|
|
|
содержание .. 29 30 31 32 ..
столбнячной палочки, либо она должна попасть в организм
пострадавшего в очень большом количестве, либо в очаге
внедрения возбудителя столбняка должны быть идеальные
условия для его существования и размножения.
Попавшая в ткани столбнячная палочка выделяет ней-
ротоксин, который резорбцируется лимфатическими сосуда-
ми и попадает в кровяное русло, связываясь при этом с плаз-
менными глобулинами. Токсин столбнячной палочки обла-
дает выраженным действием на нервную систему и поражает
нервные клетки спинного мозга, продолговатого мозга и мо-
торные центры головного мозга. Это и обусловливает клини-
ческую картину при столбняке.
Инкубационный период столбняка продолжается от
3 до 4 сут. Однако болезнь может развиться и в более позд-
ние сроки.
Клиническая картина столбняка проявляемся со-
кращениями мышц, судорогами и другими моторными реак-
циями в ответ на световые, звуковые и механические раз-
дражители даже небольшой интенсивности.
При общем столбняке сначала имеют место неопреде-
ленные ощущения общей напряженности. Вскоре появляют-
ся головные боли, бледнеют кожные покровы, усиливается
потоотделение. Быстро наступает ригидность жевательной
мускулатуры, в результате чего больной не может широко
открыть рот. Спустя некоторое время развивается непроиз-
вольное сокращение лицевой мускулатуры, что придает лицу
выражение постоянной улыбки (сардоническая улыбка - risus
sardonicus). В последующем в процесс вовлекаются затылоч-
ные мышцы, затем длинные мышцы спины и мышцы живота,
что приводит к резкому переразгибанию туловища больного
и придает ему характерное положение опистотонуса. Судо-
роги развиваются на малейшие световые, звуковые или ме-
ханические раздражители и очень мучительны для больного.
Сознание при этом, как правило, сохранено. В зависимости
от активности токсина судороги повторяются с различными
интервалами (от 30-40 мин. до 1 ч). Температура тела боль-
361
ного при столбняке не повышается.
Во время выраженного приступа судорог могут раз-
виться различные осложнения: перелом ребер, расстройство
дыхания вплоть до его остановки. Последнее осложнение яв-
ляется главной причиной смерти.
Различают три формы течения столбняка. При легкой
форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания,
невозможность закрыть рот, как и при вывихе нижней челю-
сти, сардоническая улыбка, отсутствие судорог. При форме
средней тяжести к перечисленным симптомам присоединя-
ются опистотонус, склонность к судорогам, изолированные
приступы тетанических судорог. Тяжелая форма характери-
зуется генерализованными тетаническими судорогами, рас-
стройством дыхания вследствие спазма межреберных мышц
и диафрагмы.
Если расстройства со стороны дыхания отсутствуют, то
примерно через 1 нед. интенсивность судорог снижается, они
становятся более редкими и затем прекращаются на фоне
уменьшенного напряжения мышц. Если больной перенес пе-
риод судорог, то следует ожидать его полного выздоровле-
ния без последствий.
Местный столбняк представляет собой редкое и быст-
ро проходящее заболевание. Он проявляется развитием су-
дорог в зоне расположения входных ворот инфекции (столб-
няк головы после повреждений лица, столбняк конечности
при поражении ее тканей). Местный столбняк может в любое
время перейти в общий.
Лечение столбняка должно преследовать цели:
1) уничтожить возможно максимальное количество про-
дуцирующих токсин возбудителей;
2) связать как можно большее количество токсинов;
3) обеспечить свободную проходимость дыхательных пу-
тей вплоть до наложения ранней трахеостомы;
4) подавить рефлекторную возбудимость поперечно-по-
лосатой мускулатуры и по возможности предотвратить раз-
витие судорог;
362
5) обеспечить компенсацию увеличенного потребления
калорий;
6) постоянно предотвращать развитие возможных ос-
ложнений.
Для удаления возбудителя столбняка в области вход-
ных ворот следует произвести хирургическую обработку ра-
ны. Даже в случаях, когда признаков острого воспаления в
ране нет, хирургическая обработка ее не должна заканчи-
ваться наложением первичного шва - рана должна быть ши-
роко открытой.
Возбудитель столбняка чувствителен к антибиотикам,
поэтому местно следует вводить 10 000 000-40 000 000 ЕД
пенициллина G.
Тетанустоксин можно связать в циркулирующей крови,
лимфе, спинномозговой жидкости и нейтрализовать его. Для
этой цели применяется только человеческий столбнячный
антитоксин. Его дозировка колеблется от 30 000 до 40 000 ME.
При отсутствии человеческого столбнячного антитоксина
может быть использована противостолбнячная лошадиная
сыворотка (ПСС). Ее вводят по Безредке внутримышечно
немедленно при первых признаках появления болезни в дозе
100 000-150 000 АЕ для взрослых, 10 000-20 000 - для ново-
рожденных, 20 000-80 000 АЕ - для детей старшего возраста.
Перед введением сыворотка должна быть подогрета до тем-
пературы тела (36-37°С). Сыворотку вводят 2-3 дня подряд,
уменьшая дозу каждый раз на 50 000 АЕ. Общекурсовая доза
ПСС составляет 200 000—350 000 АЕ. В особо тяжелых слу-
чаях ПСС может быть введена внутривенно. При этом дозу
сыворотки разводят физиологическим раствором в 5 раз.
Для уменьшения количества судорожных приступов
больного необходимо успокоить, поместить в одиночную
затемненную палату и предотвратить воздействие на него
зрительных, слуховых и механических раздражителей. Луч-
ше, если такой больной будет находиться в отделении интен-
сивной терапии под наблюдением анестезиолога. Больному
назначаются седативные средства, барбитураты, нейролеп-
363
тические препараты вплоть до мышечных миорелаксантов с
интубацией трахеи и проведением искусственной вентиля-
ции легких.
В период развития судорог и весь судорожный период
больной должен находиться в состоянии сна, прерываемом
лишь для приема пищи. Через 5-6 ч следует осуществлять
искусственную вентиляцию легких с использованием аппа-
ратуры, регулирующей объем вдыхаемого воздуха.
Во время лечения столбняка необходимо проводить по-
стоянный контроль за деятельностью сердечно-сосудистой
системы, системы дыхания, определять КЩС и водно-
электролитное состояние больного.
Профилактика столбняка включает мероприятия как
специфической направленности, так и неспецифической.
Среди специфических мероприятий главная роль при-
надлежит активной иммунизации человека адсорбированным
столбнячным анатоксином, который представляет собой пре-
парат очищенный, концентрированный, сорбированный на
гидроокиси алюминия, содержащий не менее 20 единиц свя-
зывания в 1 мл.
При иммунизации взрослых очищенным адсорбиро-
ванным столбнячным анатоксином производят две привив-
ки по 0,5 мл препарата с интервалом в 30-40 дней. Первую
ревакцинацию производят через 9-12 мес., вводя 0,5 мл ана-
токсина. Последующие ревакцинации осуществляют через
каждые 5-10 лет введением 0,5 мл анатоксина.
Данная схема иммунизации направлена на выработку в
организме человека активного иммунитета против столбняка,
что позволяет при получении человеком какого-либо повре-
ждения (механическая травма с повреждением кожи, ожог II-
III степени, обморожение II-III степени, укус животного) ог-
раничиться лишь введением 0,5 мл очищенного адсорбиро-
ванного столбнячного анатоксина. Если после первой ревак-
цинации прошло не более 6 мес., а после второй - не более
1 года, столбнячный анатоксин при травмах вводить не
следует.
364
Если пострадавший ранее не был привит против столб-
няка - не проведена активная иммунизация столбнячным
анатоксином или иммунизация сделана не по схеме, то при
каждом повреждении тканей, сопровождающемся нарушени-
ем целостности кожи и слизистых, должна проводиться ак-
тивно-пассивная профилактика столбняка. Она включает
введение пострадавшему 1,0 мл столбнячного анатоксина и
3000 ME противостолбнячной сыворотки. Вводить ПСС сле-
дует только после предварительной внутрикожной пробы
(внутрикожно вводится
0,1 мл лошадиной сыворотки), и
только при отсутствии признаков аллергической реакции
можно дробно вводить полную дозу ПСС. Необходимо пом-
нить, что анатоксин и ПСС должны вводиться разными
шприцами и в различные области тела.
Иммунизация против столбняка является лишь частью
профилактических мероприятий. Одновременно со специ-
фической профилактикой необходимо проводить мероприя-
тия неспецифической профилактики, включающие выполне-
ние тщательной хирургической обработки раны с удалением
из нее всех нежизнеспособных тканей. Швы на рану не на-
кладывать!
К неспецифической профилактике относится и введе-
ние в зону повреждения антибиотиков. Они не оказывают
никакого действия на токсин, но уничтожают токсинпроиз-
водящих возбудителей столбняка.
При отсроченных операциях (при удалении из тканей
осколков снарядов или пули) больному производится профи-
лактика против столбняка по вышеописанным схемам.
По окончании занятий студент должен знать:
1. Что называется фурункулом? Основные места локализа-
ции фурункулов.
2. Клиническую картину фурункула.
3. Особенности течения фурункула на лице.
365
4. Профилактику и лечение фурункула.
5. Что называется фурункулезом? Что обусловливает разви-
тие фурункулеза?
6. Что называется карбункулом?
7. Основные места локализации карбункула.
8. Клиническую картину карбункула.
9. Особенности лечения карбункула.
10. Показания к хирургическому лечению карбункула.
11. Особенности оперативного вмешательства при карбун-
куле.
12. Что называется гидраденитом?
13. Лечение гидраденита.
14. Клинические признаки абсцесса мягких тканей.
15. Общие принципы лечения абсцесса мягких тканей.
16. Отличие абсцесса от флегмоны мягких тканей.
17. Клиническую картину при аэробной флегмоне.
18. Особенности клинической картины и лечения рожистого
воспаления.
19. Клинику, диагностику и лечение острого лимфангиита и
лимфаденита.
20. Условия, способствующие развитию острого флебита и
тромбофлебита.
21. Осложнения острого тромбофлебита.
22. Консервативное лечение острого тромбофлебита.
23. Показания к хирургическому лечению острого тромбо-
флебита.
24. Виды операций при остром тромбофлебите.
25. Основные виды парапроктита.
26. Клиническую картину и диагностику парапроктита.
27. Лечение при остром парапроктите.
28. Что называется острым маститом? Пути проникновения
инфекции в ткань молочной железы.
29. Лечение различных форм острого мастита.
30. Особенности хирургического вмешательства при остром
мастите.
31. Пути внедрения инфекции при остром паротите.
366
32. Клиническую картину и лечение острого паротита.
33. Пути внедрения микробов в полость сустава.
34. Формы острого артрита.
35. Клиническую картину и диагностику различных форм
острого артрита.
36. Лечение различных форм острого артрита.
37. Особенности анатомического строения пальцев и кисти,
их значение для диагностики и лечения панариция.
38. Клиническую картину и лечение кожного панариция.
39. Особенности клинической картины при подкожном пана-
риции и диагностику локализации очага воспаления.
40. Выбор способа лечения при подкожном панариции, осо-
бенности хирургического лечения подкожного панариция.
41. Особенности лечения околоногтевого панариция.
42. Клинику, диагностику и особенности лечения сухожиль-
ного панариция.
43. Лечение суставного панариция.
44. Клиническую картину и особенности диагностики кост-
ного панариция.
45. Лечение костного панариция.
46. Что называется пандактилитом? Лечение пандактилита.
47. Пути проникновения инфекции в кость.
48. Клиническую картину острого и хронического остеомие-
лита.
49. Методы диагностики остеомиелита.
50. Лечение больных с острым и хроническим остеомиели-
том.
51. Классификацию гнойного плеврита.
52. Клинику и диагностику гнойного плеврита.
53. Основные задачи лечения гнойного плеврита.
54. Способы лечения при гнойном плеврите.
55. Причины развития острого перитонита.
56. Классификацию острого перитонита.
57. Основные клинические симптомы острого перитонита.
58. Лечение острого гнойного перитонита.
59. Особенности возбудителей газовой гангрены.
367
60. Условия, способствующие развитию газовой гангрены.
61. Особенности клинической картины при анаэробной ин-
фекции.
62. Профилактику развития газовой гангрены.
63. Лечение газовой гангрены.
64. Входные ворота для развития столбняка.
65. Условия, способствующие развитию столбняка.
66. Механизм действия столбнячного токсина на ткани бо-
льного.
67. Классификацию столбняка.
68. Клиническую картину при различных видах сто-лбняка.
69. Задачи при лечении столбняка и способы их осуществле-
ния.
70. Активную иммунизацию столбняка.
71. Пассивную иммунизацию столбняка.
72. Схемы профилактики столбняка.
73. Неспецифическую профилактику столбняка.
По окончании занятий студент должен уметь:
1. Обнаружить наличие острого воспалительного процесса в
мягких тканях.
2. Выявить наличие инфильтрата в тканях.
3. По клинической картине установить фазу воспалительного
процесса и определить степень его распространения.
4. Отличить фурункул от карбункула.
5. Определить симптом флюктуации.
6. Обнаружить абсцесс в мягких тканях.
7. Диагностировать острый лимфаденит и лимфангиит.
8. Диагностировать острый тромбофлебит.
9. Определить признаки абсцедирования лимфатического
узла.
10. Провести обследование грудной железы.
11. Диагностировать острый воспалительный процесс в
грудной железе и определить его фазу.
12. Диагностировать острый паротит.
368
13. Выполнить пальцевое исследование прямой кишки.
14. Диагностировать подкожную форму парапроктита.
15. Выявлять симптомы перитонита.
16. Диагностировать наличие жидкости в плевральной по-
лости методом перкуссии и на рентгенограммах.
17. Приготовить систему для плевральной пункции.
18. Диагностировать разные формы панариция.
19. Определить показания к оперативному лечению пана-
риция.
20. Диагностировать острое воспаление сустава.
21. Проводить специфическую профилактику столбняка.
22. Проводить специфическую профилактику газовой ган-
грены.
23. Диагностировать остеомиелит по рентгенограммам.
369
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.
НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Местное обезболивание широко распространено в кли-
нической практике. Его достоинствами являются безопас-
ность и техническая простота выполнения. При наличии са-
мых современных способов общего обезболивания в настоя-
щее время местная анестезия считается неотъемлемой ча-
стью многих хирургических манипуляций, поэтому техникой
местного обезболивания должен владеть каждый хирург.
Цель местной анестезии - устранить болевые ощуще-
ния в ограниченной области путем прерывания нервной про-
водимости при одновременном сохранении сознания.
Техника проведения местного обезболивания зависит
от анатомических особенностей локализации патологическо-
го процесса и предполагаемого объема хирургического вме-
шательства. Различают следующие виды местной анесте-
зии: 1) контактную (смазывание поверхности тела и слизи-
стых оболочек); 2) инфильтрационную; 3) проводниковую;
4) внутрикостную; 5) внутривенную и внутриартери-
альную.
Контактная анестезия технически является наибо-
лее простым видом местного обезболивания. Она выполня-
ется смазыванием слизистых оболочек анестезирующим
раствором и основана на том, что анестезирующее вещество
легко проходит через поверхностные слои слизистой обо-
лочки и легко вступает в соприкосновение с нервными
окончаниями, вызывая сначала понижение, а затем и пол-
ную утрату их возбудимости.
В клинической практике контактная анестезия нашла
370
широкое применение при эндоскопии дыхательных путей
(бронхоскопия, бронхография) и желудочно-кишечного тра-
кта (эзофагогастродуоденоскопия). Анестезирующий препа-
рат в виде раствора наносится на поверхность слизистой
оболочки ротоглотки.
В качестве анестезирующего вещества при контактной
анестезии применяются 2-5% растворы кокаина; 0,5-1,0%
растворы дикаина; 0,5-1,0-2,0% растворы пиромекаина. Обез-
боливающий эффект наступает через 2-3 мин. и длится 20-30
мин. Повторные смазывания слизистой оболочки одним из
этих растворов позволяют продлить действие анестетика.
Анестетики, применяемые для контактной анестезии,
обладают высокой токсичностью. Поэтому их использование
возможно лишь в малых дозах и при низкой концентрации
препарата.
Для анестезии гортани, трахеи и бронхов приходится
применять большое количество раствора анестетика. В связи
с этим для обеспечения безопасности анестезии при диагно-
стических исследованиях целесообразно отказаться от ток-
сичных анестетиков и заменить их комбинированными рас-
творами новокаина. Примером такого анестезирующего рас-
твора может служить следующая пропись раствора: 10% рас-
твор новокаина в 5% растворе гексаметилентетрамина или в
0,5% растворе димедрола.
После анестезии слизистой оболочки ротоглотки транс-
нозально в трахею вводят тонкий резиновый катетер и через
него вливают приготовленный комбинированный раствор
новокаина порциями по 2-4 мл. Общее количество раствора
составляет 12-25 мл. Проведенная таким образом анестезия
тканей позволяет выполнить бронхоскопию или бронхо-
графию.
Инфильтрационная анестезия основана на пропиты-
вании анестезирующим раствором тканей в области предпо-
лагаемого оперативного вмешательства. В качестве анесте-
тика в клинической практике наиболее широко применяется
0,25-0,5% раствор новокаина. Обезболивающий эффект на-
371
ступает в результате соприкосновения анестезирующего рас-
твора с окончаниями чувствительных нервов, расположен-
ных в зоне введения обезболивающего препарата.
При прямой инфильтрационной анестезии раствором
новокаина пропитываются все ткани операционного поля
снаружи внутрь послойно. Вначале тонкой иглой под острым
углом прокалывают кожу и вводят раствор новокаина внут-
рикожно. При этом образуется небольшой участок побелев-
шей кожи, имеющий вид «лимонной корочки». Такая «ли-
монная корочка» делается на всем протяжении будущего
кожного разреза. Через анестезированную кожу иглу вводят
в подкожную клетчатку и инфильтрируют ее на всем протя-
жении разреза. Затем таким же способом производится ане-
стезия всех нижележащих тканей в зоне операционного дос-
тупа.
Разновидностью инфильтрационной анестезии является
анестезия поперечного сечения конечности. При этом рас-
твором новокаина инфильтрируют на определенном уровне
все мягкие ткани конечности. Этот вид анестезии с успехом
применяют для ампутаций конечности у тяжелобольных.
Способ инфильтрационной анестезии широко распро-
странен в клинической практике, что объясняется его про-
стотой, доступностью и эффективностью.
А.В. Вишневский предложил проводить местную ане-
стезию путем введения в ткани под давлением 0,25% раство-
ра новокаина. При этом производится послойная инфильтра-
ция тканей (метод получил название «ползучий инфильт-
рат») или раствор новокаина вводится в анатомические фут-
ляры и фасциальные щели тела. Распространяясь в тканях,
новокаин как бы находит нервные окончания и ветви нервов,
омывает их, что прерывает нервный импульс и способствует
обезболиванию тканей. Метод А.В. Вишневского объединил
положительные компоненты обычной инфильтрационной и
проводниковой анестезии.
Непременным условием местного обезболивания по
методу А.В. Вишневского является послойная тугая инфи-
372
содержание .. 29 30 31 32 ..
|
|
|