Мануальная медицина - часть 15

66 

естественно, оценка его объема важна 
как на этапе диагностики, так и после 
лечения. 

В этой части, разумеется, следует под­

черкнуть, что ошибки, совершаемые 
игнорированием общих правил пальпа-
торного исследования, способны при­
вести к досадным диагностическим про­
махам. Недопустимо исследование па­
циента через белье, даже самое тонкое, 
какие бы доводы в пользу такого "ис­

следования" не приводились. Общие 
правила — деликатность, исследование 
теплыми руками в состоянии сосредо­
точенности врача при условии физичес­
кого и психического покоя как врача, 
так и пациента в комментариях не нуж­
даются. 

6 . 3 . Исследование 
суставов 

Это исследование сочетает в себе эле­

менты пальпации. Однако, специфи­
ка объекта исследования предполагает 
установление специфических суставных 
феноменов. Важнейший из них — сус­

тавная игра. Как уже говорилось, сус­
тавная игра представляет собой функ­
циональный резерв подвижности, опре­
деляемый как дополнительный объем 
движения от функционального барьера 
до анатомического (от упругого до жест­
кого). Следовательно, чем этот резерв 

меньше, тем значительнее изменения 
биомеханики суставной пары. Так как в 
результате мобилизации возможны рас­
ширения резерва с полным восстанов­

лением функции, речь ведется об обра­
тимой блокаде, часто обозначаемой как 

функциональная блокада. Смысл опре­

деления суставной игры заключается в 
выявлении упругого сопротивления, пру-
жинирования в суставе в состоянии 

крайнего положения. Это положение 

достигается разгибанием, сгибанием, 
ротацией, сдвигом, растяжением суста­
вов до "упора", а дальнейшее увеличе­
ние объема движения может быть до­
стигнуто только воздействием извне, т.е. 
усилием врача. Осязательное впечатление, 

получаемое при этом насильственным 
увеличением объема движения, харак­
теризуется нарастающим сопротивлени­
ем в определенном интервале, напоми­
нающим сжатие пружины. Отсутствие 
этого интервала и ощущение жесткости 

(твердости) в начале исследования яв­

ляются свидетельством ограничения 
функционального резерва, т.е. наличия 

функциональной блокады. Удобная 
классификация блокад была созда­
на A.Stoddard. 

0 степень — нет движения, анкилоз 

сустава, для манипуляций показаний 
нет; 

1 степень — выраженная блокада, воз­

можна лишь одна мобилизационная тех­
ника; 

2 степень — негрубая блокада, воз­

можна манипуляционная и мобилиза­
ционная техника; 

3 степень — нормальная подвижность, 

в лечении не нуждается; 

4 степень — гипермобильность, в мо­

билизации не нуждается. 

6.4. Толчковая пальпация 
суставов 

Толчковая пальпация суставов прово-~] 

дится по методике Cyriax (1987). Зона-; 

применяется для исследования суставов 
ПДС. Сущность методики заключается 
в оценке пружинирования суставов 

(оценке суставной игры) в вентральном 

направлении в положении пациента 

лежа на животе. Предварительное на­
пряжение суставов (функциональный 
упругий барьер) достигается давлением 

в вентральном направлении вторым и 

третьим пальцами правой кисти, а ле­
вая ребром ладони усиливает давление 
приложенных пальцев (рис. 6.1). Ритми­
ческие толчки (2-3) в вентральном на­
правлении позволяют оценить степень 
функционального резерва подвижности 
суставов ПДС. Этот прием часто исполь­
зуется как скрининг-тест для выявления 
блокад. Уточнение же их характера про­
изводится методикой нацеленных иссле­

дований. 

где его нет. Общее повышение болез­
ненности вследствие снижения болево­
го порога как частого симптома невро-
тизации, может существенно помешать 
исследованию. Для установления общей 
настороженности, в том числе и сниже­
ния болевого порога, полезен такой диа­
гностически простой тест (он описан 
J.Travel и D.Simons). Пациенту предлага­
ется разместить между верхним и ниж­
ним зубными рядами открытого рта II, 
III и IV пальцы правой кисти, согнутые 
в среднефаланговых суставах. При на­
личии указанных симптомов пациенту 
не удается свободно расположить паль­
цы, или же он вынужден разместить 
лишь два пальца. Происхождение "триз­
ма" жевательной мускулатуры связыва­
ется с облегчением рефлекторной ак­
тивности в системе тройничного нерва. 

Стволовой уровень антиноцицептивной 

системы включает функциональное вза­
имодействие двух афферентных систем: 
тригеминальной и корпоральной. Мо­
торный феномен этого взаимодействия 
также тесно связан с уровнем исходной 
активности ретикулярной формации 

Рис.  6 . 1 . Толчковая пальпация по Cyriax. 

6.5. Общеклиническое 

обследование 

Оно ставит целью установление про­

тивопоказаний к проведению лечебных 
технических приемов. Таковыми могут 

быть онкологические заболевания костей, 
суставов, а также их острые воспалитель­
ные поражения, врожденные системные 
болезни опорно-двигательного аппарата 
и др. Сюда же следует отнести возраст­
ные особенности костно-связочных эле­
ментов, в ряде случаев существенно ог­
раничивающие лечебные возможности 
мануальной терапии. Особо следует вы­
делить противопоказания, связанные с 
невротизацией личности. Это относит­
ся, прежде всего, к умению больных 
расслабляться как во время исследова­
ния, так и в процессе лечения. Прояв­

ляется настороженность пациента во 

время процедуры с общим повышени­
ем тонуса мышц и в особенности тех 
групп, в которых определяются алгичес-
кие триггерные пункты. Таким образом, 
может сложиться ложное впечатление о 

наличии патологического барьера там, 

68 

и выражается в усилении нижнечелюст­
ного рефлекса, т.е. рот открывается 
меньше, чем в норме. 

Таким же диагностическим значени­

ем обладает повышение тонуса мышц 

тазового дна. Как известно, эмоциональ­
ные реакции интегрированы в лимби-
ческой системе, и внешнее оформление 
выражается комплексом разнообразных 
двигательных реакций. У высших живот­

ных, конечно, это мимические реакции: 
напряжение, радость и пр. У большинст­
ва животных состояние хвоста, его ак­
тивность несет большее сигнальное зна­
чение для других особей, чем состоя­
ние мышц морды. У человека рудимен­
ты мышц копчика, в большей степени 
мышцы тазового дна и внутренней пор­
ции большой ягодичной мышцы "по 
старой памяти" при негативных эмоци­
ональных реакциях способны значитель­
но повысить общий тонус. Пациентами 
это испытывается как стеснение в об­
ласти промежности. Объективно это 
состояние определяется симметричным 
повышением тонуса медиальных отде­
лов больших ягодичных и поднимающей 
анус мышц. Определение тонуса послед­
ней мышцы возможно не только ректаль­
ным исследованием, но и палъпаторной 
оценкой мышцы в положении пациента 
лежа на животе. Исследующая рука по­
гружается в промежуток между латераль­
ным краем копчика и внутренним краем 
бугра седалищной кости, т.е. латеральнее 
межягодичной складки. Этот тест целе­
сообразно проводить при любом иссле­

довании пациента в положении на живо­
те как общую оценку эмоциональной ак­
тивности, прежде всего тревоги. 

Изменение осанки тоже следует отне­

сти к проявлениям общего ряда. Прежде 
всего следует оговориться: эти измене­
ния не обусловлены каким-либо локаль­
ным или регионарным изменением мы­
шечного тонуса, как, скажем, дискоген-
ный сколиоз или кифоз при болезни 
Шоэрман-Мау. Описываемые измене­
ния связаны с перераспределением мы­
шечного тонуса в различных мышечных 
группах, ответственных за формирование 

индивидуальной осанки — позы, позво­
ляющей безошибочно отличить одного 
человека от другого. Речь идет о фор­
мировании стереотипных патологи­
ческих двигательных комплексов в ре­
зультате преимущественного повыше­
ния тонуса в отдельных мышечных груп­
пах при ослаблении тонуса в реципрок-
но сопряженных мышцах. Формируют­
ся так называемые перекрестные син­
дромы (Janda V., 1978). Подробнее об 
этих синдромах см. главу 4.2. Патогенез 
этих синдромов достаточно сложен. В дан­
ном разделе речь же идет об аффектив­
но-эмоциональных слагаемых этих синд­
ромов, внешне выражающихся припод­
нятым плечевым поясом, сутулостью, 
настороженной позой. В психиатрии 
подобную позу обозначают как пассив­
но-оборонительную, отражающую суть 
внутренних тягостных переживаний па­
циента. Разумеется, оценку необычной 
позы больного следует давать с большой 

осторожностью и только в контексте ве­

дущего клинического синдрома. Эти же 

замечания справедливы и в отношении 
изменения походки. 

6.6. Неврологическое 

исследование 

Имеет большое диагностическое зна­

чение. Прежде всего оно предназначе­
но для прогноза возможного осложне­
ния при манипуляциях на позвоночни­
ке. Наиболее грозные из них — нару­
шение спинального кровообращения, 
переломы позвоночника и выпадение 
диска (грыжеобразование). Наиболее 
часты расстройства кровообращения в 
вертебробазилярном бассейне, происхо­
дящие вследствие некорректной мани­
пуляции на шейном отделе позвоноч­
ника, в особенности, на уровне верхне­
шейных ПДС. Установление минималь­
ного дефицита кровотока в бассейне 
позвоночных сосудов и механизма его 
возникновения не только прогностичес­
ки ответственно, но и целесообразно с 
точки зрения выбора технического при­
ема. Следует учесть, что диагностический 

Диагностические приемы мануальной терапии 

69 

тест де'Клейна является провокацион­
ным тестом в отношении выявления 
дефицита кровотока в позвоночных ар­
териях, и лечебные приемы не долж­
ны имитировать эту позу. Напомним 
этот тест (Попелянский Я.Ю., 1966). 

В положении лежа на спине пациенту 

проводят максимальную ротацию голо­
вы в какую-либо сторону с последующим 
разгибанием (опусканием) головы. В этом 
положении складываются наихудшие 
условия кровотока в артериях, обращен­
ных кверху. Конечно, дефицит мозгово­
го кровотока обусловлен не только ком­
прессией позвоночной, но и внутренней 

сонной (атлантоидная компрессия). Ус­

тановление дефицита мозгового кровото­

ка мы проводим на основании функцио­
нальных проб с поворотами головы и ре­
гистрацией значений гемодинамики на 
реоэнцефалограммах или, что лучше, на 
допплерограммах. Преимущества этих 
методик исследования перед пробой 
де'Клейна очевидны и необходимость в 
проведении этой пробы отпадает. 

Как правило, манипуляции на уров­

не грудного отдела позвоночника прак­
тически не сопровождаются гемодина-
мическими расстройствами, здесь чаще 
случаются переломы ребер и позвонков. 

Сложная диагностическая задача за­

ключается в установлении дефицита 
спинального кровотока в системе сосу­
дов, обеспечивающих кровоток в кау-
дальных отделах спинного мозга. Ин­
струментальные способы диагностики 
сложны и опасны (ангиография). Общие 
неврологические тесты, к сожалению, 
имеют малую диагностическую цен­
ность. В подобных случаях особое зна­
чение имеет правильно собранный 
анамнез. Указания на проявления ин-
термиттирующей недостаточности спин­
ного мозга, конского хвоста требуют 

серьезной оценки ситуации. Особое 
клиническое значение пробы с ротацией 
позвоночника (формирование спирали 
при проведении универсального моби-

лизирующего приема) с выявлением 

проводниковых симптомов, возникаю­

щих через несколько минут, трудно 

переоценить. При выполнении этой 
пробы происходит смещение и растя­
жение сосудов поясничного отдела, в 
особенности при ротации таза по отно­
шению к пояснице по часовой стрелке. 
Ухудшение артериального кровотока 
при таком положении сосудов объясня­
ется воспроизведением феномена даль­
них полей орошения (Zlch K.J., 1955) 
с соответствующими клиническими 
симптомами. К сожалению, наличие до­
полнительной артерии поясничного 
утолщения (артерия Депрож-Готтерона) 
и дефицита кровотока, что в клиничес­
кой практике является частой находкой, 
существующими простыми тестами и 
инструментальными методиками иссле­
дования установить не удается. Подозре­
ние на эту ситуацию может возникнуть в 
тех случаях, когда анамнестически уста­
навливаются признаки дефицита спиналь­

ного кровотока, а функциональная про­
ба с ухудшением кровотока в системе 

люмбальных сосудов сопровождается по­
явлением ожидаемых спровоцированных 

симптомов. В заключение этого раздела 
следует отметить, что грыжеобразование 

(выпадение диска) как достаточно час­

тое явление может быть напрямую свя­
зано с проведением манипуляций на по­
звоночнике. Установление компрессии 
корешка, спинного мозга или питающих 
сосудов является простой диагностичес­
кой неврологической задачей, не имею­
щей, с точки зрения лечебных возмож­
ностей мануальной терапии, практичес­
кого значения. Намного важнее установ­
ление негативной динамики симптомов, 
свидетельствующих об актуальности па­
тологического процесса и возможности 

внезапной декомпенсации вследствие 

увеличения размеров грыжи. Как уже 
говорилось, при ротации позвоночника 
внутридисковое давление увеличивает­
ся и выпячивание диска может завер­
шиться его выпадением со всеми выте­
кающими последствиями. 

Очевидно, что при проведении мани­

пуляций на позвоночнике возможны 
переломы патологически измененных 
позвонков. Это, в свою очередь, может