Мануальная медицина - часть 18

78 

Рис. 6.5. Альгезиметр Фишера. Измерение порога вызываемой болезненности. 

биоэлектрическую активность нейронных 
структур в системе нощщептивной аф-
ферентации и пр. Поэтому объективная 
оценка боли возможна только по отдель­
ным ее параметрам (рис. 6.5). Естествен­
но, личностную оценку боли способен 
произвести только сам пациент. Для этих 
целей существуют различные методики. 

Одна из них заключается в сравнитель­

ной количественной оценке болезненных 
ощущений больным по отношению к 
конкретному эталону. Обычно, предлага­
ется пациенту вообразить максимально 
возможную боль как какую-то численную 
величину, скажем, 100 единиц, и соотне­
сти к шкале от 0 до 100 единиц собствен­
ные переживания. Уточнение задачи 
должно быть проведено путем разъясне­
ния величины воображаемой максималь­
ной боли: как бы разрез тканей без анес­
тетиков, ссылка на литературные образы 
и пр. Тем самым ограничивается частая 
тенденция к преувеличению собственных 
ощущений. После этого пациент волен 
выбрать любое численное значение для 

"объективизации" своих тягостных пере­

живаний. Существующая другая моди­
фикация измерения боли ориентирована 

на пациентов, которые предпочитают 
образное, а не количественное сравне­
ние. Им предлагается оценить не чис­
ленный ряд, а цвет предлагаемого "эта­
лона". В этом случае максимальной боли 
соответствует багрово-красный цвет 
шкалы, часто представляемый как цвет 
боли, а отсутствие боли обозначается 
белым цветом. Плавное изменение цве­
та от белого через светло-розовый, крас­

ный до багрово-красного должно быть 
оценено пациентом для определения 
"места" его боли в этой шкале. 

При всей кажущейся простоте этого 

способа имеются важные его преимуще­
ства. Во-первых, пациент оценивает свою 
боль в динамике патологического процес­
са и лечения; во-вторых, имеется возмож­
ность сопоставления величин боли, оп­
ределяемых пациентом и объективны­
ми ее показателями (поведение, выра­
женность моторики, состояние мышеч­
ного тонуса, вегетативных проявлений 
и др.). Наибольшая точность оценки 
боли может быть достигнута проведе­
нием дополнительных нейропсихологи-

ческих исследований (МИЛ, тест Лю-
шера, Спилбергера и др.). 

Глава 7 

Терапевтические приемы 

Позиционная мобилизация 80 

Ритмическая мобилизация 81 
Постизометрическая релаксация 82 
Постреципрокная релаксация 84 
Растяжение 87 
Прессура 87 
Фасциотомия 89 

Толчковая мобилизация (манипуляция) 90 

что бльшая их часть может применять­
ся как диагностические, так и терапев­
тические приемы. Часто после диагнос­
тики ограничения резерва движения 
каким-либо диагностическим приемом 
им же производится устранение обна­
руженных расстройств. 

Требования к проведению мобилиза­

ций: 

1) Положение пациента должно обес­

печить возможно полное расслабление 
мышц вокруг сустава. 

2) Один сегмент сустава (конечнос­

ти) должен быть надежно фиксирован, 
по отношению к этой части должны 

быть проведены все технические при­
емы по диагностике и терапии. Фикса­
ция части сустава может быть как в прок­
симальном, так и дистальном отделах. 

Для этого используются различные тех­
нические приемы: фиксация положени­
ем пациента, удерживание сегмента с 
помощью врача, какого-то техническо­
го приспособления (специальная кушет­
ка, ремень, подушка и пр.)| 

3) Направление мобилизационного 

движения проводится в сторону огра­

ничения движения, т.е. нарушенной 
модели сустава.:Такой же точки зрения 
придерживаются многие ведущие спе­
циалисты по мануальной терапии: K.Le-

wit, V.Janda, J.Sachse, R.Mainge. M.Berger. 

r

9 

80 

E.Kubis, F.M.Kaltenborn, A.Stoddard, 
J.Mennell, H.Tilscher, J.Dvok, H.D.Wolf 
и др. В то же время существует точка 
зрения, согласно которой манипуляция 

должна проводиться в противополож­
ную, свободную сторону — S.G.Palmer. 
Желательность выбора направления про­

ведения мобилизации в зависимости от 
вогнутости и выпуклости суставной по­
верхности (Kaltenborn F.M., 1979) не 
имеет особенного принципиального 
значения. [ 

4) Преднапряжение является необхо­

димым условием проведения как иссле­
дования, так и лечения. Как мы уже 

писали, оно определяется ощущением 
упругого упора в сторону исследуемой 
игры сустава. Преднапряжение являет­
ся осязательным феноменом, формиру­
емым врачом с помощью небольшого 
усилия. Увеличение преднапряжения до 
анатомического барьера преследует две 
цели — установление игры сустава (диа­
гностика) и проведение мобилизации 

(лечение). Преднапряжение должно 

быть сохранено в течение всего сеанса 
лечения на любом его этапе. 

5) Положение врача в проведении 

диагностического и лечебного приема 
должно определяться, прежде всего, 

объектом исследования. Врач должен 
стоять удобно и стабильно, он должен 
находиться постоянно в ненапряженном 
состоянии. Удивительно, как пациенты 
легко определяют напряжение врача и 
сами становятся напряженными. Как 
пишет K.Lewit, "при правильном про­
ведении лечебных движений кисть и 
предплечье постоянно удлиняют на­
правленные толчки. Но этого тоже не­

достаточно для оптимального мягкого и 
при этом эффективного движения. Дви­
гательный импульс должен исходить от 
всего тела, даже от стоп и ног, как при 
метании диска или толкании ядра. Тот, 
кто при мануальном лечении задыхает­

ся и потеет, действует неправильно. На­
конец, последняя особенность состоит 
в том, что при манипуляциях позвоноч­
ник нашего тела должен составлять одно 

целое с телом пациента, примерно так, 

как в парном танце. Без гармонии меж­
ду двигающим и движимым не может 
быть плавного ненасильственного и 
даже "элегантного" лечения. Это в пол­
ной мере относится и к исследованию". 

В свою очередь добавим, что основное 

требование к действиям врача — дели­
катная настойчивость. Чрезмерная дели­
катность, свойственная чувствительным 

натурам, особенно женщинам, бесполез­

на отсутствием необходимой решитель­
ности в проведении технических приемов. 
Чрезмерная настойчивость решительных 
людей, особенно физически сильных, 

опасна возможностями осложнений, лег­
чайшим из которых является блокирова­
ние интересующего сустава. 

Переходим к детальной характеристи­

ке упомянутых технических приемов. 

7.1. Позиционная 

мобилизация 

Позиционная мобилизация являет-; 

ся основой мобилизационной техники./ 

В техническом приеме совмещены ма­
нипуляция, ритмическая мобилизация 
и постизометрическая релаксация. Тех­
нический прием выполняется сравнитель­

но медленно. Суть приема заключается в 
обеспечении напряжения в суставе в на­
правлении блокады (т.е. в сторону огра­
ничения) до функционального барьера и 
в удерживании этого усилия в течение 
одной или более минут. Как правило, 
напряжение в сегменте сопровождается 
растяжением мышц в области суставов. 

Позиционная мобилизация часто сопро­
вождается синергическим напряжением 
мышц, происходящим при изменении 
взора, дыхания, активации соседних 

мышц. Вследствие этого во время мо­
билизации происходят три важных био­
механических процесса: 

1) Пространственное изменение по­

верхностей суставов как результат ре­
позиции. 

2) Постизометрическая релаксация 

растянутой мускулатуры сустава. 

3) Ритмическая медленная мобилиза­

ция сустава вследствие изменения его 

Терапевтические приемы 

81 

положения в такт синергическим рит­
мическим реакциям мышц. 

В результате позиционной мобилиза­

ции происходит расширение границ 
общего анатомического и функциональ­
ного барьеров разных тканей с восста­

новлением функционального резерва. 

Позиционная мобилизация может быть 

применена не только в отношении сус­
тавов, но и всех остальных элементов 
двигательной системы. Как уже подчер­
кивалось, настойчивая деликатность как 

лечебная необходимость в полной мере 

реализуется в этом техническом приеме. 

Особенности этого вида техническо­

го приема на разных структурах двига­
тельной системы будут описаны в соот­
ветствующем разделе.. 

7.2. Ритмическая 

мобилизация 

Рис.  7 . 1 . Менискоиды при деблокирова­

нии различными техническими приемами: 

1 — толчковая мобилизация (манипуля­

ция); 2 — ритмическая мобилизация, по­

зволяющая медленно выводить мениско­

ид из блокирования; 3 — позиционная 

мобилизация; в — ниша; г — менискоид. 

усилия. Усилие должно быть несиль­
ным, как и вся техника в мануальной 

медицине, должно сопровождаться уве­

личением во время тракции и умень­

шаться во время сброса до уровня пред­
варительного напряжения. Ритм повто­
рения 1-2 Гц и определяется напряже­
нием в необходимом сегменте. 

Ритмические ротационные движения 

весьма полезны при мобилизации сус­
тавов позвоночника в положении уни­
версального мобилизующего приема. 

Этот же прием может быть полезен в 
мобилизации некоторых крупных сус­

тавов: коленного, плечевого, локтевого. 

Технически ритмические ротации ис­

полняются сочетанием фиксации одно­
го сегмента конечности (проксимально­
го или дистального) и ритмической ро­
тацией другого отдела в сторону огра­
ничения. Разумеется, сохранение пред­
варительного напряжения является