Мануальная медицина - часть 25

106 

Мануальная терапия 

глубокой чувствительности при пораже­
ниях спинного мозга и периферических 
нервов. В нашем случае дефицит про-
приоцепции и ее искажение формиру­
ются вследствие деформации рецептор-
ного аппарата и изменения условий ре­
цепции. Ослабление сегментарных ме­
ханизмов торможения афферентации из 
участка деформации мышцы означает 
преобразование этого потока в ноцицеп-
тивный, т.е. его качественное измене­

ние без повышения общего уровня. Тем 
самым продолжается образование детер-
минантной системы восходящего на­
правления. Результатом соподчинения 
релейных станций различного уровня, 
ответственных за обработку афферента­
ции ноцицептивного характера и акти­
вацию соответствующих механизмов 
антиноцицептивной системы, является 
патологическая устойчивая алгическая 
система. 

Заинтересованность самых высоких 

уровней центральной нервной системы 
прослеживается многочисленными кли­
ническими фактами. Болезненность 

миофасцикулярных гипертонусов нахо­

дится в большой зависимости от эмо­

ционального состояния пациента. Деп­
рессивные и фобические реакции, как 
правило, усиливают местную мышечную 
боль. Известны псевдокардиалгии, обу­
словленные гипертонусами мышц пе­
редней стенки грудной клетки, усили­
вающиеся в покое, ночью, а не в пери­
од физической и психической активнос­
ти пациента. Очевидно, что уровень 
эмоциональной аффективной окраски 
локального гипертонуса совершается 
более интенсивно в состоянии физичес­
кого и психического покоя, т.е. в усло­
виях освобождения афферентных кана­
лов от импульсации отдыхающего ло­
комоторного аппарата. Вероятно, сни­
жение порога возбудимости надсегмен-
тарных структур может объяснить фе­
номены усиления мышечной боли при 
тревоге, фобиях и других эмоциональ­
ных реакциях негативного характера. 

Предположение об образовании в зо­

не гипертонуса биологически активных 

веществ, ответственных за происхожде­
ние местной болезненности, оказывает­
ся малоубедительным с точки зрения 
быстроты исчезновения болезненности 
при проведении мануальной терапии 

(релаксации). Достигаемый аналгетичес-
кий эффект в течение нескольких се­

кунд с одновременной миорелаксацией 
не может быть обусловлен нормализа­

цией биохимического состава в зоне 
гипертонуса. Тем более, многочислен­
ные гистологические и гистохимичес­
кие исследования, предпринятые в на­
шей стране и за рубежом, не позволили 
утвердительно доказать наличия специ­
фических дистрофических изменений 
как в мышцах, так и в соединительно­
тканных элементах. При гипертонусах, 
существующих продолжительное время, 
были обнаружены реакции тканей в виде 
фибротизации, пространственной абер­
рации сократительного субстрата. Ме­
ханизмы фасциально- связочной боли 

будут рассмотрены в соответствующем 
разделе книги. 

8 . 1 . 2 . Суставная боль 

К сожалению, участие суставов в ме­

ханизмах болезненности рассматрива­
лось в плоскости структурных (воспа­
лительных, дистрофических) изменений 

в капсуле, соприкасающихся поверхнос­
тях и околосуставных тканях. В послед­
нее время, в связи с успехами мануаль­
ной терапии, роль суставов в происхож­

дении болезненности пересматривается. 

Переоценка роли якобы дистрофичес­
ких изменений оказалась перспективной 
в определении роли остеохондроза дис­
ка, соотношения суставного и дискоген-
ного компонентов в этой проблеме. Об­
наруживаемые на рентгенограммах из­
менения суставов в виде субхондраль-
ного склероза, деформации суставных 
поверхностей, изменения некоторых 
анатомических пропорций, как бы при­
влекательно не объясняли некоторые 
клинические феномены, не смогли в пол­
ной мере представить динамику функци­
ональных и последующих структурных 
изменений биомеханики позвоночника. 

Боль 107 

Сказанное выше о несоответствии выра­

женности структурных изменений диска 
и клинических проявлений является 

справедливым и по отношению к суста­
вам. Выход из этой ситуации виделся в 
приписывании дистрофических измене­
ний периартикулярным тканям, являю­
щихся, по представлению авторов (По-
пелянский А.Я., 1980; Веселовский В.П., 

1991), рентгенонегативными. Таким об­

разом, понятие периартроза явилось 

попыткой установления функциональ­
ных расстройств суставов без видимых 
структурных изменений в патогенезе ал-
гических синдромов. Представление о 
механизмах периартикулярных измене­
ний, напоминающих трупное окочене­
ние, в происхождении плече-лопаточ-
ного периартроза явилось конструктив­
ным в установлении примата функцио­

нальных изменений над структурными 
в генезе боли (Попелянский Я.Ю., 1975). 

С установлением роли менискоидов в 

биомеханике сустава радикально изме­
нилось представление о патогенезе ог­
раничения функции суставов. Работа­
ми чешских исследователей J.Wolf, J.Kos 

(1946) было показано, что особые час­

ти синовиальной оболочки выполняют 
функции обеспечения трофики и кон­
груэнтности сочленяющихся поверхнос­
тей. Они плотно прижимаются к сопри­
касающимся поверхностям вследствие 
отрицательного внутрисуставного давле­
ния (при вскрытии сустава менискои-
ды спадаются). Гистологически менис-
коиды представлены рыхлой волокни­
стой соединительной тканью с большим 
содержанием эластических волокон, 
покрытых эпителиальной тканью. Боль­
шая упругость менискоидов позволяет 
им быстро менять пространственное 
расположение вслед за суставными 
поверхностями. "Притирание" их осу­
ществляется лишь за счет отрицательно­
го внутрисуставного давления. Оно же бы­
вает патогенетически важным во внезап­
ных ущемлениях менискоида между сус­
тавными поверхностями при очень бы­
стром снижении и восстановлении внут­
рисуставного давления после растяжения 

сустава. В таких условиях боковые по­
верхности менискоида оказываются втя­
нутыми в свободное пространство меж­

ду свободными поверхностями суставов 

(рис. 2.5). При быстром восстановлении 
исходного состояния суставных поверх­
ностей упругость менискоидов не обес­
печивает быстрый возврат тканей в нор­
мальное состояние, и часть менискои­

да оказывается ущемленной. Эта ситуа­
ция патогенетически важна тем, что ин­
тенсивная афферентация из суставных 
тканей (суставные поверхности, менис-
коиды) вызывает реакцию периартику­
лярных мышц в виде немедленной кон­
тракции, что часто сопровождается от­
четливым хрустом вследствие взаимно­
го удара суставных поверхностей. Это 
состояние больные описывают как вне­
запное "заклинивание", "вступило в 
спину" и, как правило, отмечают этот 
звуковой феномен. Резко возникающая 
боль и ограничение движения знамену­
ют собой формирование суставной бло­
кады — блокирования ПДС. На уровне 
блокады ПДС пальпаторно определяет­
ся дефанс глубокой мускулатуры в виде 
болезненного "желвака" самой разной 
протяженности, простирающийся до 
уровня соседних ПДС. При интенсив­
ной ноцицептивной афферентации воз­
можна генерализованная реакция длин­
ной мускулатуры спины, что проявля­
ется массивным дефансом. 

В каких отделах чаще возникают бло­

кады и всегда ли они являются патоло­
гическими? 

Очевидно, что блокированию подвер­

жены те ПДС, которые испытывают на­
ибольшие физиологические нагрузки и 
перегрузки — это нижнешейные и ниж­
непоясничные ПДС, включая зоны 
переходов. Конечно, это не исключает 
возможности блокад в любом сегменте, 
где вообще возможны движения. Фор­
мирование блокировок — широко рас­
пространенное явление. Подавляющая 
часть их спонтанно разрешается без ви­

димых клинических последствий. Лечеб­

ная гимнастика, массаж, растяжение 
мышц, тепловые процедуры и другие 

108 

Мануальная терапия 

неспецифические воздействия способ­
ствуют ликвидации этих патологических 

состояний. 

В ряде случаев блокировки суставов 

носят преимущественно саногенетичес-
кий характер: они ограничивают дви­
жения в биомеханически неблагополуч­
ном ПДС. Под неблагополучными сег­
ментами следует понимать аномалии 
суставного тропизма, псевдоспондилолис-
тез вследствие гипермобильности, суже­
ния позвоночного канала (особенно опас­
ные при гипермобильности ПДС) и дру­
гие состояния. При развивающемся де­
генеративном процессе в диске и неста­
бильности ПДС вследствие потери упру­

гости формирующиеся блокировки носят 
защитный характер, ограничивая подвиж­
ность пораженного диска. В свою оче­
редь, длительно существующие функци­
ональные блокады суставов способству­
ют развитию остеохондроза. Следует 
подчеркнуть, что ограничение подвиж­
ности происходит не только за счет бло­
кированной суставной пары, но и за счет 
локального дефанса, всегда сопровож­
дающего функциональную блокаду. Ос­
теохондроз диска как структурный про­
цесс, направленный на стабилизацию 

ПДС, на его выключение из биомеха­
ники, таким образом, подкрепляется ста­
билизирующими механизмами функци­
онального генеза. Причинно-следствен­
ные же между ними отношения могут 
принять характер патологически устой­
чивой связи по типу "порочного коль­
ца". В этом отношении разрешение 
функциональной блокады является по­
лезным лечебным приемом. Трудность 
заключается в определении показаний 
и оценке характера блокады — не про­
изойдет ли активация патогенетических 
циклов? Клиническое мастерство за­
ключается не столько в прямом прове­

дении технического приема (эта часть 

мануальной терапии, к сожалению, счи­
тается самой важной), сколько в чувст­
ве меры, так необходимой в определе­
нии необходимости мобилизации и даже 
в отказе от нее. Увлечение техникой ма­
нипуляций с обязательным хрустом, 

якобы, показателем удачного "лечения", 
может в конце концов в описанной си­
туации закончиться протрузией или про­
лапсом диска со всеми симптомами по­
ражения. В этом одна из причин дис­
кредитации мануальной терапии. 

8 . 1 . 3 . Фасциально-связочная 
боль 

Доказано, что алгические триггерные 

участки могут локализоваться в этих 
отнюдь не пассивных образованиях. Они 
могут совершенно изолированно реали­
зовать свои контрактильные свойства 
без участия мышц, формируя локаль­

ные участки уплотнения. Скорость фор­
мирования локального связочного фас-
циального гипертонуса не соответству­
ет скорости образования локального мы­
шечного гипертонуса, но оба этих про­
цесса являются нейрофизиологической 
и клинической реальностью (Reynolds 

М., 1961, Лиев А.А., Иваничев Г.А., 

1994). Известны алгические синдромы, 

связанные с укорочением (гипертону­
сом) связок таза (крестцово-остистой и 
крестцово-бугорной), крестцово-под-
вздошного сустава, люмбодорзальной 
фасции, фасций отдельных мышц и др. 

(Веселовский В.П., 1991). Часто обнару­

живаемые локальные гипертонусы люм­

бодорзальной фасции в области задней 
верхней ости таза ошибочно принима­
ются за дистрофические изменения фас­
ции (многочисленные гистологические 
исследования не обнаружили каких-
либо специфических находок). Понят­
но то удивление, которое испытывает 
врач, сторонник подобных взглядов, 
увидев как быстро исчезает "дистрофия" 
после проведения однократной лечеб­
ной релаксации, сопровождающейся 
полным исчезновением как уплотнения, 
так и болезненности. Аналогичные же 
лечебные эффекты достигаются после 
пункций иглой или насечки скальпелем. 

Внимание к триггерным феноменам 

фасциально-связочного происхождения 
возникло сравнительно недавно (Rey­
nolds М., 1961; ПопелянскийЯ.Ю., 1974; 

Лиев А.А., 1990). 

Боль 

109 

Первоначальные представления их 

приуроченности к сопутствующим из­
менениям мышц оказались справедли­
выми лишь отчасти. Более того, гипер-

тонусы — триггерные пункты — могут 
формироваться и в надкостнице, где, как 

известно, мышечная ткань не представ­
лена. Болевой рисунок, оформленный 
триггерными пунктами периостального 
происхождения, не имеет существенных 
отличий от фасциальной боли, за ис­

ключением, пожалуй, большего вегета­
тивного компонента при этом виде боли. 

Нейрофизиологические аспекты про­

исхождения триггерных пунктов фасци-
ально-связочно-надкостничного проис­
хождения могут быть рассмотрены в двух 
аспектах. 

Понятно, один из механизмов должен 

быть связан с естественной функцией 
этих тканей — с контрактильностью. 
Возможность укорочения и расслабле­
ния связок как рефлекторный процесс 

давно известна клиницистам. Физиоло­

гами этот процесс рассматривается как 
активный, реализуемый имеющимися в 
мускулатуре аналогичными структура­
ми. Только эти механизмы по длитель­
ности занимают несравненно блыние 
интервалы, чем процессы мышечного со­
кращения (Reynolds M., 1981, 1983). Оче­
видно, что реализация контрактильнос-
ти может быть в изолированных усло­
виях, т.е. без участия мышц — к приме­
ру, связки таза, конечностей, рубцы. 

Инициатором этих изменений могут 
быть тканевые биологически активные, 
часто алгогенные вещества. Происхож­

дение их может быть связано с выделе­
нием их во время локальных воздейст­
вий на фасцию (связку, надкостницу), 

биохимических сдвигов в результате 

локальных метаболических нарушений 
и др. Этот вид фасциальных триггерных 

феноменов можно обозначить как пер­
вичный триггерный пункт. Очевиден и 

другой процесс, когда медленное уко­

рочение фасции может изменить про­
странственное расположение интимно 
связанной с ней мышцы. В таких слу­
чаях гипертонус мышцы сопровождает 

первичное укорочение фасции. Такими 
являются люмбодорзальная, илиотибиаль-
ный тракт и некоторые другие. 

По-видимому, описанный механизм 

в общей структуре формирования фас-
циально-связочной боли является не ве­

дущим. В этом отношении определяю­

щим является механизм сопутствующей 
мышечной активности. Это означает, 

что деформация фасциальных (связоч­

ных) элементов происходит вследствие 
изменения архитектоники, неизбежно 
сопровождающей локальный мышеч­
ный гипертонус. Поэтому патогенез ло­

кального мышечного гипертонуса сле­

дует считать ведущим в формировании 

фасциального, условно выделенного 
нами как вторичный фасциальный триг­
герный пункт. Естественно, фасциальный 
компонент этого процесса несравненно 
продолжительнее, чем мышечный. В этой 
связи нелишне подчеркнуть, что фас-
циальные структуры как мягкий скелет 
сопровождают многие мышцы за неко­
торым исключением (мимическая мус­
кулатура, миокард). Справедливость это­
го предположения подкрепляется ре­

зультатами проводимого лечения. Как 
известно, после постизометрической 
релаксации локальный мышечный ги­
пертонус исчезает, но часто в толще 
расслабленной мускулатуры прощупы­
вается уплотнение, являющееся частым 
объектом биопсий. Это уплотнение ис­
чезает медленно после нескольких про­
цедур ПИР или после применения спе­
циальных приемов (фасциотомия, опе­
ративное удаление, фонофорез лекарст­
венных веществ). Гистологическим до­
казательством соединительнотканного 
происхождения этих образований явля­
ются данные многочисленных исследо­
ваний. 

В результате световой (Целлариус 

С.Ф., Целлариус Ю.Г., 1979) и ульт­

раструктурной микроскопии (Simons 

D., 1981) обнаружены неспецифические 
изменения сократительного субстрата, 

т.е. мышц, но на стадии длительно су­
ществующих уплотнений. В то же вре­
мя в фасциально-связочных структурах