Мануальная медицина - часть 14

Глава 6 

Диагностические приемы 

мануальной терапии 

Пальпация 62 
Растяжение 64 
Исследование суставов 66 

Толчковая пальпация суставов 66 
Общеклиническое обследование 67 

Неврологическое исследование 68 
Ортопедическое исследование 70 
Рентгенологическое исследование 73 
Взвешивание двумя весами 75 
Электромиография 75 
Миотонометрия 76 

Альгезиометрия 77 

Обилие различных школ и направле­

ний в мануальной медицине может быть 
ошибочно принято как принципиальное 
отличие как диагностических, так и те­
рапевтических приемов, применяемых 
специалистами. Однако, дело заключа­
ется в том, что разнообразие техничес­
ких приемов отражают единую сущность 
объекта исследования и лечебного вме­
шательства вне зависимости от того, 

каких теоретических концепций придер­
живаются представители различных 
школ мануальной терапии. Первона­
чально, как мы уже упоминали, тера­
певтические приемы хиропрактическо-
го направления (методика "коротких 
рычагов") определяли всю идеологию 
диагностических приемов мануальной 
терапии. В последующем, остеопаты, 
заложив медицинские основы диагнос­
тики, внесли большой вклад в развитие 

терапевтических приемов с участием 
пациента — методика "длинных рыча­
гов". Противопоставление различных 

направлений, школ, технических дости­

жений в настоящее время лишено на­
учного и практического смысла. Речь 
идет, во всяком случае, об определении 

62 

ограничения барьерных функций раз­

личных звеньев локомоторного аппара­
та и расширения (восстановления) их 
разнообразными лечебными приемами. 

Естественно, что в арсенале техничес­
ких приемов диагностики и лечения у 
высококвалифицированных специалис­

тов имеются достижения различных на­
правлений мануальной терапии. 

Наиболее последовательно, с учетом 

современных достижений вертеброло-
гии, ортопедии, рентгенологии этот раз­
дел разработан выдающимся специалис­
том по мануальной терапии профессо­
ром K.Lewit (Прага). В нашем изложе­
нии мы будем опираться на эти сведе­
ния. В необходимых случаях, где речь 
пойдет о технических модификациях 
авторов, будут приведены соответствую­
щие ссылки. 

6.1. Пальпация 

Осязательная оценка состояния сус-

гавов, мышечной ткани, кожи является 
эсновой функционального диагноза. 
Многочисленные технические приемы, 

Диагностические приемы мануальной терапии 63 

применяемые в различных областях ме­
дицины, в мануальной терапии имеют 

свои специфические особенности. Глав­
ная особенность заключается в созда­
нии так называемого предварительного 
напряжения, исходного для последую­
щего проведения основного пальпиру­
ющего приема и сохранения его в тече­
ние всего исследования. Это очень важ­

ное условие, пренебрежение которым, 

особенно начинающими, приводит к 

диагностическим ошибкам. Соблюдение 

предварительного напряжения являет­
ся необходимым условием и в проведе­
нии технического лечебного приема. 

Смысл предварительного напряжения 

заключается в создании пассивного на­
пряжения в изучаемой ткани в дости­
жении пассивной границы движений 

(ПГД) до упругого барьера. В дальней­
шем дополнительным усилием оцени­

вается прирост (резерв) функции до па­
тологической границы движения — 
жесткого барьера (рис. 2.2). Установле­
ние этого резерва является основным 
компонентом в оценке игры суставов, 
укорочения мышц, связок, ретракции 

кожи. 

Ориентировочная (предварительная) 

пальпация проводится в положении 
больного лежа на спине или животе, 
можно сидя (для исследования мышц 
надплечья и шеи). Естественно, общий 
комфорт является необходимым усло-
виемЛВеличина пальпирующего усилия 
не должна быть большой. Это, во-пер­
вых, вызывает усиление общего тонуса 
мышцы, затрудняя определение ригид­
ного участка, во-вторых, при большом 

давлении пальцем точность исследова­

ния не увеличивается.1.Стоны больного 
не являются показателем точности диа­
гноза, а скорее свидетельствуют о не­
корректности исследования^_Поэтому 

мьпне пользуемся методикой вибраци­
онного раздражения (в диагностическом 

отношении малоценного приема) для 
определения зоны отдачи вызванной 
боли. 

Простое проведение ладонью по коже 

может быть ориентиром в топическом 

диагнозе. Объективно гипералгетичес-

кой кожной зоне соответствует своеоб­
разное торможение скольжению — фе­
номен прилипания. Диагностическое 
значение этого феномена невелико: он 
часто отсутствует, бывает непостоянен 
и подвержен миграции.; 

Затем следует поверхностное ощупы­

вание мышцы. Цель исследования — 
определение общей консистенции мус­
кулатуры, "знакомство" с ней, что яв­
ляется полезным в устранении ориен­
тировочной реакции напряжения. При 
этом исследовании часто удается уло­
вить контуры миофасцикулярного ги­
пертонуса, фасциального уплотнения в 
самой напряженной части. Последую­
щий этап — уточнение контуров иссле­

дуемой мышцы, ее гипертонусов, выяв­

ление резерва (барьера). Пальпация для 
этих целей должна быть глубокой, про­
никающей и в то же время скользящей 
по мышце вместе с подкожной клетчат­
кой.! Типичной ошибкой является ин­

тенсивная пальпация кончиками паль­
цев, тогда как наиболее чувствительные 

участки — подушечки] При соблюдении 
этих требований удается отчетливо иден­
тифицировать ядро и периферию мио­

фасцикулярного гипертонуса, фасциаль­
ного триггерного пункта, пространст­
венные ориентиры и соотношение с су­

хожильной частью мышцы, периостом 
и костью. Величина триггерных пунк­
тов и степень болезненности — поня­
тия несоизмеримые. Поэтому проведе­
ние экспертной оценки болезненности 

по размерам гипертонуса представляет­
ся бесполезным занятием. 

'Мы считаем, что деление миогенных, 

фасциальных, связочных триггерных 
пунктов на узелки Корнелиуса, Мюл­

лера, миогелозы Ланге, Шаде и др. ли­
шено практического смысла. Это кли­
нические разновидности одного нейро­
физиологического феномена — результа­
та патологической рефлекторной деятель­
ности (см. далее)) Наиболее выраженной 
особенностью мйофасциальных триггер­
ных пунктов является значительный при­
рост болезненности при растяжении 

64 

мышцы. Диагностическое значение это­
го теста безупречное, ^превосходит упо­
мянутый феномен вибрационной отда­
чи? Пальпаторная же оценка болезнен­
ности триггерных пунктов любого про­
исхождения большого диагностичес­
кого значения не имеет. Однако, глубо­
кая пальпация необходима для опреде­
ления упругого и жесткого барьеров в 
целях оценки резерва движения паль­
пируемых тканей. В большей степени 
это относится к триггерным пунктам 
фасциального и связочного происхож­
дения, чем миогенным. Оказывая глу­
бокое давление на обнаруженные обра­
зования, можно оценить степень их де­
формируемости, т.е. обратимости. Ос­
лабление деформации, т.е. небольшая 
разница между упругим и жестким барь­
ерами, иначе ригидность, является сви­
детельством снижения функциональ­
ного резерва. В результате проведения 
этого теста|ишемический тест по D.Sim­
ons) снижается локальная болезненность. 

Этот прием, кстати, является одним из 

технических приемов точечного массажа. 

В диагностических целях может быть 

целесообразной видоизмененная кинес-
тезическая пальпация. По P.E.Greenman 

(1984)7различают поверхностную, глу­

бокую скользящую, клещевую и щип­
ковую пальпацию Л 

Глубокая скользящая пальпация про­

водится давлением кончиком одного 
пальца перпендикулярно осевой линии 
мышечных волокон до прижимания их 
к нижележащей структуре — кости, 
к другой мышце. Она является полез­
ной в определении удлиненных миоген-
ных триггерных пунктов. 

Клещевая пальпация предполагает 

захват исследуемой мышцы путем кле-
щеобразного захвата первым и осталь­
ными пальцами. Перебирание исследуе­
мой массы способствует выявлению уп­

лотненных тяжей, приподниманию их 

от прилежащих тканей, т.е. противопо­

ложно глубокой скользящей пальпации. 

Щипковая пальпация проводится од­

ним, редко двумя пальцами. Исследуе­
мый палец, расположенный под прямым 

углом к протяженному гипертонусу, рез­
ко углубляется в мышцу, цепляет гипер­
тонус (по возможности) и поднимает 

его. Часто в ответ на это возникает ло­
кальный судорожный ответ. В таких слу­
чаях возможна ориентировочная реак­
ция больного вздрагиванием, что нозо­
логического диагностического значения 
не имеет, но может свидетельствовать 
об уровне эмоционального реагирова­
ния пациента. 

6.2. Растяжение 

УС сожалению, этот точный диагнос­

тический прием используется редко,  р н / 
полезен не только для определения ло­
кализации триггерных пунктов мышеч­
ного происхождения, но также связоч-
но-фасциальных и кожных. В результа­
те этого устанавливается степень болез­
ненности, степень общего реагирования, 
предпосылки применения лечебного 
приема по устранению триггерной боли. 

Самое же важное в этом диагностичес­

ком приеме заключается в возможности 
определения резерва движения, вклю­
чая общее укорочение мышцы, связки, 
фасции. Трудность заключается в слож­
ности проведения технического приема, 
а именно: 

1. Не всегда имеется возможность изо­

лированного растяжения отдельной мыш­
цы, связки, фасции. 

2. Неточность в проведении растяже­

ния (промах) исследуемых тканей суще­
ственно снижает диагностическую цен­
ность. 

Растяжение проводится после прове­

дения пальпаторного исследования. 

Придавая конечности или ее сегменту, 
позвоночнику положение, при котором 
исследуемая мышца (связка, фасция) 
оказывается натянутой, определяется 

степень ее растяжимости, что сравни­
вается с симметричной мышцей. В даль­
нейшем легким растягивающим усили­
ем определяется барьер и функциональ­
ный резерв мышцы — пружинирование 
при растяжении. Уменьшение объема дви­

жения конечности часто свидетельствует 

Диагностические приемы мануальной терапии 

65 

об укорочении мышцы (подробнее об 
этом см. далее). Ограничение пружини-
рования, ощущение твердости при рас­
тяжении, резкая болезненность в нача­
ле исследования свидетельствуют о сни­
жении функционального резерва. Осо­
бое внимание следует обратить на бо­
лезненность, которая в первые секун­
ды может быть интенсивной. Если же 
после растяжения болезненность сохра­
няется, это является свидетельством 

обратимости тех процессов, которые 
создали условия снижения функцио­
нального резерва. 

Детали технического приема, касаю­

щиеся отдельных мышц, связок, фасций 
будут приведены в соответствующих 
разделах, J 

Прием растяжения является адекват­

ным в пальпаторной оценке кожи, вер­
нее, ее способности растягиваться в 
любом направлении. Диагностическое 
значение имеет сопротивление растяже­
нию в определенном направлении. Ося­
зательно это испытывается как внезап­
ное тестоватое сопротивление (упругий 
упор), тогда как в свободном направле­
нии окончательное сопротивление на­
растает постепенно, вплоть до жестко­
го упора. 

В пальпации покровных тканей рас­

тяжение может быть в противополож­
ных друг другу направлениях, т.е. про­
изводится "чистое" растяжение. Пере­
крестное растяжение, заключающееся в 
деформации кожи в виде ломаной ли­
нии, производится пальцами, движущи -
мися друг другу навстречу в параллель­
ном направлении. 

Третьей разновидностью растяжения 

кожи является ее смещение в одном на­
правлении до выявления барьера; в даль­

нейшем направление вектора меняется. 

Вариантом растяжения может быть 

давление одним пальцем вглубь ткани 

при одновременном растяжении кожи 
в противоположном направлении. 

Подытожив этот раздел, следует от­

метить типичные ошибки пальпации, 
возможные в силу объективных и субъ­
ективных причин. 

Важная ошибка, обусловленная самим 

объектом пальпации, так называемая 
пальпаторная иллюзия (Lewit К., 1980). 
Заключается она в том, что при глубо­
кой пальпации костных образований, к 
примеру, седалищного бугра, равномер­
ность пальпаторной его оценки будет в 
значительной степени зависеть от состо­
яния мягких тканей, т.е. пальпаторной 
среды. Если же пальпаторная среда уп­
лотнена, или имеется повышенная ее 
возбудимость на механический раздра­
житель, то, естественно, пальпирующая 
рука будет испытывать дополнительную 
перегрузку. В сознании исследующего 
это будет оценено как увеличение раз­
меров подлежащей кости, а объективно 

будет регистрироваться асимметричное 
расположение тестирующих пальцев. 
Естественно, на рентгенограммах ника­
ких патологических изменений не бу­

дет найдено. 

Другой род ошибок связан с непра­

вильной интерпретацией пальпаторных 
данных при проведении послойного 
исследования. В таких случаях уплот­
нение, рубцы поверхностных тканей 
могут быть приняты за изменения глу­
боких структур. Избежать такого рода 
ошибку можно проведением послойно­
го смещения пальпируемых тканей. 

Ошибки, зависящие от исследователя, 

в основном, обусловлены неправильной 
позицией пальпирующей руки. Пальпа­
ция кончиками пальцев, а не подушеч­
ками, вызывает не только неадекватную 
реакцию тканей, но и существенные 
искажения в сенсорном восприятии. 

Частая ошибка начинающих заключа­

ется в несоблюдении предварительного 
напряжения любой структуры. Как уже 
говорилось выше, достижение функци­
онального барьера необходимо для 
оценки объема функционального резер­
ва. Пальпаторные данные, получаемые 
в объеме физиологических границ от­
ражают состояние исследуемого субстра­

та в границах оптимального реагирова­

ния, т.е. физиологическом диапазоне. 
Объектом мануальной терапии является 
ограничение функционального резерва и,