Мануальная медицина - часть 19

82 

непременным условием лечебного при­
ема. Частота производимых ротаций — 

1-2 в секунду. 

I Ритмическая компрессия (давление) 

осуществляется на суставы в случаях, 
когда по какой-либо причине невозмож­
но оказывать тракционное или ротаци­
онное усилие (сильное напряжение ок­
ружающих мышц, анатомические осо­
бенности суставов и пр.). В принципе, 
на многие суставы можно оказать ком­
прессионное усилие., Особенно полезен 
этот прием в мобилизации суставов по­
звоночника — диагностический прием 
толчковой пальпации по Cyriax может 
быть использован как терапевтический. 

Особенно популярной является ритми­

ческая компрессия крестцово-подвздош-
ного сустава по методике Stoddard (дета­
ли см. в соответствующем разделе). Ши­

рокое применение этот прием находит 
в мобилизации мелких суставов кисти 
и стопы, когда компрессирующее уси­

лие оказывается в противоположных 
направлениях — "ножницеобразные" 
движения с плоскостью "среза" в проек­

ции сустава. 

... 

7.3. Постизометрическая 

релаксация 

Сущность методики заключается в со­

четании кратковременной (5-10 с) изо­
метрической работы минимальной ин­
тенсивности и пассивного растяжения 
мышцы в последующие также 5-10 с. 

Повторение таких сочетаний проводится 
3-6 раз. В результате в мышце возникает 
стойкая гипотония и исчезает исходная 
болезненность. Основные предпосылки 
ПИР скелетной мускулатуры следующие: 

1. Активное усилие пациента — изо­

метрическая работа — должно быть ми­
нимальной интенсивности и достаточ­
но кратковременным. 

2. Усилие средней, тем более большой 

интенсивности, вызывает в мускулату­
ре изменения совершенно другого рода, 
в результате чего релаксация мышц не 
наступает. 

3. Значительные временные интерва­

лы вызывают утомление мышцы, черес­
чур кратковременное усилие не способ­
но вызвать в мышце пространственные 
перестройки сократительного субстра­
та, что в лечебном отношении неэффек­
тивно. 

[ Считается, что методика постизомет­

рической релаксации (ПИР) является 
сравнительно "молодой" технической 
разновидностью мануальной терапии. 

В 1979 году в Америке эта методика была 

описана под названием Muscle Energy 
Procedures (MET) (Mitchel F. et al, 1979). 
Она применялась для мобилизации сус­
тавов перед проведением деблокирования 

(авторы являются ортопедами). В после­

дующем методика была обозначена как 

постизометрическая релаксация (ПИР), 
применявшаяся для вызывания гипо­
тонии мышцы в лечении тендинозов, 
патологических моторных стереотипов 
и в качестве самостоятельного лечебно­
го приема (Lewit К., 1980). Были обо­
снованы нейрофизиологические пред­
посылки постизометрической релакса­
ции (Иваничев Г.А., 1990). 

В порядке восстановления историчес­

кой справедливости следует подчеркнуть, 
что приоритет описания ПИР принадле­
жит отечественным авторам. Известный 
нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал 
методику так называемого бескровного 
вытяжения седалищного нерва. Описа­
тельная характеристика этого техничес­
кого приема не оставляет сомнений в том, 

что автор предложил методику релакса­
ции мышц ишиокруральной группы. До­

стигаемый лечебный эффект — релакса­
ция и аналгезия мышц, согласно пред­
ставлениям того времени, связаны с вы­
свобождением ствола седалищного нерва 

из рубцов, формирующихся в результате 
ишиаса. Естественно, техническое испол­
нение ПИР того времени отличалось от 
современной техники. 

В последующем возможность релак­

сации мышц под влиянием веса свисаю­
щей конечности хирурги с успехом ис­
пользовали для вправления вывихнутой 
конечности по методике Джанелидзе. 

Терапевтические приемы 

83 

Больного укладывали на высокую ку­

шетку таким образом, что его конеч­

ность свободно свисала в течение не­

скольких минут. В результате в мышце 

возникала стойкая гипотония, не пре­
пятствовавшая вправлению вывихнуто­
го сустава. 

В современной мануальной терапии 

эта техника часто применяется как одна 
из методик самостоятельного лечения. 
Как уже говорилось, при выполнении 
изометрической работы пациент должен 
приложить минимальное усилие. Кажу­
щаяся легкость выполнения этой реко­

мендации часто нарушается применени­

ем усилий средней и большой интен­
сивности, что не позволяет добиться 
релаксации и аналгезии мышцы. | 

половины тела глазодвигательные си­
нергии неэффективны. 

Наилучший эффект в выполнении 

технического приема достигается одно­
временным применением дыхательных 
и глазодвигательных синергий.^Извест-

но, что вдох повышает тонус предвари­
тельно активированной мышцы, а вы­

дох увеличивает расслабление предвари­
тельно расслабленной мышцы. Техни­
ческое исполнение этого сочетания 
предполагает такую последовательность 
команд: посмотрите вправо, вдох, задер­
жите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите 

влево, выдох; или: посмотрите вверх, 
вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), по­
смотрите вниз, выдох. Другая комбина­
ция с предварительным изменением 

дыхания и последующим изменением 

взора малоэффективна. 

Механизм лечебного действия ПИР 

сложен. По мнению K.Lewit (1980), в 
основе релаксации лежит комплекс фак­
торов, важнейшим из которых является 
нормализация деятельности рефлектор­
ного аппарата спинного мозга, восста­
новление нормального динамического 
стереотипа. 

По современным представлениям (Ива-

ничев Г.А., 1990) релаксирующий и ан-
алгезирующий эффекты объясняются 
следующим образом. 

Изометрическая работа требует учас­

тия всей мышцы против внешнего уси­
лия. Мышца с миофасцикулярным ги­

пертонусом способна реализовать это на­
пряжение только за счет своей непора­

женной части. Поскольку при этом ре­
жиме работы вся мышца остается неиз­

менной в своей исходной длине, функ­
ционально активная ее часть при сокра­
щении начинает растягивать пассивный 
(в данных условиях) участок гиперто­
нуса. Последующее пассивное растяже­
ние всей мышцы до максимальной 
величины способствует дальнейшему 

уменьшению размеров гипертонуса с 
периферии. При повторной изометри­
ческой работе в условиях зафиксирован­
ной длины мышцы растягивающее влия­
ние "здоровых" участков на пораженный 

84 

еще более усиливается. Это приводит к 
повторному уменьшению размера гипер­
тонуса. При максимальном пассивном 
растяжении мышцы до ее возможных 

физиологических характеристик сократи­

тельная способность вообще падает до 
нуля, что свидетельствует о возникнове­

нии гипотонии в мышце.'Через 25-30 ми-
нут^она возвращает "привычную" для себя 

длину без восстановления имевшегося 

гипертонуса. При сохранении патологи­
ческого динамического стереотипа гипер-
тонусы могут возникнуть через 36-48 ча­
сов. Повторение ПИР вызывает удлине­
ние срока рецидива гипертонуса; для пол­
ного его устранения бывает достаточно 

5-7 сеансов ПИР. Условием положитель­

ного эффекта лечения является также уст­
ранение этиологического фактора, вы­
звавшего появление гипертонуса. 

^Представление о механическом — рас­

тягивающем — эффекте как единствен­
ном, лечебном факторе ПИР, конечно, 
является упрощением сложного явления. 

Если даже допустить, что от растяже­
ния мышца становится вялой, гипото-
ничной, то каким же образом в ней раз­
вивается аналгезия? 

По нашему мнению, релаксирующий 

и аналгезирующий эффекты ПИР свя­
заны со сложными однонаправленны­
ми изменениями в системах афферен-
тации в деятельности сегментарного 
аппарата спинного мозга. 

Выше подчеркивалось, что в результа­

те снижения общей афферентации и ее 
дисбаланса из гипертонуса по афферен-
там группы I и II развертываются меха­
низмы подкрепления существующего ги­
пертонуса. Неизменный экстрацегггивный 
и интерцептивный потоки тптульсации, 
проводящиеся в системе клеток широко­
го динамического ряда II-IV слоев сег­

мента спинного мозга, не испытывают 
эффективного пресинаптического тормо­
жения со стороны так называемых ост-
ровковых клеток. Активность же остров-
ковых клеток снижается вследствие об­
щего дефицита проприоцепции и ее дис­
баланса. Иными словами, снижается эф­
фективность механизмов воротного 

контроля сегмента (Melzack R., Wall P., 

1965). В этой связи исчезновение гипер­

тонуса является скорее функциональным, 
чем структурным феноменом, означаю­
щим восстановление общего уровня про-
приоцептивного потока и нормализацию 
его составляющих. Параллельно восста­
навливаются механизмы контроля и ре­
гуляции тонуса мышцы в пределах сег­
ментарного аппарата спинного мозга. Тем 

самым ликвидируется очаг патологичес­
кого возбуждения в сегментарном аппа­
рате (задний рог) — устраняется деятель­
ность генератора периферической детер-
минантной структуры, что означает рас­
пад этой патологической системы. 

При этом применяемый метод ороше­

ния кожи хладоагентами есть дополни­

тельный фактор снижения уровня экстра-
цептивной импульсации, что уменьшает 

вклад этого вида афферентации в деятель­
ность механизмов генерации боли. 

Таким образом, ПИР оказывает мно­

гостороннее действие на нейромотор-
ную систему регуляции тонуса попереч­
но-полосатой мышцы. Она, во-первых, 
способствует нормализации проприо-
цептивной импульсации, во-вторых ус­
танавливает физиологическое соотноше­
ние между проприоцептивной и други­
ми видами афферентации. Результатом 
этого является восстановление эффек­

тивности механизмов торможения, т.е. 
устранение активности первого пункта 
генераторной системы./Следует под­
черкнуть, что ПИР является совершен­

но безопасной техникой мануальной 

терапии. Она может быть использована 
как альтернатива манипуляции на суста­

вах. ПИР является основой так называе­
мой мягкой техники. Релаксирующий 
эффект ПИР практически не реализуется 
на клинически здоровых мышцах, что ис­

ключает побочное действие методики. 

I I 

7.4. Постреципрокная 

релаксация 

Этот методический прием включает 

сочетание постизометрической релак­
сации (ПИР) синергиста с активацией 

tерапевтические приемы 

85 

ее антагониста. Практически это выгля­

дит следующим образом. К примеру, не­

обходимо расслабить икроножную мыш­

цу. С этой целью, как принято, форми­

руется преднапряжение этой мышцы в 

г изгибании стопы, т.е. растяжение мыш­

цы. Затем в течение 7-8 с пациент произ­
водит легкое усилие (сгибание) против 
сопротивления, создаваемого врачом — 
классическая ПИР. После небольшой 

паузы (7-8 с) пациент производит ак­
тивное энергичное разгибание стопы без 
помощи врача до максимального объе­
ма. Фиксируя этот объем разгибания, 
врач повторяет ПИР. 

Таким образом, эта методика имеет 

существенное отличие по сравнению с 
методикой ПИР. Заключается оно в том, 

тто врач не производит пассивного рас­

тяжения релаксируемой мышцы. Ее рас­
тяжение производится пациентом актив­
ным напряжением антагониста. Роль 

грача во время паузы заключается в кон­

троле степени активности антагониста 
и направления движения. 

постизометрической релаксации мышц. 
Противопоказаний к проведению ПРР 
нет. Единственная сложность может за­
ключаться в неумении больным выбора 
усилия и направления движения. В этом 
случае врач обязан провести не только 
словесное инструктирование, но и кор­
ригирование направления движения. ПРР 
без особых трудностей производится на 
конечностях. Сложнее обстоит дело во 
время ПРР мускулатуры позвоночника, 
когда пациенту в положении универсаль­
ного мобилизирующего приема трудно 

сориентироваться в направлении движе­
ния и степени усилия. При этом врач 
должен небольшим давлением показать 
верное направление и усилие нагрузки. 

Релаксирущий эффект ПРР основан 

на механизме реципрокного торможе­
ния. Напомним, что этот вид торможе­
ния обусловлен взаимодействием аффе­
рентных потоков, возникающих в нерв­
но-мышечных веретенах мышц-антаго­
нистов. Известно, что из нервно-мы­
шечных веретен мышц возникают два 
типа афферентов: первичные 1а и вто­
ричные II. Импульсация, идущая от ве­
ретен по афферентам группы 1а, на спи-
нальном уровне моносинаптически и 
полисинаптически возбуждает мотоней­
роны своей мышцы и дисинаптически 

(через тормозящий интернейрон) тор­

мозит мотонейроны мышцы-антагонис­
та. Вторичные афференты, полисинап­
тически возбуждая мотонейроны сгиба­
телей, тормозят мотонейроны разгиба­
телей. В свою очередь, вторичные аф­
ференты из разгибателей возбуждают 
мотонейроны своей мышцы. В расслаб­
ленной мышце количество афферентных 
импульсов, идущих из веретен, невели­
ко. Веретена реагируют на растяжение 
мышцы. При этом скорость растяжения 

(динамическая составляющая) реги­

стрируется первичными окончаниями, 
а длина мышцы (статическая составляю­
щая) — вторичными. Правда, афферен-
тация из веретен может быть осущест­
влена и без растяжения. Это происхо­

дит при возбуждении  У "

м о т о н е

й р °

н а

> 

повышающего возбудимость веретена.