Курс лекций по общей хирургии - часть 28

Лечение паронихии в фазе инфильтрации консерва-

тивное (новокаин-пенициллиновая блокада, горячая ванноч-

ка, мазевый компресс). При образовании абсцесса вскрыва-

ется гнойник, для чего приподнимается кожный валик у ос-

нования ногтя (рис. 124). Если гной проникает под ноготь у

его края, необходимо удалить и отслоившуюся часть ногте-

вой пластинки. Весь ноготь надо удалять тогда, когда он

полностью или в большей своей части оказывается отслоен-

ным. Операция проводится под местным обезболиванием.

Сухожильный панариций

(гнойный тендовагинит)

(panaritium tendineum) - гнойное воспаление сухожильного

влагалища пальца. Чаще всего сухожильный панариций воз-

никает в результате перехода воспалительного процесса на

сухожильное влагалище из пораженных соседних тканей

(как осложнение подкожного панариция).

Острый тендовагинит пальца развивается очень быстро,

иногда в течение суток. Появляются сильные боли в пальце

по ходу сухожилия. Палец отекает, увеличивается почти

вдвое по сравнению со здоровым, принимает полусогнутое в

суставе положение. При пальпации пуговчатым зондом от-

мечается выраженная болезненность по ходу всего сухожи-

лия. У больного отмечается общая реакция: появляется оз-

ноб, повышается температура тела. При поражении сухо-

жильных влагалищ 1-го и 5-го пальцев гнойный процесс мо-

жет распространиться на лучевую и локтевую синовиальную

сумку, а также на предплечье.

Лечение. При сухожильном панариции необходима

ранняя операция, которую лучше выполнять под общим

обезболиванием.

При неосложненных формах сухожильного панариция

операция заключается во вскрытии сухожильного влагалища

с обоих концов, эвакуации гноя, промывании раствором анти-

септика и активном дренировании полости влагалища дли-

тельным промыванием антибиотиками (рис. 125). Если про-

исходит гнойное расплавление сухожилия, показано широ-

кое раскрытие сухожильного влагалища по всему протяже-

325

Рис. 125. Схема промывного

Рис. 126. Схема разрезов на

дренирования при тендоваги-

кисти при гнойном тендова-

ните 2-го пальца

гините и тендобурсите 1-го

и 5-го пальцев

нию медиолатеральным доступом, удаление пораженной

ткани сухожилия. При гнойном тендовагините и тендобурси-

те 1-го и 5-го пальцев помимо разрезов на ладонной поверх-

ности кисти, не выжидая образования гнойной инфекции в

пространстве Пирогова, показано вскрытие его (рис. 126). В

послеоперационном периоде необходимо проводить актив-

ную антибактериальную терапию.

Суставной панариций (panaritium articulare) - гнойное

воспаление межфалангового сустава пальца, инфекция в ко-

торый может проникнуть как непосредственно при травме,

так и перейти с соседних воспаленных тканей. Воспалитель-

ный процесс может носить серозный и гнойный характер.

Сустав сохранится и функция его восстановится лишь при

серозном воспалении и своевременном оперативном лече-

нии.

Заболевание начинается с появления небольших болей

326

и припухлости тканей в области пораженного сустава. Через

2-3 дня боли резко усиливаются, нарастает отек тканей, ко-

торый более выражен на тыльной стороне пальца. Движения

в суставе пальца становятся резко болезненными, а чаще они

просто невозможны. Палец принимает полусогнутое поло-

жение.

Необходимо всегда помнить о возможности перехода

воспалительного процесса на суставные поверхности обра-

зующих сустав фаланг пальца, поэтому обязательно надо

сделать рентгенограмму костей пальца.

Лечение суставного панариция всегда оперативное.

Выполнять его лучше под общим обезболиванием. По тыль-

но-латеральным краям сустава делают два параллельных

разреза мягких тканей и вскрывают суставную сумку. По-

лость сустава санируют антисептиками. Если суставные кон-

цы фаланг не изменены, полость сустава дренируется рези-

новым выпускником, на рану накладывается масляно-

бальзамическая повязка и палец фиксируется гипсовой лон-

гетой в физиологическом положении.

При деструктивных изменениях суставных концов фа-

ланг необходимо производить резекцию последних. В после-

операционном периоде применяют антибиотикотерапию.

Костный панариций (panaritium osseum, osteomyelitis,

osteoarthritis) - гнойное воспаление костей пальца. В подав-

ляющем большинстве случаев костный панариций является

осложнением других форм панариция. Чаще всего он возни-

кает в результате неправильного лечения подкожного, сухо-

жильного и суставного панариция.

Для костного панариция в начальной стадии развития

воспалительного процесса характерно появление разлитой

болезненности по всей окружности пораженной кости и кол-

бообразное припухание соответствующей фаланги пальца.

Боль носит пульсирующий характер. В дальнейшем (через

10-12 дней) образуются свищи с гнойным отделяемым и вы-

бухающими грануляциями. При появлении свищей отмеча-

ется уменьшение болей в пальце. До образования свищей

327

отмечаются общие симптомы воспаления: повышение тем-

пературы тела, ознобы. С возникновением свищей они за-

метно стихают.

При проведении через свищевой ход зонда удается оп-

ределить шероховатую поверхность кости. На рентгено-

граммах видны признаки поражения костной ткани: от ос-

теопороза до полной деструкции.

Патологический процесс при костной форме панариция

чаще всего локализуется в области ногтевой фаланги пальца.

Лечение костного панариция зависит от степени вы-

раженности патологических изменений в костной ткани. Од-

нако во всех случаях показано экстренное оперативное лече-

ние, если имеются признаки абсцесса мягких тканей. Актив-

ный дренаж с использованием антибиотиков, иммобилиза-

ции и физиотерапевтических процедур позволяет в большин-

стве случаев при отсутствии очага деструкции в кости рас-

считывать на успех лечения.

Если имеются очаги деструкции в кости, особенно при

наличии секвестрации, показана секвестрэктомия с тщатель-

ным удалением грануляций из ложа секвестра при макси-

мальном сохранении эпифизарного регенерата.

При тотальном поражении фаланги необходимо уда-

лять всю фалангу, а если процесс локализуется в средней или

основной фалангах - выполнять ампутацию пальца. Ампута-

ция ногтевой фаланги пальца с успехом может быть осуще-

ствлена с помощью разреза типа «рыбьей пасти» (рис. 127).

При пандактилите (pandactylitis) гнойный процесс за-

хватывает все ткани пальца. Чаще всего пандактилит являет-

ся следствием запущенных осложнений и неправильно лече-

ных панарициев.

Клиническая картина пандактилита характеризу-

ется резким нарушением формы пальца. Кожа его становится

синюшной. На ней видны один или несколько свищей, из ко-

торых выделяется гной. Часто при расплавлении кожи паль-

ца обнажаются некротизированные сухожилия. Движения в

суставах пальца отсутствуют, а пассивные движения безболез-

328

Рис. 127. Разрез «рыбья пасть»

при костном панариции ногтевой

фаланги пальца

ненны, так как поражены нервные окончания. На рентгено-

граммах пальца видна деструкция костной ткани.

Лечение при пандактилите только оперативное. По-

казано удаление всех нежизнеспособных тканей пальца, од-

нако чаще приходится делать ампутацию соответствующего

пальца. С ампутацией не следует спешить при локализации

патологического процесса в большом и указательном паль-

цах. В этом случае надо стремиться максимально экономно

удалить их некротизированные ткани.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОСТЕЙ

Среди гнойно-воспалительных процессов по тяжести

течения, трудности диагностики и неблагоприятным исхо-

дам особенно выделяется острая гнойная инфекция костей,

определяемая как остеомиелит.

Остеомиелит (osteomyelitis: от греч. osteon - кость,

myelos - мозг) - воспаление костного мозга. Однако при за-

болевании костей изолированное воспаление костного мозга

наблюдается крайне редко. Обычно воспалительный процесс

захватывает не только костный мозг, но поражает и ком-

пактную часть кости, и надкостницу. Таким образом, под по-

329

нятием «остеомиелит» следует иметь в виду периостит, ос-

тит и остеомиелит.

Этиология. Источники инфицирования костей. В ко-

стную ткань микроорганизмы могут поступать:

1) после травмы мягких тканей, расположенных в не-

посредственной близости к костям, через поврежденные тка-

ни суставов и через рану самой кости при открытом перело-

ме;

2) из воспалительного очага, находящегося в непосред-

ственной близости к кости;

3) из воспалительного очага, находящегося далеко от

кости, за счет переноса инфекции по кровеносным сосудам.

При травме тканей, расположенных в непосредствен-

ной близости к кости, часто возникает тромбоз сосудов, пи-

тающих надкостницу, что способствует развитию воспаления

в ней. К тому же при открытых повреждениях тканей инфек-

ция через гаверсовы каналы может проникнуть в костный

мозг и вызвать воспаление в нем.

Воспалительный процесс из мягких тканей может рас-

пространиться на надкостницу и кость. Примером тому яв-

ляются гнойный мастоидит, развивающийся при воспалении

среднего уха; костный панариций, являющийся осложнением

воспаления мягких тканей пальца; остеомиелит нижней че-

люсти при кариесе зуба и пр.

Описанные пути попадания инфекции в костную ткань

способствуют возникновению экзогенного остеомиелита.

В тех случаях, когда инфекция попадает в костную

ткань через кровеносные сосуды, возникает гематогенный

остеомиелит.

Гематогенный остеомиелит

Первичным очагом гнойной инфекции для развития ге-

матогенного остеомиелита может быть фурункул, карбункул,

тонзиллит. Острый воспалительный процесс в костях может

быть метастазом при сепсисе (при септикопиемии). В от-

330

дельных случаях первоисточник гематогенного остеомиели-

та установить не удается.

Известно, что микробы, попадая в кровь, поглощаются

ретикулоэндотелиальными клетками, в том числе и клетками

костного мозга, где они погибают или остаются в виде очага

дремлющей инфекции. При наличии благоприятных условий

возникает возможность для активизации жизнедеятельности

бактерий и развития острого воспалительного процесса в

кости. Эти условия определяются следующими факторами:

1) анатомо-физиологическим; 2) биологическим и иммуно-

логическим; 3) предрасполагающим.

Анатомо-физиологические особенности костей. Чаще

всего гематогенный остеомиелит возникает в детском и

юношеском возрасте. При этом патологический процесс

обычно локализуется в метафизе длинной трубчатой кости.

Этому способствуют морфологическая структура трубчатых

костей и их кровоснабжение. Несмотря на то, что крово-

снабжение трубчатой кости осуществляется за счет a.

nutriciae, к кости идет большое количество мелких сосудов,

особенно к метафизу, эпифизу и к надкостнице. Чем моложе

организм, тем более выражены многочисленные добавочные

сосуды. Попадание инфекции в кровоток и его замедление

при различных травмах тканей способствует задержке мик-

роорганизмов в метафизарной и эпифизарной части кости.

Надкостница у детей и молодых людей более эластич-

на и лучше васкуляризируется, чем у пожилых. Костный

мозг у лиц молодого возраста отличается от костного мозга

пожилых людей тем, что у первых преобладает красный, ак-

тивный мозг, легко поглощающий бактерии, тогда как у по-

жилых он желтый, малоактивный, имеет жировой характер.

Биологические и иммунобиологические факторы. Глав-

ный возбудитель остеомиелита - золотистый стафилококк,

достаточно быстро фиксируется клетками костного мозга.

Он блокирует лимфатические пути и способствует активно-

му образованию защитного барьера (лейкоцитарного вала)

вокруг очага инфекции в кости, что ведет к локализации

331

воспалительного процесса в самой кости.

Предрасполагающие факторы, обусловливающие раз-

витию остеомиелита, включают в себя:

- травму кости, способствующую развитию аллергиче-

ского состояния в очаге внедрения микроорганизмов, в кото-

ром они находят благоприятные условия для своей жизне-

деятельности;

- общее истощение, охлаждение организма, авитами-

ноз и пр., ведущие к снижению защитных сил больного и

обеспечивающие условия для активной деятельности мик-

робного фактора.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что меха-

низм развития острого гематогенного остеомиелита доста-

точно сложен.

Патологическая анатомия (рис. 128). Воспалительный процесс

развивается сначала в одном или нескольких участках костного мозга и

выражается в гиперемии, отеке, стазе крови в расширенных мелких сосу-

дах с изменением их стенок и выходом из них форменных элементов.

Серозно-кровянистый экссудат вскоре становится гнойным и, захватывая

все новые участки, переходит во флегмону костного мозга.

Гной, образовавшийся в костно-мозговом канале, находится под

сильным давлением. Поэтому он распространяется по медуллярному

каналу (костно-мозговая флегмона) и по каналам Фолькмана компакт-

ного вещества кости поднадкостнично (субпериостальный абсцесс). В

результате формирования субпериостального абсцесса надкостница

отслаивается на различном протяжении кости. Она имеет элементы

флегмонозного воспаления, местами некротизирована. После разруше-

ния надкостницы гной попадает в межмышечные пространства, где

образуются абсцессы мягких тканей. В дальнейшем идет распростра-

нение гноя в подкожную клетчатку и прорыв его наружу через кожу с

образованием свища (свищей).

После возникновения некротических участков в кости патологи-

ческий процесс развивается одновременно в двух направлениях: про-

должается деструкция и начинается восстановление костной ткани.

Процесс восстановления выражается в образовании костной ткани со

стороны

периоста и эндооста непораженного участка кости. Омертвевшие уча-

стки кости элиминируются через образовавшийся гнойный грануляци-

онный вал.

332

а

б

в

г

д

е

Рис. 128. Динамика развития острого гематогенного остеомиелита:

а - начальный флегмонозный очаг в проксимальном метафизе большеберцовой кости;

б - распространение флегмонозного процесса и формирование поднадкостничного абсцесса;

в - прорыв поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани, формирование абсцесса в мягких тка-

нях с тенденцией прорыва наружу; г - флегмона костного мозга с формированием поднадко-

стничного абсцесса; д - секвестрация некротизированной части кости и образование свищевого

канала; е - тотальный секвестр с формированием секвестральной коробки и свищевого канала

333

Клиническая картина. Особенности клинической кар-

тины при остеомиелите зависят от возраста больного, лока-

лизации патологического процесса (очага инфекции), защит-

ных сил больного, вирулентности возбудителя. Заболевание

может развиваться в двух формах: местной и генерализован-

ной.

Местная (очаговая) форма гематогенного остеомиели-

та встречается чаще и характеризуется преимущественным

развитием локализованного гнойно-воспалительного процес-

са (образуется более или менее выраженный субпериосталь-

ный абсцесс, вслед за которым из-за нарушения кровообра-

щения в кости развивается некроз костной ткани). Если про-

рыва гнойника наружу не происходит, может развиться

флегмона костного мозга.

Общее состояние больного при очаговой форме ос-

теомиелита существенно не страдает. Обычно остеомиелит

начинается внезапно, нередко этому предшествует либо

травма, либо переохлаждение. Возможны и другие факторы,

предрасполагающие к развитию воспалительного процесса.

Продромальный период короткий. Больной отмечает сла-

бость, вялость, общее недомогание, легкий озноб. Вскоре

отмечается подъем температуры тела до 37,5-38,5°С и почти

одновременно появляются боли в пораженной конечности.

Боль имеет выраженную интенсивность, носит распи-

рающий характер и обусловлена развитием внутрикостной

гипертензии и гнойного процесса. Обычно больные жалуют-

ся на боль по всей конечности, однако при внимательном

осмотре, при осторожной пальпации и «тишайшей» перкус-

сии удается локализовать наибольшую болезненность над

очагом пораженной кости. Малейшее движение конечно-

стью приводит к усилению болей, что заставляет больного

лежать неподвижно в вынужденном положении с расслаб-

ленными мышцами конечности.

Через 2-3 дня от начала заболевания над областью рас-

положения очага поражения кости возникает отек мягких

тканей, который постепенно распространяется на другие от-

334

делы конечности, что приводит к увеличению ее окружно-

сти. Инфильтрированные ткани плотны при пальпации. При

большом отеке тканей кожа над очагом воспаления стано-

вится напряженной, блестит, температура ее повышается.

Генерализованная форма (токсическая и септикопие-

мическая) развивается при слабой сопротивляемости орга-

низма к инфекции и высокой вирулентности бактерий. Нача-

ло заболевания острое. Быстро возникают признаки общей

интоксикации. Через несколько дней появляются гнойные

очаги в других костях или органах. Температура тела боль-

ного повышается до 39-400С, носит постоянный характер и

часто сопровождается ознобом. На коже больного могут поя-

виться высыпания (токсическая сыпь), нередко наблюдаются

поносы, рвота. При этом не исключено и наличие местных

проявлений остеомиелита.

Генерализованная форма гематогенного остеомиелита

часто осложняется развитием септического шока: возникают

признаки сердечной и дыхательной недостаточности.

В тех случаях, когда при остром гематогенном остео-

миелите на первый план выступают признаки общей инток-

сикации, а местные симптомы заболевания не выражены, ди-

агностировать остеомиелит бывает достаточно трудно. Это

приводит к проведению неадекватной терапии и гибели

больного.

Диагностика. Морфологический состав крови больно-

го с остеомиелитом изменяется соответственно развитию

воспалительного процесса. Чем активнее последний, тем

больше изменений обнаруживается в крови - нарастает коли-

чество лейкоцитов, уменьшается число эритроцитов. По-

скольку при остром гематогенном остеомиелите всегда по-

ражается печень, в крови больного обнаруживают изменение

белкового состава (снижается общее количество белка, коли-

чество альбуминов, но повышается содержание глобулино-

вых фракций). У больных с острым остеомиелитом имеет

место нарушение углеводного обмена, что выражается сни-

жением уровня сахара в крови.

335

При гематогенном остеомиелите происходит наруше-

ние гемостатических факторов крови - отмечается повыше-

ние свертывающей активности крови. Одновременно изме-

няется и электролитный состав крови - снижается уровень

калия и натрия при понижении уровня хлоридов.

Специальные методы диагностики. Среди специаль-

ных методов диагностики остеомиелита главное место зани-

мает обзорная рентгенография костей. Этот метод

позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз заболевания,

определить локализацию первичного очага инфекции, сте-

пень его выраженности и протяженности. Однако следует

помнить, что в течение первой недели болезни, когда воспа-

лительный процесс ограничен только костно-мозговым кана-

лом, структурные изменения в самой кости не выявляются.

Поэтому важно отметить, что рентгенологический диагноз

острого гематогенного остеомиелита является поздним диаг-

нозом.

Клинический опыт показывает, что чем тяжелее проте-

кает заболевание, тем раньше выявляются костные измене-

ния. При своевременной и адекватной антибактериальной

терапии эти изменения обнаруживаются поздно. Тем не ме-

нее, существует правило - всем больным с подозрением на ос-

теомиелит необходимо производить рентгенографию костей.

Раньше всего на рентгенограммах при остеомиелите

обнаруживаются изменения в мягких тканях, расположенных

вокруг очага воспаления. Мышцы, прилежащие к кости, ока-

зываются увеличенными в объеме, уплотненными; теряется

контурность отдельных мышечных пучков, исчезает чет-

кость границы, отделяющей мышцу от подкожной клетчатки.

Эти изменения могут быть выявлены, если рентгенограммы

будут сделаны в режиме «мягких лучей».

Изменения в самой кости проявляются исчезновением

структуры губчатого и коркового вещества кости, появлением

очагов ограниченного остеопороза и деструкции. Очаги чаще

располагаются в метафизах костей и имеют овальную или уд-

линенную форму. Патогномоничным признаком остеомиелита

336