Мануальная медицина - часть 20

86 

В свою очередь, повышение активнос­

ти а-мотонейрона сопровождается по­
вышением активности у-мотонейрона 

(ос-у сопряженная активность). Таким 
образом, веретена реагируют на два вида 
воздействия: периферическое — изме­

нение длины мышцы и центральное — 
изменение уровня активации у-системы. 

Поэтому реакции веретен в естествен­

ных условиях деятельности мышц до­
вольно сложны. При растяжении пас­
сивной мышцы наблюдается активация 
рецепторов веретен, вызывающих рефлекс 
на растяжение, т.е. происходит возбуж­
дение ос-мотонейронов и сокращение 
мышцы. При активном концентрическом 
сокращении мышцы (ее укорочение) 

афферентация из веретен уменьшается, 
но активация а-мотонейрона и сопря­

женная у-эфферентация вызывает воз­

буждение веретен сокращающейся мыш­
цы. Поэтому импульсация от веретен во 
время движения зависит от соотноше­
ния длины мышцы, скорости ее укоро­
чения и силы сокращения. 

Сухожильные рецепторы Гольджи сла­

бо реагируют на растяжение мышцы, но 
возбуждаются при ее сокращении. Ин­
тенсивность их афферентации пропор­
циональна силе сокращения, что позво­
ляет рассматривать сухожильные рецеп­

торы как источник информации о силе 

сокращения. На спинальном уровне 
афференты из аппарата Гольджи (груп­
па 1с) через интернейроны вызывают 

торможение мотонейронов собственной 

мышцы и возбуждение мотонейронов 
антагониста. 

Учитывая эти сведения, механизм 

методики реципрокного расслабления 
можно представить следующим образом. 
Поскольку в этой процедуре силовые 

усилия сведены к минимуму, роль ап­
парата Гольджи может быть не принята 
во внимание. 

Итак, во время растяжения укорочен­

ной мышцы происходит активация ве­
ретен этой мышцы, сопровождающаяся 
активацией соответствующих мотонейро­
нов. Но при этом сокращение различных 

участков осуществляется по-разному. 

Те участки мышцы, которые содержат 
миогенный триггерный пункт или кон-
трактильно укорочены, а афферентация 
с этих участков снижена и искажена, ак­
тивизируются в меньшей степени. Ина­
че мотонейроны получают сравнитель­
но сниженный афферентный поток из 

"своих" веретен. Остальные же части 

мышцы, не вовлеченные в болезненный 
процесс, адекватно реализуют сократи­
тельный процесс в соответствии с аф-
ферентацией из веретен. Это, как мы 
уже указывали, лежит в основе лечеб­
ного эффекта простого растяжения. При 
этом происходит внутренняя перестрой­
ка сократительного субстрата с восста­
новлением нормального уровня аффе­
рентации и рефлекторной активности. 

При минимальном произвольном уси­

лии растянутой мышцы вследствие со­

пряженной а-у активности влияние 

"здоровых" участков на укороченные 

болезненным процессом участки значи­
тельно активнее, что сопровождается 
более энергичной перестройкой внут­
ренней архитектоники мышцы и нор­
мализацией афферентного потока. По­
этому методика постизометрической ре­

лаксации обладает более заметным ле­
чебным эффектом, чем простое растяже­

ние патологически измененной мышцы. 

Метод ПРР включает простое растя­

жение, ПИР пораженой мышцы и ак­
тивацию антагониста. Если механизмы 
растяжения и произвольной активнос­
ти при ПИР суммируются по нейрофи­
зиологическому эффекту, связанному с 
активацией собственных мотонейронов, 
то включение антагониста вносит в этот 
процесс иной физиологический вклад — 
торможение мотонейронов, которые 
только что были активны. По логике 
феномена реципрокого торможения, 
чем активнее антагонист, тем глубже 

торможение агониста. С другой сторо­
ны, это означает, что реализуется рас­
тягивающее влияние антагониста на за­
торможенный агонист. Поэтому произ­
вольное сокращение антагониста следует 
производить с достаточным усилием (но 
не против усилия врача!), на которое 

Терапевтические приемы 

87 

способен пациент. При этом, правда, 
происходит активация собственных су­
хожильных аппаратов Гольджи, но вли­
яние их сказывается только на антаго­
нисте, сила сокращения которого умень­
шается за счет аутогенного торможения. 

Но удержание растянутого агониста вра­

чом должно производиться с минималь­
ным усилием, т.е. как это принято в 
процедуре ПИР. При этом с выключен­
ного антагониста афферентный поток 
отсутствует. 

Таким образом, в сумме процедура 

ПРР представляется в следующем виде. 

I. Предварительное растяжение поражен­

ной мышцы в течение 5-6 с до предна-

-ряжения. 2. Изометрическая работа 
"сраженной мышцы с минимальным 

усилием в течение 7-10 с. 3. Активная 

работа (концентрическое сокращение) 

антагониста пораженной мышцы с до­

статочным усилием в течение 7-10 с. 

4. Удержание достигнутого положения 

сегмента двигательной системы с рас­
тянутым агонистом в состоянии пред-
напряжения и укороченным неработа­
ющим антагонистом. Далее следует по­
вторение позиций 2, 3 и 4. Количество 

повторов из-за высокой эффективнос­

ти процедуры не более двух-трех. Ос­

новное требование к проведению про­

цедуры — соблюдение временных и си­

товых параметров каждого этапа. 

7.5. Растяжение 

продолжительное время — от десятков 
секунд до минуты и более. Естествен­
но, что в это время больной производит 
несколько дыхательных движений, и 
вполне допустима реализация механиз­
мов ПИР. Но этот вклад, если даже он 
и есть, является несущественным. Пас­
сивное воздействие в этом техническом 
приеме является ведущим. Нейрофизио­
логический феномен растяжения осно­
ван на двух позициях. Прежде всего, это 
интенсивная проприоцептивная аффе-
рентация за счет активации рецепторов, 
принадлежащих мышцам, связкам и су­
хожилиям. О вкладе проприоцепции 
в механизмы аналгезии уже говорилось. 

Нормализация рецепции — восстанов­

ление общего уровня и ее составляю­

щих — является необходимой предпо­
сылкой активации коррекционного типа 

управления, т.е. мышечного тонуса. 

Вследствие этого растяжение мышцы, 
связки и пр. с увеличением длины и 
расслаблением, прежде всего, следует 
представить как процесс рефлекторный, 

лишь затем как механический. Следо­
вательно, второй механизм — механи­
ческое расправление укороченных об­

разований является важным, но допол­
нительным, подкрепляющим описан­
ный выше процесс! Растяжение — до­
статочно эффективный прием, получив­
ший в устранении укорочения многих 
активных структур довольно широкое 
распространение. 

7.6. Прессура 

Под названием "точечный массаж" 

этот вид оказания воздействия на мяг­
кие и твердые ткани скелета находит 
широкое применение в различных об­

ластях медицины.' Существуют много­
численные рекомендации по примене­

нию точечного массажа (пальцевое 
чжэнь) в рефлексотерапии. По мнению 

Д.М.Табеевой (1980), точечный массаж 
является синтезированным методом, 

область воздействия которого относит­
ся к акупунктурной точке, а способ воз­

действия — массаж. В той или иной 

88 

комбинации прессура включена в ком­
плекс классического, спортивного, со­
единительнотканного, сегментарного и 

других видов массажд^ 

©..настоящее время]в устранении мио-

генных триггерных пунктов применяет­
ся методика ишемической компрессии 

(миотерапия)£(Тга\уе11 J., Simons D., 1984). 
По представлениям авторов, сильное и 

непродолжительное сдавление миоген-
ного пункта вызывает фазные измене­
ния кровотока — ишемию и реактивное 
полнокровие, что является отражением 
изменения кровотока всей мышцы. 

Наш клинический опыт позволяет 

считать этот прием энергичного воздей­
ствия полезным во многих случаях] 

Прежде всего, показанием к проведению 
прессуры является триггерный алгичес-
кий феномен, характеризующийся ус­

тойчивостью и повторяемостью локаль­

ного алгического рисунка мышечного 
гипертонуса. По этой причине локаль­
ная прессура должна быть проведена в 
месте возникновения триггерной боли, а 
не в зоне отражения. Как известно, су­
ществуют латентные триггерные участки, 
являющиеся генераторами алгического 
синдрома, а локализация болевого ри­
сунка может совершенно не совпадать 
с источником происхождения. Такие 
триггерные пункты часто обнаружива­
ются в толще грудино-ключично-соеце-
видной и некоторых других мыщд. 

Техника прессуры достаточно проста. 

Согнутым в первом межфатанговом сус­

таве I или II пальцем кисти медленно 
начинают оказывать давление на триг-

герную зону. Интенсивность давления 
в течение одной минуты должна увели­

чиваться до 10-15 кг, причем локальное 
давление должно сочетаться с элемен­
тами вращения, перемещения давяще­
го пальца для воздействия как на центр, 
так и на периферию тригтерного пунк­
та. При этом интенсивность болезнен­
ных переживаний может быть в первые 
минуты значительной. Необходимо вы­
брать направление давления в сторону 

твердой ткани (кости, связки, фасции), 

избегая направления в сторону крупных 

сосудов и нервов. Продолжительность 
процедуры 3-5 минут. Повторное воз­

действие на эти же участки можно ока­
зывать через 5-6 минут, общее количе­

ство прессуры в течение одного сеанса 
может быть 2-4. Показателем достаточ­
ности давления является появление лег­
кой, приятной болезненности в месте 
бывшей глубинной, ноющей боли. Па­
циенты часто характеризуют ее как обо­
снованную "физическую", противопо­
ставляя спонтанной нелокализованной 
глубинной боли. 

Нейрофизиологические исследования, 

проведенные во время прессуры, пока­
зали, что сильное локальное вибраци­
онное воздействие у части больных вы­
зывает в первые минуты локальные и 
регионарные вазоспастические реакции, 
не наблюдающиеся при повторном дав­
лении. Естественно, механическое уда­
ление крови из сдавленной ткани на 

время компрессии всегда происходит, но 
регионарными спастическими вазомо­

торными реакциями это не сопровож­
дается. Более того, у 35% обследуемых 

"ишемическая компрессия" в начале 
процедуры вызывала не вазоспазм, а вы­

раженную регионарную вазодилатацию 

(Попелянский А.Я., 1973). 

По нашему мнению, в основе аналге-

зии и релаксации мышцы лежит тот же 
механизм, который объясняет эти кли­
нические феномены при ПИР. Интен­
сивное воздействие на ноцицепторы и 
проприоцепторы вызывает большой 
поток сенсорной информации, активи­
зирующий механизмы сенсорного вза­
имодействия в пределах сегментарного 
аппарата. В результате этого взаимодей­
ствия активизируются, как известно, 
механизмы антиноцицепции этого уров­
ня. В результате нарастания потока про-
приоцепции и стабилизации ее состав­
ляющих постоянный тонический реф­

лекс — миофасциальный триггер — те­
ряет свою актуальность. Естественно, 
механическое локальное давление так­
же способствует разминанию уплотне­
ний, но вклад этой составляющей мо­
жет быть реализован только на основе 

Терапевтические приемы 

89 

развертывающихся саногенетических 
реакций, о чем было написано выше. 

7 . 7 . Фасциотомия 

В строгом смысле слова этот способ 

воздействия считается инструменталь­
ным приемом. С помощью специально­
го скальпеля с узким лезвием или иг­
лой проводится разрез (укол) триггер-
ных участков. K.Lewit (1978) называет 

этот прием методикой "сухой иглы", 

подразумевая нелекарственную инъек­
цию. В результате применения такого 
лечебного приема исчезает локальная 
болезненность и гипертонус мышцы, 

связки, фасции. 

Установлено, что морфологическим 

субстратом остаточного уплотнения 

мышцы является фиброз ее участка. 
Возникает фиброз центральной части 
МФГ спустя длительное время от нача­

ла возникновения — несколько месяцев 

и лет. В основе фиброза может лежать 
как первоначальный дистрофический 
процесс мышечной ткани вследствие 

изменений нейротрофического контро­

ля под влиянием дисбаланса и общего 

дефицита проприоцепции, так и вторич­

ный, вследствие вертеброгенной ком­
прессионной радикулонейропатии.Раз-
мвается этот процесс параллельно основ­
ным патогенетическим звеньям форми­
рования МФТП, усугубляя болезненные 
механизмы. 

Этот вид лечебного воздействия извес­

тен с древнейших времен. Так древние 

китайцы в целях аналгезии применяли 
-лубокие уколы толстой иглой в точки 
акупунктуры. Позднее этот прием мно­
гократно "открывался" специалистами 

пзличных областей медицины. Во время 

30-40 гг. в лечении эпикондилитов ши­
роко применялись насечки в области 
налмыщелка (Hohman G., 1924, 1949). 
В устранении некоторых видов костной 

болезненности применяли так называе­

мую декомпрессию кости, накладывая 
тонкое фрезевое отверстие в месте наи­
большей болезненности надкостницы. 

Известны описания "лечебных" биопсий 

миогенных триггерных пунктов, в ре­
зультате которых в месте оперативного 
вмешательства развивалась стойкая ан-
алгезия (Хабиров Ф.А., 1994). 

Клинический обзор этих ситуаций по­

зволяет предположить наличие универ­
сального механизма, позволяющего по­
нять аналгезию в месте значительной бо­
лезненности. 

Интенсивный ноцицептивный раздра­

житель, наносимый в месте наибольшей 
болезненности или недалеко от него, 

способствует развертыванию сложного 
комплекса нейрофизиологических про­
цессов активации противоболевых сис­
тем. Основные из них: 

1. Сенсорное взаимодействие в пре­

делах заднего рога сегментарного аппа­

рата. Ноцицептивнй поток, создаваемый 
механическим раздражителем в зоне уже 
существующей болезненной импульса-
ции способствует общему повышению 
уровня сенсорной активации. Быстро 
наступающая аналгезия места раздраже­
ния связана с возвратным торможени­
ем болезненного потока клеточным ком­
плексом широкого динамического ряда 

(ШДР) в районе заднего рога спинного 

мозга, когда клетки-усилители, какими 
являются клетки ШДР, "перестают" 
пропускать болезненный поток. Этот 
тип торможения аналогичен механизмам 
возвратного торможения Renshaw. Как 
известно, ноцицептивный раздражитель 
является специфическим активатором 
антиноцицептивных структур (АНЦС). 

2. Превышение уровня проприоцеп-

тивного сенсорного потока в зоне МФГ 

над ноцицептивным. Известно, что в 
миогенном триггерном пункте имеется 

дисбаланс проприоцепции статической 

и динамической модальности, а также 
интегральный ее дефицит вследствие 
пространственной деформации проприо-
цепторов. Фасциотомия позволяет уве­

личить этот поток за счет изменения 

внутреннего расположения элементов 
фасций, мышц, появления ограничен­
ной гематомы и отека в зоне МФТП. 

3. Снижение уровня экстероцеп-

тивной афферентации за счет местной