Мануальная медицина - часть 10

46 

верхняя часть трапециевидной мышцы 
и мышца, поднимающая лопатку, на­
грузка перемещается на шейный отдел 
позвоночника. При правильном ноше­
нии тяжести плечи находятся позади 
плоскости тела, верхние фиксаторы ло­
патки остаются расслабленными. Сги­
батели пальцев, удерживающие ручку 
ноши, не должны быть напряженными: 
они сокращаются рефлекторно на гра­
витационное отягощение. При непра­
вильном ношении часто наблюдаются 
эпикондилиты. 

Завершается эта часть исследования 

демонстрацией пациентом типичной 
рабочей позы. При этом, естественно, 
пациент "старается" и его движения 
могут не совсем соответствовать тем, ка­
кими он пользуется при работе. В таких 
случаях, если это возможно, имеет смысл 
оценить его рабочую позу в привычной 
для пациента рабочей обстановке. 

В заключение отметим, что тестиро­

вание движений является синтетическим 
исследованием, основанным на анали­
зе функций отдельных мышечных групп 
и фрагментов простых двигательных 
штампов (паттернов). Поэтому нельзя 
преувеличивать значение отдельных 

мышц и паттернов, более простых для 
исследования и оценки, как и нельзя 
пренебрегать сложными двигательными 
комплексами, более трудными в иссле­
довании и интерпретации. 

4 . 2 . 3 . Выявление 
функциональной патологии 

уровня С (уровня пространственного 

поля) 

Деятельность этого уровня построения 

движений, как указано выше, опреде­
лена отношением к пространству — впи­

сыванием двигательных штампов в ре­
альное пространство. Следовательно, все 

двигательные задачи должны быть от­

несены к конкретной реальности. Это 
означает, что в реализацию движений 
вплетается корковый контроль по обес­
печению общей оценки двигательной 
задачи на основании взаимодействия раз­

личных корковых центров афферентных 

анализаторов: проприоцептивного, зри­

тельного, вестибулярного, слухового. 

Поэтому все тесты, описанные выше для 

характеристики функций уровня В долж­
ны быть стереометрическими: выше­
ниже, ближе-дальше, правее-левее, впе­
ред-назад. Из описательной характерис­
тики тестов уровня В видно, что неко­
торые из них тоже имеют такие пара­
метры, но они все отнесены к внешним 
размерам пациента: уровень плеча, под­
нять и опустить предмет с полу и пр. 

Таким образом, выполненная пациен­

том двигательная задача должна быть 
измерена в метрических единицах: про­
шел три шага, вошел в узкую дверь, по­
вернулся на 90°, сел на высокий табурет 
и пр. Поэтому двигательные тесты уров­
ня В могут быть применены к характе­
ристике уровня С после соответствующей 
переработки их в указанном смысле. На 
практике это не означает, что проводит­
ся раздельное исследование функций 
уровня В, затем выполнение тех же за­
дач в новом контексте. Методически эти 
задачи нами решаются в комбинирован­
ном варианте. После выполнения стан­
дартной нагрузки пациенту предлагает­
ся это же движение совершить приме­
нительно к окружающим предметам: 

"положить на верхнюю полку", "повер­

нуться на 45°", "сделать два с половиной 
шага вперед", "поднять голову на уровень 
поднятой руки врача" и пр. В конечном 
счете, творческая фантазия врача при 
выполнении этих нагрузок не является 

лишней. 

Необходимо подчеркнуть, что оценка 

волевого контроля функций этого уров­
ня должна проводиться задачами дру­
гого качественного состава. Мы указы­
вали, что уровень С является кортика-

лизированным, и реализация соответст­
вующих функций должна происходить 
при сознательном контроле над функ­
циями уровней А и В. Приводим набор 
этих тестов: 

1. Умение расслабляться по команде 

врача. 

2. Умение напрягать отдельную мыш­

цу или группу мышц. 

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 

47 

3. Имитация движений, незнакомых 

пациенту, по показу. Не нужно смеши­

вать с воображаемыми движениями, 
уровень построения которых другой — 
Е и Б . 

4. "Группирование тела" — пациент 

должен волевым контролем опустить 

плечи ("тянуть лопатки" книзу). При 
этом сложном движении он должен 
опустить руки по средней подмышеч­
ной линии, не выдвигая плечи кпереди 
или кзади. Одновременно должны со­
кратиться мышцы живота, ягодиц и рас­
слабиться верхняя порция трапециевид­
ной, большая грудная, поясничная пор­
ция разгибателя спины и глубокие флек­
соры шеи. При этом происходит вы­
прямление грудного кифоза и пояснич­
ного лордоза, уменьшается живот, под­
нимается передний край таза — пациент 
становится стройнее. Эта двигательная 
задача является достаточно сложной, и 
умение ее решения целиком зависит от 
активности коркового уровня постро­
ения движений С. 

5. Сохранение позы, описанной в пре­

дыдущем разделе, при ходьбе. Описан­

ная двигательная нагрузка является ос­
новной в перестройке многих порочных 
двигательных стереотипов. По стабиль­
ности выполнения этой задачи можно 
судить о степени волевого контроля над 
двигательной активностью, т.е. о функ­
циях уровня С. 

Очевидно, что патология мышечного 

динамического стереотипа является отра­
жением нарушения функции прямостоя-
ния. Это нарушение может быть обуслов­
лено патологическими механизмами, за­
пускающимися двумя принципиально 
разными уровнями построения движения. 

Нарушение программного типа органи­
зации движения (супрасегментарного) 
обусловливает клинические синдромы, 
имеющие принципиальные отличия от 

тех, которые вызываются патологией кор-
рекшюнного или сегментарно-перифери-
ческого типа организации движения. 

Нарушение программного типа орга­

низации характеризуется перераспреде­

лением контрактильности в сгибателях 

и разгибателях туловища и конечностей, 
обеспечивающих вертикальную позу и 
прямохождение. Следовательно, син­
дром поражения складывается из симп­
томов участия в патологическом процес­
се симметричных мышечных групп. Эти 
изменения не ограничиваются изолиро­
ванной группой агонистов и антагонис­
тов, а перераспределяются по вертикаль­
ной оси (кранио-каудальном) и передне-
заднем направлениях. Изменения в на­
правлении вправо-влево не встречаются. 

Другим фактором перестройки нор­

мальных координационных отношений с 
формированием патологических являет­
ся изменение или даже генетический де­
фект программы движения, представлен­
ной как многоуровневая функциональ­
ная система. Как пишет Н.А.Бернштейн 

(1966), уровень В (таламо-паллидарный 

уровень) является наиболее ранимым в 
функциональном отношении . "Причи­
ны такой уязвимости заключаются, во-
первых, в том, что управляющие кор­
рекции движений уровня синергии пол­
ностью строятся на проприоцептивных 
и осязательных ощущениях, неотрывно 
связанных с элементами самого движе­
ния: последовательно проходимыми 
позами, формулами суставных углов, 
скоростями звеньев, испытываемыми ими 
ускорениями, усилиями и т.д. ... узость 
зоны допускаемых вариаций обусловли­
вается у движений и фонов уровня си­
нергии феноменом динамической устой­
чивости". В свою очередь подчеркнем, 

что дефицит и дисбаланс афферентации 

в этом процессе являются основопола­
гающими (Иваничев Г.А., 1990). Упо­
мянутый нами фактор утомления при 
статической нагрузке не столько пере­
гружает эфферентное звено, сколько де­
стабилизирует проприоцептивный по­
ток, необходимый для устойчивого 
функционирования уровня В. При дефи­
ците и дисбалансе этого потока форми­
руются патологические двигательные сте­
реотипы — "штампы" (Бернштейн Н.А., 

1990), определенные как "не что иное, 

как свойственный этому уровню прием 
борьбы со сбивающим и разрушающим 

48 

действием реактивной динамики". За­
пускающими моментами этого длитель­

ного процесса являются локальные из­
менения в биомеханике отдельных эле­
ментов двигательного аппарата: миоген-
ные, фасциальные, периостальные триг-
герные пункты, суставные блокады, ди­
строфические изменения ПДС и др. 
Считать преобладающим фактором в 

длинной цепи описываемых изменений 

остеохондроз диска оснований нет. Как 

любой патологический процесс, меняю­
щий биомеханику отдельного звена и со­
провождающийся болью, так и дегене­
ративное поражение диска меняет ка­
чество и количество афферентации, по­

ступающей в церебральные структуры, 
в том числе и в уровень В. Другое дело, 
когда ноцицептивный поток из пора­

женного ПДС большой, и его дестаби­
лизирующее влияние в начале патоло­
гического процесса очень высоко. В та­
ких случаях формируются патологичес­
кие позы и искривления позвоночника, 
не имеющие ничего общего с измене­
нием двигательного стереотипа — они 
являются компенсаторными или защит­
ными. Позже влияние этих патологичес­
ких установок приобретает самостоятель­
ное значение в качестве патогенетичес­
кого фактора, адресованного в супраспи-
нальные отделы организации двгокения. 

Разделение клинических синдромов 

дискоординации, очевидно, должно ба­

зироваться на фундаменте нейрофизио­
логических принципов организашш дви­
жения, т.е. программного и кольцевого 
типа. В этом плане необходимо выделить 
генерализованные и регионарно-локаль­
ные дискоординационные синдромы со­
ответственно программному и кольцево­
му типу. В свою очередь, генерализован­
ный и регионарно-локальный тип вклю­

чает первичные и вторичные синдромы, 
выделяемые по механизму развития. Схе­
матично это выглядит таким образом: 

Генерализованные дискоординатор-

ные синдромы (ГДС): первичные и вто­
ричные. Регионарно-локальные диско-
ординаторные синдромы (РЛДС): пер­
вичные и вторичные. 

4.3. Патология 

двигательного стереотипа 

4 . 3 . 1 . Генерализованные 
дискоординаторные синдромы 

Первичные ГДС характеризуются мас­

сивными изменениями в моторике. Как 
правило, они касаются одновременно­
го дефекта координационных отноше­
ний мускулатуры шеи, плечевого поя­
са, грудной клетки, поясничного отде­

ла и нижних конечностей. ГДС может 

формироваться по мере развития мото­
рики ребенка от первых комплексов дви­
жения до устойчивой сформированной 
моторики, т.е. патологическое развитие 
моторики сопутствует созреванию дви­
гательной системы. Иначе происходит 
формирование дефектного моторного 
стереотипа. 

Пациенты с таким типом организации 

моторики отличаются неуклюжестью с 
детских лет, неумением расслабляться, 
они с трудом обучаются танцам, гим­
настическим упражнениям, так называе­
мые "моторные бездари". Специфичен 
их внешний вид — гиперлордоз или су­
тулость, приподнятые или выдвинутые 
вперед плечи, несколько согнутые ноги, 
гиперлордоз поясницы. Часто в основе 
этой патологии лежит минимальная це­
ребральная дисфункция, являющаяся 
следствием антеперинатальной патоло­
гии ЦНС. Декомпенсация этих состоя­
ний и прогредиентное течение может быть 
следствием разнообразных эндогенных и 
экзогенных неблагоприятных факторов. 

Вторичные нарушения ГДС возника­

ют в онтогенезе в результате изменений 
осанки у нормального субъекта. При­

чинами этого могут быть дефекты фор­
мирования осанки, нерационально уст­
роенная рабочая поза (высокий стол, 
высокое сиденье, нерациональная одеж­
да и пр.). У детей такие нарушения мо­
гут возникнуть и зафиксироваться в ре­
зультате заболеваний, вызывающих дли­

тельную общую и последующую мышеч­
ную гиподинамию. Особенно неблаго­
приятны такие ситуации в пубертатном 

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 

49 

периоде, характеризующемся минималь­
ными адаптивными возможностями. 
Особо следует подчеркнуть фактор ста­
тической перегрузки мышечной систе­
мы, вызывающей появление симптомов 

дефицита супраспинального контроля 

организации движений. Конечно же, 
заболевания, вызывающие поражения 
центрального нейрона (травмы, рассеян­
ный склероз и др.) гротескно характери­
зуются ГДС. 

У женщин вторичные синдромы ГДС 

могут возникнуть при ношении очень 
высоких каблуков. Как известно, в обес­
печении коррекции движения проприо-
цепция со стопы и голеней имеет ре­
шающее значение. 

Естественно, клиническое разделение 

первичных и вторичных ГДС не всегда 

является простой задачей, тем более 

феноменологически они почти однотип­
ны. Решающее значение имеет динамика 
симптомов. Первичные синдромы ГДС 
более стабильны с тенденцией к сглажи­
ванию клинических проявлений. Вторич­
ные же синдромы ГДС возникают позже 
и отличаются значительной флюктуацией 
симптомов с тенденцией к ухудшению. 

4.3.2. Регионарно-локальные 

дискоординаторные синдромы 

Клинические симптомы первичных 

регионарно-локальных дискоординатор-
ных синдромов (РЛДС) не проявляют­
ся значительными нарушениями в по­
строении движения, симптомы РЛДС 
складываются в сфере дефектного ис­
полнения правильно построенного дви­

жения. Для этого круга явлений требу­

ется значительная структурная пере­
стройка исполнительных органов, чаще 
асимметричная. Такими факторами мо­

гут быть врожденные и приобретенные 
дефекты позвоночника, суставов, мышц, 
а также грубые функциональные бло­
кады суставов, укорочение мышц и пр. 

В результате дефекта исполнения на уров­

не отдельного ПДС, сустава конечности, 
мъшгцы, связки меняются координацион­
ные стереотипы на уровне тех структур, 
которые вовлечены в патологический 

процесс или по соседству с ними. Оче­
видно, что длительно существующий 
дефект исполнения сопровождается раз­
витием компенсаторных реакций и даже 
изменением программы движения. 

Наиболее демонстративны РЛДС в 

клинике спондилогенной патологии нерв­
ной системы. 

Подгруппа первичной РЛДС включа­

ет клинические синдромы, генез кото­
рых определен, прежде всего, локаль­
ным структурным дефектом, возника­
ющим генетически (аномалии развития, 

тропизма) или в ранней стадии онтоге­
неза (рахит и пр.). Но эти изменения 
не разворачиваются в генерализованные 
нарушения дискоординации по причине 
качественного обеспечения программной 

организации движения. 

Вторичные РЛДС возникают исклю­

чительно в результате структурно-функ­
ционального поражения элементов опор­
но-двигательного аппарата. В этом ряду 
стоят поражения суставов, локальные 
дистрофические изменения ПДС (осте­
охондроз, межпозвонковый артроз), их 
функциональные блокады, а также ми-
офасциальные, связочные, периосталь-
ные триггерные пункты. В наиболее 
общем виде следует подчеркнуть, что 
локальная дисфункция нейромоторной 
системы способна вызвать патологичес­
кие изменения координационных отно­
шений синергистов и антагонистов как 
в выполнении одного двигательного 
акта, так и целой группы движений. 
Разумеется, что это замечание справед­

ливо как для статических, так и дина­

мических нагрузок. 

По нашему мнению, особое место в 

происхождении вторичных РЛДС при­
надлежит миофасциальным триггерным 

пунктам. Нами была показана их исклю­
чительно важная нейрофизиологическая 
активность в патологической модуляции 
нейромоторной активности, т.е. в дизре-
гуляции механизмов периферического и 
сегментарного звеньев моторики. Мио-
фасциальные триггерные пункты вызы­
вают искажение проприоцепции с мыш­
цы, замедляют скорость прохождения