Курс лекций по общей хирургии

льтрация тканей раствором новокаина по ходу операционно-

го разреза при постоянном чередовании скальпеля и шприца

с раствором новокаина: инфильтрация тканей - разрез. Коли-

чество 0,25% раствора новокаина на одну операцию может

доходить до 1,5-2 л, причем явлений токсикоза не отмеча-

ется. Объясняется это тем, что используется слабая концен-

трация раствора новокаина и значительное количество его

вытекает наружу при разрезе тканей. А.В. Вишневским раз-

работана методика местной анестезии для операций на раз-

личных органах и областях тела. Во время анестезии мето-

дом тугого ползучего инфильтрата отмечается положитель-

ное влияние слабых концентраций раствора новокаина на

трофику тканей.

Проводниковая (регионарная) анестезия основана на

прерывании проводимости чувствительного нерва на его

протяжении. Для этого анестезирующий раствор может быть

введен либо в нервный ствол (эндоневрально), либо в пери-

невральную клетчатку (периневрально). В связи с тем, что

нерв на всем протяжении окружен оболочкой, приходится

пользоваться более концентрированными растворами (1-2%

растворы новокаина в количестве 5-10 мл и 3 мл соответст-

венно). Техника проводниковой анестезии сложна из-за

трудности определения расположения нервного ствола в

глубине тканей, а наличие сопутствующих нервным стволам

крупных сосудов делает этот метод анестезин и опасным, так

как возникает возможность повреждения этих сосудов.

В настоящее время проводниковая анестезия нашла бо-

лее широкое применение в стоматологии. В хирургической

практике она применяется главным образом при операциях

на пальцах при панарициях (см. раздел «Диагностика и лече-

ние острого гнойного воспаления пальцев кистия»), а также

лежит в основе различных видов новокаиновых блокад: ва-

госимпатической, паранефральной, межреберной, блокады

круглой связки печени, семенного канатика.

Одним из видов проводниковой анестезии является

спинномозговое обезболивание, когда раствор анестезирую-

373

щего вещества (1,5-2,0 мл 5% раствора новокаина и 0,3-1,0 мл

1% раствора совкаина) вводят в субарахноидальное про-

странство спинномозгового канала через специальную иглу

Бира. Данный вид обезболивания должен выполняться спе-

циалистом анестезиологом.

Внутрикостная анестезия применяется при операци-

ях на конечностях. Техника внутрикостного обезболивания

заключается в следующем. Конечности придается возвы-

шенное положение для некоторого ее обескровливания, по-

сле чего на нее накладывается жгут проксимальнее зоны

предполагаемого введения анестетика. Жгут затягивается до

прекращения пульсации периферических сосудов.

После анестезии кожи, подкожной клетчатки и надко-

стницы иглой Бира с мандреном прокалываются мягкие тка-

ни и вращательными движениями конец иглы продвигается

через кортикальный слой кости на 1-1,5 см в губчатое веще-

ство эпифиза кости. Слегка подтянув иглу на 0,3-0,5 см, че-

рез нее вводят 0,25% раствор новокаина.

Количество раствора, необходимого для анестезии, ме-

сто вкола иглы и наложения жгута различны и зависят от

анестезируемой зоны. Так, для анестезии стопы жгут надо

накладывать на нижнюю треть голени, иглу вкалывать в го-

ловку плюсневой кости или в пяточную кость. При этом вво-

дится 50-60 мл 0,25% раствора новокаина. Для анестезии го-

лени жгут накладывают на нижнюю треть бедра, вкол иглы

делается в лодыжку или пяточную кость, вводится 100-120 мл

0,25% раствора новокаина. Анестезия бедра (нижние ⅔) осу-

ществляется наложением жгута на его верхнюю треть, вко-

лом иглы в мыщелки бедра и введением 120-150 мл раствора

новокаина.

Внутривенная и внутриартериальная анестезия

применяется в основном при операциях на нижних конечно-

стях.

Техника этого вида обезболивания следующая. Конеч-

ность обескровливается эластическим бинтом, который на-

374

кладывается на приподнятую конечность от периферии к

центру. После этого центральный отдел конечности перевя-

зывается жгутом и эластический бинт снимается. У нижней

границы операционного поля накладывается второй жгут.

При этом обескровленное операционное поле находится ме-

жду двумя жгутами. В находящуюся здесь подкожную вену

вводят 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, что обеспечивает

получение обезболивающего эффекта. Вводимый в вену но-

вокаин проникает в капиллярную сеть и из нее поступает в

ткани, приходя в соприкосновение с нервными окончаниями

и нервными стволами. Анестезия обычно наступает через

10-15 мин. Чтобы избежать быстрого поступления в кровя-

ное русло организма больного новокаина, после окончания

операции и развития интоксикации жгуты с конечности надо

снимать медленно. Вначале удаляется периферический жгут,

а затем распускается центральный. Аналогичным образом

производится и внутриартериальная анестезия.

Подготовка больного к местному обезболиванию

имеет целью оказать воздействие на психику больного. Ему

необходимо объяснить, что во время операции сохраняется

тактильная чувствительность, а боль отсутствует.

Перед операцией больному обязательно вводится 1 мл

1% раствора морфина или промедола. Если операция пред-

полагается на органах брюшной полости, больному допол-

нительно вводится 1 мл 0,1% раствора атропина.

Предупреждение осложнений при местном обезбо-

ливании обеспечивается выполнением следующих правил:

1. Использовать анестезирующий препарат в наимень-

шей концентрации и возможно меньшем количестве. Не до-

пускать передозировки анестезирующего вещества.

2. Проводить местное обезболивание только в положе-

нии больного лежа.

3. Перед началом анестезии проверить по этикетке на

бутылке с раствором название препарата и его концентра-

цию, затем убедиться в стерильности применяемого раствора.

4. Во время операции следует пользоваться только од-

375

ним видом анестезирующего препарата, чтобы избежать

ошибки при определении количества введенного препарата.

5. При появлении симптомов интоксикации надо быть

готовым к интубации трахеи, иметь аппарат для искусствен-

ной вентиляции легких, кислород, растворы для инфузион-

ной терапии, знать технику реанимационных манипуляций.

Больному назначается введение антигистаминных препара-

тов, кортикостероидов, кардиальных средств.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

При некоторых заболеваниях и травмах для уменьше-

ния боли и улучшения состояния больного показано выпол-

нение новокаиновых блокад.

Патогенетическая терапия новокаиновой блокады ос-

нована, с одной стороны, на временном перерыве элементов

периферической нервной системы, с другой - на действии

новокаина на регуляторные функции центральной нервной

системы. Для блокады выбираются такие участки тела, кото-

рые содержат большое количество нервных элементов, пре-

имущественно вегетативной природы. К ним относятся: об-

ласть шеи и поясничная область, футляры конечностей, об-

ласть таза.

Производить новокаиновые блокады надо при строгом

соблюдении правил асептики в положении больного, удоб-

ном для выполнения блокады. Эффект блокады зависит от

того, насколько правильно и точно в зону расположения нер-

вных элементов будет введен раствор новокаина. Проникая

иглой в ткани, необходимо тщательно контролировать поло-

жение кончика иглы: игла не должна попадать в просвет

крупного сосуда и травмировать находящиеся в зоне блока-

ды органы. Проведению иглы в глубину должно предшест-

вовать введение раствора новокаина.

Новокаиновая блокада места перелома - один из наи-

более простых и эффективных методов обезболивания при

переломе кости. При этом обеспечивается блокада нервных

376

рецепторов непосредственно в очаге повреждения.

Игла для введения новокаина проводится через всю

толщу тканей на уровне места перелома и обязательно до

кости. Правильное положение иглы определяется появлени-

ем в просвете цилиндра шприца крови (конец иглы попадает

в гематому зоны перелома). В гематому вводят 30-50 мл 1%

раствора новокаина. При множественных переломах необхо-

димо блокировать каждую зону перелома. Общее количество

вводимого 1% раствора новокаина не должно превышать

100 мл.

Циркулярную новокаиновую блокаду поперечного се-

чения конечности производят при значительных поврежде-

ниях тканей конечности, а также перед снятием длительно

находившегося на конечности жгута с целью профилактики

«турникетного» шока и синдрома длительного сдавления.

Проксимальнее участка повреждения конечности (мес-

та расположения жгута) циркулярно из разных точек в мяг-

кие ткани вкалывают иглу на всю глубину до кости и через

нее вводят до 250-300 мл 0,25% раствора новокаина.

Внутритазовая блокада по Школьникову - Селивано-

ву показана при переломах костей таза. В положении больно-

го на спине игла вводится в мягкие ткани брюшной стенки в

точку, расположенную на расстоянии 1 см кнутри от перед-

ней верхней ости подвздошной кости. После их анестезии

раствором новокаина конец иглы направляется вниз, и игла

продвигается по внутренней поверхности подвздошной кос-

ти. На глубине 12-14 см конец иглы упирается в подвздош-

ную кость. В этот момент производится введение 200-300 мл

0,25% раствора новокаина. При двусторонней внутритазовой

блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора

новокаина.

Паравертебральная новокаиновая блокада межре-

берных нервов показана при множественных переломах ре-

бер. Для блокады межреберных нервов раствор новокаина

вводится в точки, расположенные несколько латеральнее па-

равертебральной линии под каждое поврежденное ребро, а

377

также под вышележащие и нижележащие ребра. Использует-

ся 1 % раствор новокаина в количестве 6-8 мл для каждой

инъекции.

Шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада

производится при травмах грудной клетки с повреждением

органов грудной полости. Введение раствора новокаина про-

изводится через точку, расположенную по заднему краю се-

редины грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 36).

Конец иглы должен проникнуть до боковой поверхности

шейного позвонка. Эффект блокады наступает после введе-

ния 50-70 мл 0,25% раствора новокаина. При этом на стороне

выполнения блокады появляется глазной симптом Горнера:

птоз, миоз, энофтальм.

Паранефральная новокаиновая блокада показана при

некоторых заболеваниях органов брюшной полости, травме

живота и забрюшинного пространства, синдроме длительно-

го сдавления.

Больной должен лежать на боку, противоположном зо-

не блокады, на валике, расположенном между XII ребром и

крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач оп-

ределяет место пересечения XII ребра с наружным краем

длинной мышцы спины и в него вводится игла, конец кото-

рой постепенно с предварительным введением новокаина

продвигается в сторону паранефрального пространства. На-

хождение иглы в области паранефральной клетчатки опреде-

ляется по прекращению выделения из иглы новокаина после

снятия с нее шприца. В тот момент, когда игла достигнет па-

ранефральной клетчатки, в нее вводят 100-150 мл 0,25% рас-

твора новокаина.

Короткая новокаиновая блокада выполняется для ле-

чения воспалительного процесса, Раствор новокаина в кон-

центрации 0,25% и в количестве 40-60 мл вводится вблизи

очага воспаления в пределах здоровых тканей под основание

воспалительного инфильтрата.

378

По окончании занятий студент должен знать:

1. Цель местного обезболивания.

2. Виды местной анестезии.

3. Контактное местное обезболивание и технику его выпол-

нения.

4. Технику инфильтрационного способа местного обезболи-

вания.

5. Особенность местного обезболивания по способу А.В. Ви-

шневского.

6. Суть проводниковой местной анестезии, ее виды.

7. Осложнения при проводниковой анестезии.

8. Основные моменты внутрикостного обезболивания.

9. Технику внутривенной анестезии.

10. Подготовку больного к местному обезболиванию.

11. Правила проведения местного обезболивания.

12. Экстренные мероприятия при появлении симптомов ин-

токсикации анестезирующим препаратом.

13. Патогенетическую основу новокаиновой блокады.

14. Виды новокаиновых блокад и показания к ним.

379

ПРИМЕНЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ввиду того что патологический процесс часто распола-

гается в органах и тканях, которые обследовать обычными

физическими (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

методами исследования оказывается невозможно, для выяв-

ления его локализации, характера и развивающихся при нем

осложнений в клинической практике применяются специ-

альные приборы и аппараты. С их помощью удается более

точно установить диагноз заболевания и выбрать адекватный

способ его лечения.

Благодаря развитию науки и техники в клиническую

медицину внедрены различные специальные методы иссле-

дования

(схема

12), использование которых значительно

уменьшило количество диагностических оперативных вме-

шательств.

Каждый метод исследования имеет определенные по-

казания к его применению и обладает различными инфор-

мационными возможностями. Поэтому для получения пол-

ного представления о патологическом процессе приходится

использовать сочетание нескольких методов исследования

или различные варианты каждого из них.

Рентгенодиагностика - распознавание болезней при

помощи рентгенологического исследования, которое осуще-

ствляется посредством рентгеноскопии, рентгенографии или

сочетания этих способов исследования.

Для проведения рентгенологических исследований

применяются различные рентгеновские аппараты, позволя-

ющие исследовать разные органы и системы. Эти аппараты

380

Схема 12

Классификация специальных методов

исследования

МАНОМЕТРИЧЕСКИЕ

РАДИОИЗОТОПНЫЕ

ТЕПЛОВИЗИОННЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ

РЕНТГЕНОВСКИЕ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

МАЛОЙ ХИРУРГИИ

Обычные

Компьютерная

Иссечение

томография

Рентгенография

Пункция

Рентгеноскопия

Контрастные

снабжены специальными регистрирующими устройствами -

электронно-оптическим преобразователем, видео- и кино-

приставкой. Значительным техническим достижением меди-

цинской рентгенологии последнего времени является созда-

ние компьютерных томографов и проведение компьютерной

томографии. Применение различных методов рентгеновских

исследований для изучения состояния органов и анатомо-

физиологических систем организма дает возможность полу-

чить объективное отражение этого состояния в виде рент-

генологической картины.

В настоящее время методика рентгеновского исследо-

381

вания развилась в весьма сложную систему приемов, позво-

ляющих тщательно и с различных сторон изучить предмет

исследования, через рентгенологическую семиотику объяс-

нить характер заболевания, т. е. установить диагноз. Воз-

можности современной рентгенологии достаточно широки.

Тем не менее рентгеновские методы исследования должны

применяться не вместо каких-либо методов общеклиниче-

ского исследования, а всегда быть дополнением их. Поэтому

они считаются дополнительными методами исследования. В

то же время в некоторых случаях рентгеновское исследова-

ние оказывается решающим как для обнаружения, так и оп-

ределения характера заболевания.

При рентгеновских исследованиях широко применяется

принцип искусственного контрастирования органов и про-

странств, что значительно улучшило возможности рентге-

новской диагностики. Наибольшее клиническое значение

имеет контрастное исследование органов пищеварительного

тракта и сосудов. В качестве контрастирующих препаратов

используются химические вещества, состоящие из высоко- и

низкоатомных элементов, а также воздух. Введение послед-

него в брюшную полость (пневмоперитонеум) или забрю-

шинное пространство (ретропневмоперитонеум) и исследо-

вание на его фоне органов брюшной полости и забрюшинно-

го пространства расширило диагностические возможности

рентгеновских методов исследования.

Рентгеновское исследование является неотъемлемым

для выявления различных патологических процессов в кост-

ной системе - диагностика переломов, вывихов, острых и

хронических воспалительных процессов; для обнаружения

патологических изменений в суставах (при этом нередко ис-

пользуется метод артропневмографии); для установления

патологических процессов в легких (воспалительных и опу-

холевых) и плевральной полости (различные формы плеври-

тов, пневмоторакс, гемоторакс). Использование разных ме-

тодик контрастирования органов и систем дает возможность

исследовать органы мочевыводящей системы

(пневморен,

382

пиелография, цистография, уретрография); системы желче-

выведения

(холецистография, холецистохолангиография);

пищеварительной системы - пищевода, желудка, двенадца-

типерстной кишки, тонкой и толстой кишок.

Рентгеновское исследование находит широкое приме-

нение для исследования различного рода свищевых ходов

(фистулография). С помощью контрастных методик рентге-

новского исследования удается выявлять патологические

процессы бронхиального дерева (бронхография) и сосуди-

стой системы (ангиография).

При использовании различных путей введения контра-

стного раствора в сосудистую систему оказалось возможным

получать изображение отдельных участков этой системы

(аортография, коронарография, портография, целиакогра-

фия), а также исследовать периферические сосуды верхних и

нижних конечностей.

Рентгеновское исследование может быть применено

для обследования лимфатических сосудов (лимфангиогра-

фия) и узлов (лимфаденография).

Использование при рентгеновском исследовании изме-

рительных приемов позволяет определить размеры органа,

глубину расположения инородных тел по отношению к опо-

знавательным анатомическим ориентирам.

Рентгеновское исследование позволяет обнаружить не

только морфологическое изменение органа, но и определить

его функциональное состояние. С помощью рентгеновского

исследования определяют функциональное состояние орга-

нов дыхания, кровообращения, пищеварения и органов жел-

че- и мочевыделительной систем. Объективное изучение

двигательной функции этих органов производится с помо-

щью кимографии.

Когда органы и ткани расположены глубоко, обычное

рентгеновское исследование их малоинформативно. В этих

случаях применяется метод послойного исследования объек-

та

- томография. В последнее десятилетие возможности

рентгенодиагностики значительно возросли за счет внедре-

383

ния в клиническую практику компьютерной томографии, при

которой с помощью веерной сканирующей техники за не-

сколько секунд возможно обследовать любой участок тела

пациента.

Эндоскопия (от греч. endon - внутри и skopein - рас-

сматривать, исследовать) - метод исследования полых орга-

нов и полостей оптическими осветительными приборами.

Эндоскопические приборы обычно вводятся через естест-

венные отверстия, которыми исследуемый орган сообщается

с окружающей организм средой. При исследовании брюш-

ной (лапароскопия, перитонеоскопия) и грудной (торако-

скопия) полостей приходится предварительно делать отвер-

стия в брюшной и грудной стенках при помощи троакара.

Эндоскопы состоят из оптической (система линз) и ос-

ветительной (электрическая лампочка) частей, заключенных

в специальный для каждого органа корпус. В последнее вре-

мя вместо плотных несгибаемых конструкций (обычно ме-

таллических) стали применять световоды из волокнистого

стекла (волоконная оптика). В этих световодах используется

явление полного внутреннего отражения света, который пе-

редается на различные по длине расстояния. Пучок, состоя-

щий из большого количества световодов, может передавать

оптическое изображение на различные расстояния. Благода-

ря исключительной гибкости таких жгутов применение их

для эндоскопии значительно увеличило диагностические

возможности эндоскопического метода исследования и сде-

лало его более безопасным.

В эндоскопах имеются отдельные каналы, через кото-

рые в исследуемую полость можно ввести специальные ин-

струменты для выполнения лечебных и диагностических ма-

нипуляций (щипцы для извлечения инородных тел, взятие

биопсии, катетеры для введения контрастных растворов и

пр.).

В зависимости от того, какой орган подвергается об-

следованию эндоскопическим методом, используются спе-

циальные эндоскопы и определяется название метода иссле-

384

Курс лекций по общей хирургии - часть 32