Мануальная медицина - часть 16

70 

вызвать ряд серьезных расстройств, хо­
рошо известных в неврологической 
практике. 

Таким образом, неврологический ос­

мотр должен быть не столько констата­
цией факта поражения нервной систе­
мы, т.е. выявления органической симп­
томатики, сколько прогнозированием 
появления неблагоприятного симптома, 
свидетельствующего об ятрогенном ос­
ложнении. 

6.7. Ортопедическое 
исследование 

Очевидно, что в комплексе клиничес­

ких исследований патологии локомотор­
ного аппарата (ЛА) ортопедическому 
исследованию принадлежит ведущее 
место. 

Осмотр позволяет выделить наиболее 

общие параметры дисфункции локомо­

торной системы. Ими являются: 

Поза больного. Она может быть сво­

бодной или вынужденной, в том числе 
защитной. Вынужденная поза может 
выражаться в резком ограничении по­

движности всего корпуса и конечнос­
тей, отдельных частей ЛА, использовании 
дополнительной опоры (симптом "трено­

ги"). В нейтральном (спокойном) поло­
жении пациента с равномерной опорой 
на обе нижние конечности (пальцы стоп 
слегка разведены, лицо и взгляд обраще­
ны прямо вперед, руки опущены и при­
жаты к корпусу, большие пальцы кисти 
обращены вперед) оценивается консти­
туция, тип осанки (астенический, нор-
мостенический, гиперстенический), со­
стояние рельефа мускулатуры, кожи, 
выраженность подкожной клетчатки, 
игра вазомоторов. 

Оценка состояния мышц является 

особо важной. При осмотре оценивает­
ся рельеф, трофика, симметричность, 

развитие поверхностно расположенных 
мышц. 

Осмотр сзади позволяет оценить ик­

роножные, малоберцовые, полуперепон­
чатые, двуглавые мышцы бедра, лате­
ральные головки четырехглавых мышц 

бедра, большие и средние ягодичные, 
выпрямители спины, многораздельные, 
широчайшие мышцы спины, нижнюю 
и верхнюю порции трапециевидных 
мышц, ромбовидные, над- и подостные 
мышцы, поднимающие лопатку, разги­
батели головы и шеи, заднюю порцию 
дельтовидной, трехглавую мышцу пле­
ча, локтевые сгибатели и разгибатели 
запястья, разгибатели пальцев и длин­
ные лучевые разгибатели запястья, меж­
костные мышцы кисти. 

Осмотр в профиль: малоберцовые, 

латеральную головку икроножной, ла­
теральную головку четырехглавой мыш­
цы бедра, мышцу-напрягатель широкой 

фасции бедра и широкую фасцию, боль­
шую и малую ягодичные мышцы, квад­
ратную мышцу поясницы, широчайшую 
мышцу спины, при поднятой руке — 
большую круглую мышцу, верхнюю пор­
цию трапециевидной, грудино-ключич-
но-сосцевидную, жевательные мышцы. 

Осмотр спереди: передние большебер-

цовые, длинные разгибатели пальцев, 
наружные и внутренние головки икро­
ножных мышц, прямые мышцы бедра, 
портняжные, мышцы-напрягатели ши­
рокой фасции бедра, прямые и наруж­
ные косые мышцы живота, передние зуб­
чатые мышцы, большие грудные, груди-
но-ключично-сосцевидные, передние 
лестничные. При поднятой руке — ши­
рочайшую мышцу спины, большую круг­
лую, дельтовидную, двуглавую мышцу 
плеча, плечелучевую, локтевой сгибатель 
запястья, мышцы тенара и гипотенара. 

О пальпаторной оценке мышц см. в со­

ответствующем разделе книги. 

Конфигурация костных элементов 

скелета позволяет оценить состояние 
естественных изгибов, симметричность 
половин тел, положение центра тяжес­
ти. Оценивается взаиморасположение 
пяточных бугров, лодыжек, надмыщел-
ков и больших вертелов бедренных кос­
тей, линий подколенных ямок, ягодич­
ных складок и межягодичной щели, 
ромба Михаэлиса, задних верхних ос­

тей, гребней подвздошных костей, зад­

них реберных дуг, треугольников талии 

Лиагностические приемы мануальной терапии 

71 

(расстояние и форма просвета между 
боковой поверхностью тела и руки), 

лопаток, а также линии остистых отрост­

ков, надплечий, сосцевидных отростков, 
макушки. 

Осмотр сбоку позволяет оценить сте­

пень кривизны естественных изгибов, 
ход ребер, линию горизонтальной оси 
таза (угол наклона). 

Спереди оцениваются разворот стоп 

и их свод, линия коленных суставов, 
передние верхние ости и их симметрич­
ность, эпигастральный угол, грудина, 

грудино-реберные и ключично-акроми-
альные суставы, ключицы. 

Следует считать важным исследование 

длины нижних конечностей. Причиной 
сколиоза часто является нераспознанная 
асимметрия ног, которая приводит к ко­

сому расположению таза (одна половина 

таза опуЩена). Установление укорочения 

ноги производится разными способами. 
Осмотр позволяет выявить опушение 
гребня подвздошной кости на стороне 
укорочения, при этом обнаруживается 
сколиоз выпуклостью в сторону корот­
кой ноги. Подкладка под пятку укоро­
ченной ноги уменьшает величину ско­
лиоза вплоть до полного исчезновения 
вместе с одновременной коррекцией 
плоскости таза. 

Следующий способ определения уко­

рочения заключается в измерении хти-
ны бедра от вертела до пятки, а также 
от передней верхней ости таза до меди­
альной лодыжки. Возможно измерение 

длины конечностей в положении лежа 

и сидя, хотя эти способы менее точны. 

Расположение задних верхних остей, 

а также их подвижность при сгибании 
туловища являются точными показате­
лями взаимного расположения костей 
таза по отношению друг к другу и по 

отношению к крестцу (см. синдром "скру­
ченного таза"). Оценивается взаимное 
-сложение задних верхних остей срав­
нением высоты стояния больших паль-
лев рук врача, расположенных на остях. 
На стороне блокированного крестцово-
ггодвздошного сустава ость стоит ни­

же, а при медленном наклоне вперед 

"обгоняет" ость на здоровой стороне и 

оказывается выше, что длится, правда, не 
более 25-30 с, а затем вновь восстанавли­
вается исходное состояние. При простом 
косом тазе этот феномен отсутствует. 

Оценка сколиоза с точки зрения спе­

циалиста по мануальной терапии должна 
быть мотивирована поиском механизма 
его возникновения. Естественно, струк­
турная деформация позвоночника с по­
зиций возможности ее мануальной кор­
рекции менее предпочтительна, чем ско­

лиоз функциональный. Последний мо­

жет быть обусловлен, как уже упомина­
лось, разной длиной ног, а также функ­
циональными блокадами ключевых (пе­

реходных) зон позвоночника, включая 
краниовертебральный переход. Как пра­
вило, функциональный сколиоз никогда 
не достигает выраженных степеней, хотя 
он может быть достаточно распространен­
ным, т.е. от нескольких ПДС до значи­
тельного их количества. С этой точки зре­
ния разделение сколиоза по количествен­
ному признаку смысла не имеет. 

Изменение положения отдельных ос­

тистых отростков (выстояние или запа-
дение, увеличение или уменьшение рас­

стояния между ними, смещение их в 
какую-либо сторону) определяется как 
визуально, так и пальпаторно. Не вда­
ваясь в подробности, которые будут при­
ведены в соответствующем разделе кни­
ги, отметим основное диагностическое 
значение обнаруженных находок. 

1. Выстояние или западение остисто­

го отростка без изменения величины 
промежутка между ними является сви­
детельством смещения позвонка в дор-
зо-вентральном направлении. 

2. Расширение межостистого проме­

жутка является свидетельством флекси-
онного положения ПДС и ограничения 
разгибания. 

3. Сужение межостистого промежут­

ка — признак экстензионного положе­
ния ПДС и ограничения сгибания. 

4. Отклонение остистого отростка 

(поворот) редко является признаком ла-

теро-латерального смещения, оно яв­
ляется чаще признаком наклона ПДС 

72 

в какую-либо сторону. Так, наклон впра­
во сопровождается поворотом остисто­
го отростка влево и, естественно, наклон 
влево вызывает поворот его вправо. 

Суммарный объем движения в позво­

ночнике в разных направлениях имеет 

лишь общее значение, т.е. устанавли­

вается ограничение подвижности в какую-
либо сторону. Установить "ответствен­
ный" за ограничение экскурсии ПДС при 
этих движениях практически не удается. 

Напротив, оценка дыхательных дви­

жений грудной клетки является важной 
для установления топического диагноза. 
Для уточнения визуально определяемо­
го ограничения дыхательных экскурсий 

проводится измерение степени расшире­
ния грудной клетки (можно количествен­
но). В норме разница между максималь­
ным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ре­
бер составляет 5-6 см. Особое значение 
имеет сравнение подвижности ребер с 
обеих сторон. Напомним, что верхние 
ребра на вдохе поднимаются ''как ручка 
ведра" (Lewit К., 1985), так как передняя 
и задняя оси движения из-за горизон­
тального расположения ребер практи­
чески находятся на одном уровне. Ниж­
ние ребра вследствие известных особен­
ностей прикрепления к реберной дуге 
совершают движения типа "взмаха кры­
льев". Сочетание этих двух типов дви­
жений ребер создает цельное расшире­
ние грудной клетки. На стороне блока­
ды отдельного или группы ребер дыха­
тельная волна отстает от симметричной 

стороны: вдох начинается позже и за­
канчивается раньше. Гипертонусы меж­
реберных мышц сближают соседние реб­
ра, иногда в такой мере, что верхнее 
ребро оказывается плотно прижатым к 
нижнему — "слипание". Очевидно, что 
подвижность этой пары может значи­

тельно изменить гармонию дыхательных 

движений. Прохождение дыхательной 

волны можно установить двумя спосо­
бами. Первый — осмотр грудной клет­
ки сзади в положении наклона тулови­
ща вперед. В этом положении по кон­

туру реберного горба устанавливается от­

ставание какой-либо половины грудной 

клетки. Второй способ — осмотр в пря­
мом положении спереди и сзади. Паль-
паторная диагностика подвижности от­

дельных пар ребер будет приведена в со­

ответствующем разделе. 

В качестве общих ориентиров в ди­

агностике могут быть использованы про­
бы с сидением, нагрузкой отдельной 
нижней конечности и ходьба на месте. 
Исследование двигательного стереоти­
па при сидении включает осмотр поло­
жения стоп, уровня гребней подвздош­
ных костей, состояние поясничного лор­
доза (сглаженность), тонус брюшных, 
паравертебральных и ягодичных мышц. 

Поднимание предмета с пола сопро­

вождается выставлением одной ноги 
вперед, небольшим сгибанием коленей. 

Движение наклона начинается с голо­

вы, затем сгибание смещается вниз. 
Экстензоры спины выполняют уступаю­
щую работу и поэтому напряжены, но 
только в начале движения. При накло­
не больше 30-40° они выключаются. При 
разгибании они включаются при любом 
угле наклона и выключение их сопро­
вождается кратковременным напряже­
нием брюшных мышц, тем самым про­
исходит стабилизация вертикальной 
позы. Стояние на одной ноге является 
основой ходьбы. При нормальном дви­
гательном стереотипе суставы опорной 
ноги расположены на одной линии, 
центр тяжести вертикального тела про­

ецируется на головки 2-3 плюсневых 
костей, на уровне торако-люмбального 
перехода может формироваться сколи­
оз с выпуклостью на стороне поднятой 
ноги. Плоскость таза свое исходное по­
ложение не меняет — линия между сим­
метричными остями горизонтальна. На­
прягаются мышцы-стабилизаторы тазо­
бедренного сустава, в особенности аб­

дукторы. Флексоры и экстензоры тор­

са напряжены равномерно. 

Смена положения ног (ходьба на мес­

те) сопровождается сменой игры мышц 
и суставов. При нормальной ходьбе шаги 
одинаковой длины, нагрузка на обе сто­
пы одинакова. В фазе переноса ноги ка­
сается пола пятка, затем упор на стопу 

Диагностические приемы мануальной терапии 

73 

происходит перекатом от пятки до паль­
цев, после этого вновь стопа отрывает­
ся от пола. В фазе опоры распределе­
ние напряжения стопы осуществляется 
за счет повышения свода стопы, следова­
тельно, касание стопы происходит за счет 
наружного края. Во время переноса и 
опоры стопы таз совершает чередование 
подъема и опускания каждой полови­
ны. Амплитуда движений зависит от 
активности мышц туловища, стабили­
зирующих таз во время переноса ноги. 

Величину покачивания таза можно из­

менить произвольно. Позвоночник дви­
жется волнообразно с наибольшими 
колебаниями в поясничном отделе. Чем 
выше уровень наблюдения, тем движе­

ния позвоночника менее выражены. 

6.8. Рентгенологическое 
исследование 

Это исследование должно решать мно-

жество задач. Первая группа задач — ус­
тановление структуры интересующего 
объекта. Естественно, речь идет о кост-

но-суставных элементах двигательной 
системы. Не следует понимать, что лишь 
перестройка костной ткани является 
значимой находкой. Установление со­
отношений различных элементов суста­
вов, отростков и их биомеханических 
комплексов, тел позвонков и пр. явля­
ется важной для установления функци­
онального диагноза. Иначе, структур­
ный диагноз определяет функциональ­
ный. К примеру, на уровне функцио­

нальной блокады ПДС может быть выяв­

лен локальный кифоз (боковая проекция) 

или симптом "распорки" без изменения 
высоты диска. Особенно ценны эти из­
менения в диагностике патологии пере­
ходных зон позвоночника — кранио-вер-
тебрального, цервико-торакального. то-
рако-люмбального и люмбо-сакрально-
го отделов. В качестве следующего при­
мера можно привести обнаружение кос­
венного симптома блокады ПДС выяв­
лением признаков гипермобильности 
смежных сегментов — верхнего и ниж­
него, когда на уровне блокированного 

отдела никаких изменении может и не 
быть обнаружено. В соответствующих 
разделах книги мы подробнее остано­
вимся на этих и других прямых, т.е. 
структурных симптомах. 

Другая группа рентгенологических ис­

следований может быть названа мето­

дикой функциональной рентгеногра­

фии. Суть методики заключается в ре­
гистрации разнообразных биомехани­
ческих сдвигов, возникающих при оп­

ределенных — стандартных — позах раз­

личных отделов двигательного аппара­
та. В качестве функциональных нагру­

зок часто используются максимальные 
наклон, сгибание, разгибание, поворот 
и пр. Функциональная рентгенография 
является существенным дополнением к 
обычным, так называемым, обзорным 
рентгенограммам. 

В последнее время широкое распростра­

нение получило компьютерно-томогра­
фическое исследование позвоночника и 
мягких тканей. Обладая большой разре­
шающей способностью и, что особенно 
ценно, возможностью избирательного 
контрастирования мягких тканей, мето­
дика томографии быстро завоевала сим­

патии клиницистов. Неограниченные 
возможности интерпретации анатоми­

ческих рисунков любых тканей открылись 

перед клиницистами с появлением ядер­
но-магнитно-резонансной (ЯМР) томо­
графии. Как известно, суть ЯМР-томо-
графии заключается в регистрации про­
странственной переориентации молеку­

лы воды как элементарного магнита в 

поле внешнего сильного магнита. Тех­
ническая возможность создания в тече­
ние короткого времени сильного маг­
нитного поля и сложной обработки ко­

лоссальной по объему информации, от­
сутствие проникающей радиации, воз­
можность объемного представления изу­
чаемого объекта способствовали суще­

ственному шагу в диагностике структур­
ных поражений многих органов и сис­

тем, особенно в неврологии. "Прижиз­

ненное анатомирование" способствовало 
раннему диагнозу онкологических пора­

жений мозга, оболочек, корешков и пр.