаточно хорошо изу­
чены — это проприоцептивно-вегетатив-
ное взаимодействие в пределах сегмен­
та, а также полисинаптическое влияние 
с переключением проприоцепции на 
нейроны ретикулярной формации ство­
ла головного мозга, лимбической сис­
темы, гипоталамуса и др. Клинические 
феномены поражения внутренних орга­
нов под влиянием избыточной пропри­
оцепции не выявлены. 

В этом отношении более важен де­

фицит проприоцептивной афферента-
ции. Хорошо известны болезни, свя­
занные с гиподинамией. Разумеется, 
что гиподинамия — это огромный де­
фицит интегральной проприоцепции. 
Это особая тема, выходящая за пре­

делы этой книги. Для нас гораздо 
важнее патогенетические ситуации, 

связанные с локальным дефицитом 
или дисбалансом проприоцепции. 

Боль 

125 

Это, прежде всего, относится к так на­
зываемым рефлекторным атрофиям. 
Принято считать, что они имеют веге­
тативный характер вследствие иррита­
ции с пораженной соматической зоны. 
Нейрофизиологический анализ этого 
положения показывает, что дело заклю­
чается не в ирритации в зоне, скажем, 
рубца или пораженного сустава, а в де­
фиците проприоцептивной импульсации 
динамического характера. 

Как известно, адекватным раздражи­

телем для динамических мышечных 
проприоцепторов является сжатие, для 
сухожильных — растяжение, надкост­
ничных — давление. Если же в иммо-
билизированном сегменте конечности, 
позвоночника эти виды раздражителей 
исключены, то вклад проприоцептивной 

афферентации в сегментарный аппарат 
спинного мозга и высшие отделы цент­
ральной нервной системы резко снижа­
ется, что исключает нормальное аффе-
рентно-эфферентное, включая вегета­
тивное, трофическое обеспечение. Так 
как афферентные входы строго сегмен­
тированы, дефицит проприоцепции бу­

дет касаться лишь какой-то части бо­

кового столба спинного мозга. Но в то 
же время вегетативный "выход" спин­
ного мозга рассеян (принцип "муль­
типликации"), дисфункция вегетатив­
ного центра будет простираться не 
только в районе соответствующего 
миотома, но и спланхнотома, т.е. с 
вовлечением целой области. 

Поэтому целый рубец в ограниченном 

месте тела может вызвать нарушение ве­
гетативных функций в достаточно обшир­
ной области, формируя известные ква­

дрантные вегетативные синдромы. Сле­
дуя этой логике, мы можем прогнозиро­

вать изменение трофического контроля 
внутренних органов, включая появление 
алгических синдромов. 

8.3. Триггерные феномены 

в медицине 

В последнее время в представление 

клиницистов включаются те понятия, 

которые считались чисто теоретически­
ми. Одно из них — концепция генера­
торных систем. Их роль достаточно по­

дробно изучена в эпилептологии, в ге-

незе некоторых болевых синдромов, на­
рушений поведения. К сожалению, су­
ществующая терминологическая раз­
ница (устойчивое патологическое со­

стояние, генератор детерминантной 
системы, ауторитмика нейронов, триг­
герные пункты и др.) создает види­
мость принципиальных отличий в 
сути. На самом же деле речь идет о 
нейрофизиологических феноменах воз­
будительного процесса, характеризую­
щихся патологической устойчивостью, 
повторяемостью, подчиняемостью ней­
ронных центров при слабости тормоз­
ных процессов с соответствующими им 
клиническими синдромами. Если в 
патологии центральной нервной сис­
темы роль генераторных структур в 
развитии болезненных состояний изу­
чена экспериментально и в условиях 
клиники, то в патологии органов ло-
комоции им незаслуженно не уделя­
ется должного внимания. К сожале­
нию, признание наличия триггерных 
пунктов периферической локализации 
ограничилось чисто клиническими 
рамками. Установлены их локализа­
ция, симптоматика, динамика призна­
ков, в ряде случаев предпринимались 
морфологические исследования. Поня­
тия типа фиброзит, периостит, фиб­
роз, нейродистрофия и др. (более 25 
названий) отражали несовершенство 
классификационного признака, а так­
же патогенетической интерпретации 
наблюдений клинических феноменов. 

Естественно, клиническая классифи­

кация триггерных зон должна основы­
ваться на схеме распределения чувст­
вительности, существующей в класси­

ческой неврологии. Исходя из этого 

можно выделить экстрацептивные, 
проприоцептивные и интрацептивные 
триггерные зоны. 

Экстрацептивными триггерными 

зонами являются кожные гипералге-
тические зоны, характеризующиеся