Мануальная медицина - часть 7

34 

3. Другой показатель изменения то­

нуса мышц — локальные уплотнения, 
которые могут обнаружиться как в со­
ставе нормальной, так и измененной 
мускулатуры. Они могут себя проявить 
в виде малоактивных в клиническом 
отношении образований, в других слу­
чаях проявляют себя триггерными фе­
номенами. О триггерных феноменах мы 
можем говорить в тех случаях, когда 
имеются локальные уплотнения мышц, 
проявляющиеся местной и отраженной 
болью, локальным судорожным ответом. 

При наличии локальных гипертонусов 
мышца несколько укорачивается. Ло­

кальные гипертонусы характеризуются 
рядом электрофизиологических особен­
ностей. Мы подчеркиваем, что триггер-
ный феномен обязан своим происхож­

дением патологической устойчивой (де-
терминантной) структуре, складываю­

щейся прежде всего в деятельности сег­
ментарного аппарата спинного мозга. 
Уровень патологической активности не­
устойчив и зависит от разнообразных 
факторов, что и определяет выражен­
ность клинической картины миогенно-
го триггерного пункта: от латентной до 
выраженной. 

4. Укорочение мышцы, являющееся 

разновидностью контрактуры, клини­
чески проявляется уменьшением длины 
активной части мышцы. Происхожде­
ние этого явления обусловлено не столь­
ко увеличением контрактилъности. сколь­
ко уменьшением способности к релак­
сации. В составе укороченной мышцы 
могут быть локальные гипертонусы. 
В сути этого феномена лежит сохране­
ние остаточной деформации мышцы. 
Нарушение реципрокных отношений 
мышц-антагонистов является нейрофи­
зиологической основой их укорочения. 
В основе явления лежит начальное рас­
согласование между аутогенным (аффе-
рентация с рецепторов Гольджи) тор­
можением и рефлексом на растяжение, 

подкрепляемое нарушением реципрок­
ных отношений антагонистов. Укоро­
ченные и вялые мышцы в "чистом" виде 
не существуют, обнаруживаются они 

всегда вместе, в так называемых пере­
крестных синдромах. 

Методика исследования 

1. Основной метод исследования — 

кинестезическая пальпация. 

2. Вялые мышцы выявляются с помо­

щью кинестезической пальпации, срав­
нивая консистенцию соседних и удален­
ных мышц. Вялая мышца напоминает 
гипотоничную, но в отличие от нее при 
энергичном сдавлении исследующими 
пальцами она сокращается, повышает­
ся ее твердость, вялость исчезает. При 

динамической нагрузке вялость также 

исчезает. "Настоящая" гипотония при 
нагрузке и сдавлении мышцы не исче­
зает. 

3. Укорочения мышцы выявляются 

путем ее растяжения. Этот технический 
прием используется в методике пост­
изометрической релаксации в качестве 
предварительного напряжения. Поэто­
му все замечания по установлению пред­
варительного напряжения мышц перед 

ПИР будут справедливы в отношении 

выявления укорочения. Очевидно, что это 
метод также сравнительный — сравнива­
ются между собой симметричные мыш­
цы и антагонисты. О вялости и укороче­
нии можно говорить при выявлении их 
противоположности в другой мышечной 
группе. 

4. Локальные мышечные уплотнения 

и сопровождающие их триггерные фе­
номены определяются кинестезической 
пальпацией, растяжением с целью про­
вокации боли и установления зоны от­

раженной болезненности. В этих же 
целях используется щипковая пальпа­
ция, позволяющая выявить локальный 
судорожный ответ. 

Как мы убедились, оценка мышцы 

производится в состоянии ее покоя и 
определяется основной показатель функ­
циональной активности уровня А — то­
нус мышцы. 

Дизрегуляция уровня А организации 

движения характеризуется двумя осо­

бенностями. Первая — локализацией 
патологических изменений в отдельных 

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 

35 

мышечных группах, которые могут нахо­

диться как в антагонистических, так и в 

синергических отношениях. Вторая — 
перераспределением мышечной актив­
ности как во фронто-вентральном, так 
и латеро-латеральном направлениях, т.е. 
может быть асимметричной. Установле­
но, что некоторые мышечные группы 
имеют тенденцию к увеличению кон-
трактильности, а другие — к ее умень­
шению. V.Janda (1975) называет гипер­
активные мышцы "предоминантно-по-
стуральными", а вялые — "предоми-
нантно-фазическими". 

Мы считаем, что термин "предоми-

нантное", характеризующий изменение 
контрактильности мышц, не совсем точ­
но определяет физиологическую сущ­
ность явления. Известно, что доминант­
ные отношения характеризуют преобла­
дание одного возбудительного процес­
са над другим, т.е. отношения двух си­
ловых характеристик. Здесь же мы име­
ем дело скорее с патологией координа­
ционных отношений, не подчиняющих­
ся доминантным закономерностям. Это 
качественно иная ситуация. Складыва­
ется она патологическим образом на базе 
нормальных координационных штампов 
при соответствующих условиях, среди 
которых, по представлениям V.Janda, 
основным является утомление. Утомле­
ние, обусловленное как статическими, так 
и динамическими перегрузками, вызывает 
функциональную перестройку нейромо-
торного аппарата, напоминающую пира­
мидную спастику (Janda V., 1975). 

поверхности: аддукторы бедра, прямая 
мышца бедра, напрягающая широкую 
фасцию бедра, подвздошно-поясничная, 
косые мышцы живота, грудные, лест­
ничные, грудино-ключичные мышцы; 
в) на руке: сгибатели кисти и пальцев. 

Вялыми мышцами считаются: 

а) ягодичные, нижняя часть трапецие­

видной мышцы, передняя зубчатая, над-
и подостная мышцы, дельтовидная мыш­
ца; б) передняя большеберцовая, разги­
батели пальцев, малоберцовые, широ­
кие мышцы бедра, прямая мышца жи­
вота, глубокие сгибатели шеи; в) разги­
батели кисти и пальцев. 

Повышение функциональной 

активности мышц — укорочение 

Это состояние характеризует повыше­

ние контрактильной активности муску­

латуры. Основное отличие от пассивных 

контрактур заключается в возможности 
восстановления нормальных сократи­
тельных ее свойств без структурной пе­
рестройки мышцы. В нейрофизиологи­
ческом отношении это состояние харак­
теризуется повышением нейромоторной 
активности некоторых мышечных групп 
с реципрокным торможением их анта­
гонистов. В отечественной литературе 
это состояние обозначается как пассив­
ная контрактура мускулатуры (Грин-
штейн М.С., 1972). 

Трехглавая мышца голени (камбало-

видная мышца). При укорочении этой 
группы мышц ограничено разгибание 
стопы. В норме глубокое приседание на 
корточки возможно с касанием пяткой 
опоры. При укорочении трехглавой мыш­
цы возможно приседание лишь на нос­
ках. В практических целях важно выде­
лить укорочение камбаловидной и ик­
роножных мышц. При укорочении ик­
роножной мышцы ограничение разги­
бания стопы более заметно при вытя­
нутой ноге (т.е. при разгибании колен­
ного сустава), тогда как для камбало­

видной мышцы это не имеет значения. 

На практике же чаще встречается уко­

рочение икроножной мышцы голени. 

При этом приседание с касанием пяток 

36 

возможно, но укороченная камбаловид-
ная мышца не позволяет совершить это 

движение. 

Мышцы задней группы бедра. Сущ­

ность теста состоит в воспроизведении 
симптома Ласега. В норме возможен 
подъем вытянутой (т.е. разогнутой в 
коленном суставе) ноги до 80-85°. При 
укорочении мышц часто пациентами ис-
пытывается боль на задней поверхнос­
ти бедра, особенно в области подколен­
ной ямки. При сгибании колена подъем 
ноги возможен без ограничения. 

Сгибатели бедра (подвздошная, пояс­

ничная, прямая мышца бедра и мышца, 
натягивающая широкую фасцию бедра). 

Исследование проводится в положе­

нии лежа на спине, ягодицы пациента 
находятся на краю кушетки. Одной ру­
кой пациент обхватывает согнутое ко­

лено и притягивает (сгибает в тазобед­
ренном суставе) к животу, а другая нога 

свободно свисает. При укорочении под-
вздошно-поясничной мышцы свисаю­
щая нога поднимается выше горизон­

тали. Укорочение прямой мышцы бед­

ра сопровождается при этом движении 
разгибанием в коленном суставе, а уко­
рочение мышцы, натягивающей широ­
кую фасцию бедра — отклонением над­
коленника кнаружи. Уточнение обнару­

живаемых патологических изменений 
проводится нацеленным растяжением 
отдельной мышцы при описанном по­
ложении пациента. 

Разгибатели спины. В положении стоя 

предварительное мнение об укорочении 
можно составить на основании увели­

чения лордоза поясничного отдела. 

В положении сидя пациенту предлага­

ется достать в наклоне вперед лбом коле­
ни. Пациентам с длинным туловищем эта 
проба удается лучше. Диагностическая 
ценность этого приема для оценки уко­
рочения разгибателей спины пояснично­
го отдела позвоночника может быть по­
вышена, если пациенту предлагается удер­

жать гребни тазовых костей руками и за­
тем совершить сгибание туловища. Если 
во время этого движения кифоз в пояс­
нице не формируется, можно говорить 

об укорочении исследуемых мышц. Этот 
тест полезен в динамике процесса. Уко­
рочение разгибателей шейного отдела 
оценивается величиной сгибания голо­
вы — в норме всегда удается достать 
подбородком грудину. 

Квадратная мышца поясницы. Об уко^ 

рочении этой мышцы в положении стоя 
можно судить по отклонению бедра на 
пораженной стороне при максимальных 
наклонах в стороны. При этом иссле­
дователь должен следить за положени­
ем таза: он не должен подниматься, и ве­
личиной подъема (наклона) туловища. 

Исследование остальных мышц, име­

ющих тенденцию к укорочению (верх­
няя порция трапециевидной мышцы и 

др.) проводится во время лечебных ма­

нипуляций. 

Снижение функциональной 

активности мышц — вялость 

Вялость мышцы не является слабостью, 

не сопровождается снижением силы. Вя­

лость — это снижение возбудимости сен-

сомоторной регуляции мышцы. 

Клинически это проявляется сниже­

нием твердости мышцы, провисанием 
вследствие удлинения, уменьшением 
скорости сокращения при активном уси­

лии и ее увеличением при повторении 

(врабатывание). 

Как видим, эти симптомы не характе­

ризуют снижение силы, при слабости 
повторные нагрузки вызывают утомление. 

Как уже говорилось, тенденцию к вялос­

ти имеют большая и средняя ягодичные, 
прямая мышца живота, нижняя часть 
трапециевидной, передняя зубчатая, глу­
бокие сгибатели шеи. 

Большая ягодичная мышца. Исследо­

вание мышцы проводится в положении 
пациента стоя, затем лежа на животе. 
Оценивается симметрия контуров мыш­
цы в положении лежа: округлость, уп­

лощение и сила волевого сокращения 

при однократном или повторных нагруз­
ках (разгибании бедра). 

Средняя ягодичная мышца. Первое 

исследование включает активное отве­

дение бедра в положении стоя на одной 

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы 

37 

ноге, причем не допускается ротация 
бедра кнаружи или внутрь. В положе­
нии лежа на боку, подогнув нижнюю 
ногу, проводится активная абдукция 
бедра. Особо следует следить за тем, 

чтобы отведение проводилось без учас­
тия сгибателей бедра, включая мышцу, 

натягивающую широкую фасцию бед­
ра. Включение этих мышц происходит 
при ротации бедра кнаружи. 

Прямая мышца живота. В положении 

стоя оценивается форма живота, выбу­
хание нижней и верхней частей. При вя­

лости мышц живота форма последнего 

своеобразна — выбухает его нижняя 

часть с некоторым втяжением верхней 
части. Это является отличием от взду­
тия или ожирения. 

Нижняя часть трапециевидной мыш­

цы. В положении стоя оценивается вы­
сота подъема плеч и конфигурация ло­
паток. При вялости нижней порции тра­
пециевидной мышцы плечи обычно 

приподняты вследствие реципрокной 
активации верхней части. На стороне 
преимущественной вялости плечо обыч­
но выше. Иногда можно увидеть под 
кожей выступающий нижний угол ло­
патки. 

В положении лежа на животе патьпа-

торно оцениваются контуры, напряжение 

мышцы. Для исследования объема дви­

жения и силы мышцы пациенту предла­
гается вытянуть руки и сместить лопатки 

вниз. Без внешнего сопротивления оце­
нивается величина опускания лопатки 
вдоль позвоночника. Сила мышцы иссле­

дуется при усилии смещения лопаток 

кверху. При вялости мышцы на стороне 
выступающего нижнего угла лопатки 
можно заметить поворот его в сторону 

позвоночника. При вялости нижней пор­
ции никогда не формируется симптом 
крыловидных лопаток, как это бывает при 
парезе передней зубчатой мышцы. 

Передняя зубчатая мышца. При осмот­

ре отчетливо обнаруживается контури-
рование медиального края лопатки — 
отхождение от задней поверхности груд­
ной клетки. Вялость мышцы хорошо 
заметна в положении на четвереньках 

при поочередном удерживании веса од­
ной рукой. На стороне вялости проис­
ходит заметное выстояние лопатки. 

Глубокие сгибатели шеи. Некоторое 

представление о вялости глубоких флек­
соров шеи может быть составлено по 
усилению лордоза шейного отдела по­
звоночника. В положении лежа на спи­
не пациенту предлагается несколько 
приподнять голову без отрыва грудной 
клетки от кушетки. В норме удается 
удерживать голову в течение полмину­
ты или больше, при вялости же иссле­
дуемых мышц это положение удается 

выдержать в течение нескольких секунд. 
Проверка силы мышц проводится пу­

тем оказания сопротивления против 
руки врача, оказывающего давление на 
лоб пациента. Другая рука фиксирует 
грудину. При вялости указанных мышц 

происходит синергическое участие ки-
вательной и лестничных мышц, тогда 
как в норме этого не бывает. Описан­
ное выше является четким симптомом 
вялости и дискоординированной дея­
тельности этой группы мышц. 

Гипермобильность 

Не только вялость или укорочение 

мышц, но и гипермобильность являет­
ся следствием нейромышечной актив­
ности. Важность оценки гипермобиль­
ности суставов заключается в комплекс­
ной оценке наиболее общих показате­
лей организации нейромоторной систе­
мы. Если вялость и укорочение мышцы 
имеют регионарное значение, то нару­
шение координаторных отношений, ги­
пермобильность характеризует фоновое 
снижение нейромоторной активности. 
J.Sachse (1969) установил ориентировоч­
ные границы для определения объема 

движения основных сегментов тулови­

ща, конечностей. I.A.Kapandji (1970) на 
основании рентгенографических ис­
следований установил, что сгибание ту­

ловища от вертикали возможно до 145°, 
до 135° — в разгибании, 75° — в наклонах 

в стороны и 90-95° — ротации в стороны. 

Для нас, естественно, важное значение 

имеет гипермобильность позвоночника,