Мануальная медицина - часть 21

90 

анестезии (при проведении анестезии 
новокаином) кожных покровов. Как из­
вестно, превышение уровня пропри-
оцепции над экстра- и интероцептив-
ным сенсорным потоком является не­
обходимым условием активации АНЦС. 

4. Продолжительный ноцицептивный 

поток за счет местного асептического вос­
паления вследствие альтерации тканей 
способен активизировать гуморальные 
факторы АНЦС, поддерживая механиз­
мы нейрональной активации АНЦС. 

Гипоалгезия при фасциотомии разви­

вается как двухфазный процесс, быстро 
возникающий (через несколько секунд) 
и удерживающийся в течение нескольких 
минут, который затем сменяется фазой 
длительной аналгезии и сохраняется до 

1-3 суток. Это является свидетельством 

значительных функциональных сдвигов в 
деятельности АНЦС за счет активации 
гуморальной фазы антиноцицепции. 

Повреждение ткани (разрез в глуби­

не), сопровождающееся местным отеком 
и асептической воспалительной реак­
цией становится источником вторичной 
боли, являющейся естественным акти­
ватором АНЦС. По-видимому, нейро-
нальная и гуморальная фазы АНЦС яв­
ляются взаимодополняющими. Свиде­
тельством тому является отсутствие 
аналгезии при промахе в выборе фас­
циотомии, т.е. неточном нанесении но-
щщептивного раздражителя. Нетрудно 
догадаться, что ноцицептивный поток 
в этом случае тоже возрастает значитель­
но, но только в другой системе аффе-
рентации, и необходимый поток ноци-
цетщии до адресата не доходит. В итоге 
болезненность ткани увеличивается за 
счет форлптрования нового болезненного 

участка. Если это происходит рядом с 
триггерным пунктом, то болевые про­
явления суммируются и, естественно, 
фасциотомия является бесполезным или 

даже вредным воздействием. Предва­

рительное введение анестетиков в зону 
триггерного пункта также снижает анал-
гетический эффект фасциотомии. В этом 
случае эффективный поток ноцицепции, 
необходимый для мощной активации 

АНЦС, может и не быть получен. Полез­
ным является применение местных анес­
тетиков для прокола кожи и анестезии 
подкожной клетчатки по пути следова­
ния скальпеля, введение же анестетика в 
ядро гипертонуса нежелательно. Естест­
венно, при резком снижении болевого 
порога анестезия триггерного участка пе­
ред фасциотомией вполне допустима. 

Техническое исполнение фасциотомии 

достаточно простое. Скальпель с узким и 

острым кончиком устанавливается на 
кожу над триггерным пунктом. Коротким 
и быстрым движением прокалывается 
кожа, и стилет быстро продвигается вглубь 
тканей по направлению к центру триг­
герного пункта. Поворачивая стилет, про­
водится крестообразный надрез в центре 
триггерного пункта с последующим из­
влечением скальпеля. Вся процедура за­
нимает несколько секунд. Обычно кро­
вотечения из участка разреза не бывает, 
ткани в области триггерного пункта уп­
лотнены и кровоток уменьшен (Заслав­
ский Е.С, 1976). 

Показателем промаха при выполнении 

фасциотомии является кровотечение и 
усиление болезненности. 

7.8. Толчковая мобилизация 

(манипуляция) 

Исторически сложилось так, что ма­

нипуляции на суставах считались осно­
вой мануальной терапии. Виртуозное 
проведение манипуляций, сопровождае­
мое характерным звуковым феноменом, 
являлось, к сожалению, является и сей­
час, якобы, показателем мастерства спе­
циалиста! Возникающие после манипу­

ляции увеличение объема движения, 

исчезновение боли и гипотония мышц 
прочно и по сей день удерживают паль­
му первенства в ряду эффектных и эф­
фективных технических приемов.1.Счи-

талось, что в результате манипуляции 
устраняется подвывих суставов, вправ­
ляются выпавшие диски, отламывают­
ся костные перемычки (экзостозы). 
Живучесть таких представлений удиви­
тельна! Апологетов такой точки зрения 

.-:-:ские приемы 

91 

что на слух воспринимается как соч­
ный" хруст. При манипуляции на нор­
мальных суставах, что также возможно, 
хруст "сухой", не сопровождающийся 
описанным дуплетом. Происхождение 
дуплета обусловлено разной скоростью 
рефлекторного сокращения мышц, 
располагающихся на разных участках по 
отношению к суставной поверхности. 

Отличие мышц в функциональном от­
ношении прежде всего заключается в 

различной рефлекторной их возбуди­
мости. Мышцы, предварительно напря­
женные в результате ноцицептивной ир­
ритации, имеют иной порог рефлектор­
ной возбудимости, чем мышцы, имею­
щие другие условия деятельности. Сле­
довательно, растяжение мышцы рань­

ше активизирует низкопороговые аффе­
ренты, чем афференты с нормальной и 
пониженной возбудимостью, что в ин­
тервале времени проявляется двумя реф­

лекторными сокращениями и двумя уда­
рами сочленяющихся суставных поверх­
ностей. В неблокированном суставе рав­

ные условия функционирования всех 
мышц сводят к минимуму возможности 
их раздельного рефлекторного сокраще­
ния. Другой причиной дуплета являет­
ся непараллельное стояние суставных 
поверхностей как в результате самой 
блокады, так и в результате предмани-
пуляционного предварительного напря­

жения. Складывание описанных двух 
процессов создает известный звуковой 
феномен "сочного хруста". Как бы при­
влекательна ни была виртуозность, с ка­
кой выполняются манипуляции и какая 
бы мелодия звукового оформления не 

сопровождала их, в настоящее время 

удельный вес этой техники в совокуп­
ности лечебных приемов должен быть су­

щественно уменьшен. Это должно быть 
сделано не только вследствие опасности, 
подстерегающей даже опытного манипу­

лятора при энергичном воздействии на 
суставную пару, а по принципиальным 
соображениям с позиции стойкости ле­
чебного эффекта. Повторные манипуля­
ции вызывают гипермобильность в сус­
таве и склонность к рецидивам блокад, 

92 

что заставляет пациентов постоянно об­
ращаться для повторного лечения, что, ес­
тественно, благоприятной лечебной так­
тикой считаться не может. Причин реци­
дивов две. Во-первых, сохранение пато­
логической "мышечной памяти", возвра­
щающей суставной паре предварительную 
позицию. Происходит это вследствие ус­
тойчивости патологического динамичес­
кого стереотипа локальной и регионар­
ной мускулатуры. Кратковременная ре­
лаксация этой мускулатуры, возникающая 
после манипуляции, патологического ха­
рактера координационных стереотипов 
ничуть не меняет. 

Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся 

между суставными поверхностями, в ре­
зультате очень быстрого воздействия (дли­
тельность манипуляции 0,5-0,8-1 с) ис­
ходную, нормальную позицию под вли­
янием собственных эластических сил 
восстановить не успевают. Наиболее 
твердая часть ущемленного менискоида 
меняет свое старое ложе, формируя но­
вое, что, в конечном итоге, имевшуюся 
патогенетическую ситуацию повторяет. 

Результатом всего этого является ре­

цидив блокады, правда менее жесткой, 
и необходимость в проведении повтор­
ных манипуляций. 

Глава 8 

Боль 

Структура болевого синдрома аппарата движения 96 

Мышечная боль 102 
Суставная боль 106 
Фасциально-связочная боль 103 
Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) -

дефект построения и исполнения движения 111 

Дискогенная боль 119 

Кожные гипералгетические зоны 123 

Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли . 121 

Механизмы нерефлекторного взаимодействия 122 
Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли 123 

Триггерные феномены в медицине 125 

Боль сопровождает многие двигатель­

ные расстройства, иногда она сама ма­
нифестирует эти нарушения. Часто об 
эффекте мануальной терапии судят по 
исчезновению боли в позвоночнике, мус­
кулатуре, суставе и др. Таким образом, 

следует считать, что мануальная терапия 
может быть представлена как один из 
способов устранения периферического 
фактора боли и активации антиношщеп-

тивной системы. С понятием "боль" зна­

комы все. При всей обыденной простоте 
понятия научное определение этого спе­
цифического чувства встречает значитель­
ные трудности гносеологического харак­
тера. Боль — состояние, часто определяе­
мое как реакция на вредное воздействие 

(ноцицептивное раздражение). Это опре­

деление не отражает в полной мере сущ­

ность феномена. Известны многие кли­
нические и физиологические состояния, 
когда ноцицептивный раздражитель про­

должает оказывать вредное действие, а ре­

акция системы или целого организма от­
сутствует. Другое распространенное мне­
ние, что боль является сигналом опас­
ности, отражает лишь одну сторону об­
щей проблемы. В этом плане можно за­

даться вопросом, почему продолжается 

боль, если сигнал о вредоносном агенте 

уже поступил в центры регистрации? 

Клиническое определение боли, в основ­
ном, сводится к регистрации ее дезадап­

тирующего значения как абсолютно вред­
ного биологического явления. По-види­

мому, разное толкование боли связано с 
тем, что в ее определении не оговарива­
ется принцип классификации. Наиболее 
удачный подход в многосторонней ха­
рактеристике боли осуществлен Гедом 

(1881), разделившим ее на протопати-

ческую и эпикритическую. В последу­
ющем эта классификация легла в осно­
ву деления на первичную и вторичную 
виды боли. В принципе, такое разделе­
ние тождественно разделению ее на ост­
рую и хроническую. 

По мнению Л.В.Калюжного (1984), 

боль как интегративная функция организ­
ма является отрицательной биологичес-i 
кой потребностью, ответственной за фор-/ 
мирование функциональной системы п<р 
сохранению гомеостаза. 

Острая (первичная) или эпикритичес-

кая боль имеет физиологическое значе­
ние, она направлена на восстановление 
нарушенного гомеостаза. Эта боль корот­
кая, подвергается адаптации через 1-2 с, 
сопровождается фазическим сокращени­
ем мышц (вздрагивание, отдергивание 

93