содержание .. 27 28 29 30 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 29

на рентгенограммах является линейный периостит.

Из других методов диагностики острого остеомиелита надо отме-

тить у л ь т р а з в у к о в у ю э х о л о к а ц и ю костей. Метод достаточно эф-

фективен и должен заслуживать внимания клиницистов.

Установить наличие воспалительного процесса в кости позволяет

кожная термометрия. Для измерения температуры кожи над очагом

воспаления используется отечественный аппарат ТЭМ-1. Температура

над очагом воспаления на 2-40 выше, чем на симметричных здоровых

участках.

Для диагностики острого остеомиелита можно применить ц в е т -

ную контактную термографию холестерическими жид-

кими кристаллами. Метод основан на регистрации тепловой энер-

гии, выделяемой организмом в виде инфракрасного излучения. Под дей-

ствием этого излучения жидкие кристаллы изменяют свой цвет. Если

пленка, пропитанная жидкими кристаллами, находится над зоной воспа-

лительного процесса, то она приобретает сине-фиолетовый цвет. При

отсутствии очага воспаления пленка имеет красно-зеленый оттенок.

В последние годы в клинической практике для выявления воспа-

лительного процесса, расположенного в глубине тканей, применяется

тепловидение. С помощью специальных приборов - тепловизоров

улавливаются инфракрасные лучи, излучаемые телом человека. Оптиче-

скими системами эти лучи преобразуются в электрические сигналы и

проявляются на экране электронно-лучевой трубки в виде изображения

или фиксируются на специальной бумаге. При остеомиелите на экране

тепловизора выявляется резкое усиление интенсивности и продолжи-

тельности инфракрасного излучения из зоны воспаления.

К диагностическим методам, использующимся в клинической

практике для выявления острого воспалительного процесса в кости, от-

носится метод в н у т р и к о с т н о й т е р м о м е т р и и . Е г о выполняют с

помощью отечественного аппарата ТПЭМ-1, термоэлектроды которого

вводятся в кость через специальную иглу. Этой иглой пунктируют кость

в месте предполагаемого расположения очага инфекции. После пункции

кости оказывается возможным не только измерить ее температуру, но и

определить в н у т р и к о с т н о е д а в л е н и е , которое при остеомиелите

повышается. Для диагностики гематогенного остеомиелита у детей при-

меняют метод р а д и о и з о т о п н о г о с к а н и р о в а н и я , используя для

этого радиоактивный стронций и пирофосфат, меченный технецием.

Однако широкого применения в клинической практике

эти методы диагностики остеомиелита не получили.

Лечение. Исход при остром гематогенном остеомиели-

те зависит от своевременности и адекватности проводимого

лечения. При этом основное значение имеет оперативное

337

вмешательство. Однако в целом программа лечения больных

острым гематогенным остеомиелитом основывается на

принципах, разработанных в 1939 г. Т.П.Краснобаевым и его

последователями. Эти принципы слагаются из воздействия

на макроорганизм, микроорганизм и на местный очаг.

Воздействие на организм больного. Генерализованная

форма гематогенного остеомиелита сопровождается обезво-

живанием организма и нарушением периферического крово-

обращения. Массивное поступление в него токсинов бакте-

рий, активных веществ и метаболитов, освобождающихся

при распаде бактерий и клеток самого организма, обусловли-

вает развитие токсического шока.

Реанимационное пособие и интенсивная терапия долж-

ны проводиться по следующим основным принципам:

1) коррекция нарушений гомеостаза

(водно-электро-

литный баланс, гиповолемия, нарушение микроциркуляции и

кислотно-щелочное состояние);

2) борьба с интоксикацией;

3) симптоматическая терапия острых нарушений функ-

ций жизненно важных органов;

4) поддержание энергетического баланса;

5) повышение иммунорезистентности организма.

Объем и характер лечебных мероприятий зависят от

тяжести состояния больного, длительности заболевания, на-

личия осложнений. Необходимо отметить, что поскольку

острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в дет-

ском возрасте, особое внимание должно быть уделено адек-

ватной инфузионной терапии при обязательном учете массы

тела ребенка, его физиологических потребностей и патоло-

гических потерь.

Для борьбы с интоксикацией в тяжелых случаях могут

быть применены обменная гемотрансфузия и гемосорбция. К

мероприятиям симптоматической терапии относятся: коррек-

ция гипертермии, сенсибилизации организма и гипоксии.

При развитии гипертермии назначают комплексное лечение,

включающее оксигенотерапию, физические методы охлаж-

338

дения и медикаментозную терапию. Борьба с гипоксией

осуществляется использованием гипербарической оксигена-

ции.

Поддержание энергетического баланса организма

включает коррекцию гипопротеинемии назначением полно-

ценного питания. При недостаточности перорального пита-

ния потребность организма больного в калориях обеспечива-

ется за счет дополнительного парентерального питания.

Для стимуляции метаболических процессов и повыше-

ния иммунорезистентности организма используется перели-

вание крови, введение метацила, пентоксила, оротата калия,

продигиозана, левамизола, тималина, нуклеината натрия.

Активный иммунитет к гематогенному остеомиелиту выра-

батывается самим организмом как реакция на внедрение

микробов. Искусственно иммунитет индуцируют назначени-

ем иммуногенных препаратов - анатоксина или вакцин (ста-

филококковая вакцина). Пассивный иммунитет обеспечива-

ется введением плазмы или гамма-глобулина доноров, им-

мунизированных к остеомиелиту.

Воздействие на микроорганизм осуществляется адек-

ватной антибактериальной антибиотикотерапией, которая

должна проводиться с первого часа поступления больного.

Антибактериальная терапия при своевременном ее примене-

нии может купировать воспалительный процесс, а в поздние

сроки является вспомогательным компонентом лечения.

Стремление создать высокую концентрацию лекарст-

венного препарата в очаге воспаления и тем самым снизить

его побочное действие на организм способствовало предло-

жению регионального внутриартериального введения анти-

биотиков при остеомиелите. Показанием к длительной внут-

риартериальной перфузии являются тяжело протекающие

гнойные процессы нижних конечностей или опасность их

развития. К ней прибегают в тех случаях, когда общеприня-

тое лечение не дает эффекта в течение 3-4 дней.

Местное лечение очага поражения включает в себя

мероприятия, направленные на ликвидацию скопления гноя,

339

санацию гнойной полости, создание условий для развития

регенеративных процессов в нем.

При проведении местного лечения острого остеомиели-

та необходимо придерживаться следующих принципов:

1) радикальное удаление гноя и продуктов распада тка-

ней из очага воспаления;

2) обеспечение декомпрессии костно-мозгового канала;

3) ликвидация патологического воздействия очага по-

ражения на организм;

4) создание наиболее благоприятных условий для уско-

рения репаративных процессов в костной ткани;

5) снижение локальной температуры в очаге.

Основная роль в местном лечении принадлежит хирур-

гическим вмешательствам. Среди последних в клинической

практике в настоящее время широко применяются: остео-

перфорация с использованием фрезы или специального свер-

ла; периостотомия для вскрытия поднадкостничного абсцес-

са; инцизия тканей для вскрытия абсцесса мягких тканей.

Широкое распространение при остром остеомиелите

получило пункционное лечение с внутрикостным введением

антибиотиков. Для этого в костно-мозговой канал после

предварительного отсасывания из него гнойного экссудата

через пункционные отверстия вводят специальное ожерелье

из гентамициновых зерен. Такая методика лечения острого

гнойного процесса в кости способствует эвакуации гноя и

активному лечению местного очага гентамицином.

В последнее десятилетие при лечении гнойного остео-

миелита стали применять новые физические факторы воз-

действия на раневой процесс. Среди них важная роль отво-

дится обработке гнойных ран лучом лазера и низкочастот-

ным ультразвуком.

Эффективность местного лечения гнойного процесса

повышается, если использовать аспирационно-промывной

метод лечения гнойных полостей (рис. 129). Этому способ-

ствуют: 1) полная изоляция гнойного очага от внешней сре-

ды, предупреждающая дополнительное инфицирование его

340

другой микрофлорой; 2) постоянная принудительная эвакуа-

ция экссудата, обеспечивающая постоянное промывание от-

сасывающего дренажа; 3) возможность при необходимости

проводить промывание самой гнойной полости и введение в

нее раствора антибиотиков и протеолитических ферментов;

4) создание в гнойной полости дозируемого разряжения, вы-

зывающего отток тканевой жидкости из очага поражения;

5) отсутствие зияющей раны, что способствует ее заживле-

нию первичным натяжением; 6) устранение условий для по-

вреждения тканей во время перевязок.

Рис. 129. Дренирование послеоперационной полости кости

при хроническом остеомиелите:

а - вакуумное; б - проточное

Местное лечение очага инфекции необходимо допол-

нить применением физиотерапевтических методов лечения.

К последним относятся электрофорез, ультрафиолетовое об-

лучение, терапия УВЧ.

Выбор мероприятий при лечении местного патологиче-

341

ского процесса должен соответствовать фазе воспаления в

нем. В последние годы лечение больных с острым остеомие-

литом стали проводить с использованием управляемой абак-

териальной среды.

Хронический остеомиелит

Хронический остеомиелит - это особая фаза гнойно-

некротического заболевания костной системы, которой обя-

зательно предшествует острая стадия. Эта фаза обычно воз-

никает в тех случаях, когда не удалось подавить патогенную

микрофлору, и наступили некротически-деструктивные из-

менения в пораженных костях.

Среди причин, способствующих переходу острой фор-

мы остеомиелита в хроническую форму, следует отметить:

позднюю диагностику острого воспалительного процесса в

кости, запоздалое и неадекватное хирургическое лечение и

нерациональную антибактериальную терапию.

Переход острого остеомиелита в хроническую форму

чаще происходит через 3-4 мес. от начала заболевания.

Клиническая картина. В хроническую стадию может

переходить как гематогенный, так и травматический острый

остеомиелит.

В клиническом течении хронического остеомиелита

различают три фазы: окончательного перехода острого про-

цесса в хронический, ремиссии и рецидива воспаления.

При переходе острого остеомиелита в хронический

самочувствие больного улучшается, боли в области очага

поражения кости теряют острый распирающий характер и

становятся ноющими. Уменьшаются или исчезают признаки

общей интоксикации, нормализуются функции органов ды-

хания и кровообращения, улучшаются аппетит, сон. При ис-

следовании крови отмечается нормализация формулы и био-

химических показателей.

Наиболее характерным признаком хронического остео-

миелита является окончательное формирование гнойных

342

свищей на месте операционных разрезов, произведенных во

время хирургического вмешательства, или на месте само-

стоятельно вскрывшихся абсцессов. Как правило, свищевой

канал подходит к деструктивно измененному участку кости.

Образующиеся при хроническом остеомиелите свищи имеют

трубчатую форму, они заполняются грануляциями и не эпи-

телизируются.

Мягкие ткани в области остеомиелитического пораже-

ния сохраняют отечность, которая постепенно уменьшается

по мере перехода в стадию ремиссии. При остеомиелите ко-

нечности функция ее полностью не восстанавливается.

Переход острой фазы воспаления кости в хроническую

характеризуется развитием процесса секвестрации, который

в течение нескольких недель, иногда месяцев завершается

полным отделением некротизированных участков от сохра-

нившей жизнеспособность костной ткани. В то же время на-

личие секвестров в остеомиелитических очагах необязатель-

но. При переходе острого гематогенного остеомиелита в

хроническую стадию в пораженной кости нередко образуют-

ся различной величины полости без секвестров. В этих по-

лостях находятся гной и грануляционная ткань и они могут

сообщаться между собой узкими ходами.

В фазе ремиссии полностью исчезают боли, улучшает-

ся общее состояние больного, нормализуются показатели

крови. Из свищей выделяется небольшое количество гноя

или они закрываются. В этой фазе полностью завершается

процесс секвестрации, образования секвестральной коробки

и периостальных наслоений. Длительность фазы ремиссии

колеблется от нескольких недель до многих лет, что зависит

от величины и числа секвестров, от количества остеомиели-

тических полостей, вирулентности микрофлоры, состояния

защитных сил макроорганизма, возраста больного.

В фазе рецидива воспалительного процесса хрониче-

ский остеомиелит по клиническим признакам напоминает

начало острого остеомиелита, однако симптомы воспали-

тельной реакции и степень интоксикации при этом менее

343

выражены.

Рецидив болезни характеризуется усилением болей в

области остеомиелитического очага, где появляются отек

тканей, гиперемия кожи, местная гипертермия. Нарушается

функция конечности. Одновременно возникают признаки

гнойной интоксикации.

При рецидиве воспалительного процесса могут форми-

роваться абсцессы и флегмоны мягких тканей в зоне распо-

ложения очага инфекции.

Диагностика хронического остеомиелита больших

трудностей не вызывает, поскольку клинические признаки

болезни хорошо выражены. Помогают уточнению диагноза

указание на перенесенное острое воспаление кости в анамне-

зе, рецидивирующее течение заболевания и наличие гнойных

свищей. Труднее диагностировать хроническую форму ос-

теомиелита, протекающую при отсутствии свищей.

Основную роль в диагностике хронического остеомие-

лита играет рентгенографическое исследование кости, кото-

рое позволяет обнаружить характерные для остеомиелита

изменения в костной ткани: утолщение надкостницы («асси-

милированный периостит»); выраженный остеосклероз,

окаймляющий остеомиелитические полости и соответст-

вующий секвестральной коробке (рис. 130); наличие в секве-

стральной коробке тени секвестра. Выполненная фистуло-

графия позволяет исследовать расположение, направление и

форму свищевых ходов и их связь с очагом поражения кости.

Определенную диагностическую ценность имеет радиологи-

ческий метод исследования - сцинтиграфия. Однако этот ме-

тод исследования наиболее эффективен для дифференци-

альной диагностики хронического остеомиелита от опухолей

костной ткани.

Лечение хронического остеомиелита преимущественно

хирургическое. Показаниями к радикальному хирургическо-

му вмешательству являются: наличие секвестра, остеомиели-

тической гнойной полости, свищей, язв; часто повторяющие-

ся рецидивы заболевания; обнаружение патологических из-

344

Рис. 130. Рентгенограммы при хроническом остеомиелите

бедренной кости

менений в паренхиматозных органах, вызванных хрониче-

ской гнойной интоксикацией.

В предоперационном периоде необходимо: 1) умень-

шить воспалительный процесс в зоне локализации патологи-

ческого очага; 2) санировать кожные покровы в зоне предпо-

лагаемого вмешательства; 3) активизировать защитные силы

организма больного; 4) улучшить функцию жизненно важ-

ных органов и систем.

Оперативное лечение предусматривает иссечение всех

свищей, трепанацию кости с раскрытием остеомиелитиче-

ской полости на всем протяжении, секвестрэктомию, удале-

ние из полости инфицированных грануляций и гноя, много-

кратное промывание полости раствором антисептиков, пла-

стику полости и зашивание раны наглухо.

При выполнении радикальной операции наиболее дис-

кутабельным считается вопрос об оптимальном способе пла-

стики костной полости. Для пластики полости кости предла-

345

гаются разнообразные методы. Из них чаще всего выполня-

ют мышечную пластику, хондропластику и костную пласти-

ку. Мышечные лоскуты выкраивают из мышц, прилегающих

к очагу деструкции кости, с проксимальной или дистальной

питающей ножкой (рис. 131). Для хондро- и остеопластики

используют консервированную различными способами алло-

генную ткань.

В последнее время для пломбировки костной полости

стали применять препарат колопан (гидрооксиаппатит), ко-

торый постепенно замещается костной тканью.

Хирургическое вмешательство должно обязательно со-

провождаться использованием антибактериальной терапии.

Первично-хронический остеомиелит

К этой форме гематогенных заболеваний костной тка-

ни, которые протекают атипично - подостро или вообще об-

наруживаются только в хронической стадии болезни, отно-

сятся:

Абсцесс Броди - заболевание начинается в раннем дет-

ском возрасте, внешние проявления болезни очень скудные.

При наличии гнойной полости в кости можно выявить бо-

лезненность при перкуссии кости над полостью. На рентге-

нограммах виден очаг деструкции кости округлой или эл-

липтической формы. При вскрытии полости абсцесса выде-

ляется гной, секвестров нет.

Склерозирующий остеомиелит Гарре - проявляется бо-

лями в пораженной конечности, возникающими обычно в

ночное время, нарушением функции конечности, умеренным

повышением температуры тела и лейкоцитозом. Особенно-

стью этой формы остеомиелита является резко выраженный

склероз пораженной, чаще длинной трубчатой кости. Основ-

ной вид лечения больного - консервативный (введение анти-

биотиков, электрофорез трипсина, УВЧ-терапия).

Альбуминозный остеомиелит Оллье - протекает с незна-

чительными локальными изменениями в конечности в виде

346

Рис. 131. Закрытие дефекта кости мышечным лоскутом

на ножке:

а, б - мышечный лоскут на проксимальной ножке, выкроенный из мышц

задней группы бедра, для закрытия дефекта нижней трети бедренной кости;

в, г - мышечный лоскут на проксимальной ножке, выкроенный из икро-

ножной мышцы, для закрытия дефекта верхней трети большеберцовой кости

небольшой инфильтрации мягких тканей и умеренной гипе-

ремией кожи. Вместо гноя в остеомиелитическом очаге ска-

пливается серозная, богатая белком или муцином жидкость.

Воспалительный процесс в кости остается на первой стадии -

стадии экссудации. Вялое течение заболевания иногда редко

осложняется деструкцией кости и образованием секвестров.

Лечение только хирургическое, направленное на устранение

хронического очага.

347

Травматический остеомиелит

Травматический остеомиелит возникает как осложне-

ние открытого перелома костей гнойно-деструктивным про-

цессом. Попаданию экзогенной микрофлоры в зону перелома

способствует наличие входных ворот на коже в зоне перело-

ма или нарушение правил асептики во время хирургических

манипуляций при лечении перелома кости (накладывание

скелетного вытяжения, металлоостеосинтез). При этом не

следует забывать и о предрасполагающих факторах, способ-

ствующих развитию гнойного воспаления: снижение имму-

нобиологической реактивности пострадавшего, нарушение

кровообращения в зоне перелома, вирулентность микроорга-

низмов, оскольчатый характер перелома.

Рис. 132. Рентгенограммы при хроническом остеомиелите

бедренной кости после металлоостеосинтеза перелома

Развитие травматического остеомиелита характеризу-

ется появлением симптомов, свойственных острому остео-

миелиту. Основным методом диагностики этой формы ос-

теомиелита является рентгенологический (рис. 132).

Лечение его в острой стадии заболевания мало отлича-

348

содержание .. 27 28 29 30 ..