содержание .. 24 25 26 27 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 26

туры и общих симптомов и заканчивается почти всегда бла-

гополучно в течение 10-12 дней. Бывают рецидивы, иногда

встречаются хронические формы.

Лечение местное, консервативное: покой, иммобили-

зация кисти, повязки с вазелиновой мазью. Применяется ан-

тибактериальная терапия - пенициллин по 1-2,5 млн. ЕД в

сутки.

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И УЗЛОВ

Лимфатическая система человека состоит из лимфати-

ческих капилляров, лимфатических сосудов и лимфатиче-

ских узлов. Они бывают поверхностными (расположены в

коже и подкожной клетчатке) и глубокими (размещены в

фасциях, мышцах, внутренних органах, тканевых простран-

ствах) и связаны друг с другом множеством анастомозов.

Помимо этого они сообщаются и с регионарными лимфати-

ческими узлами. Каждый участок тканей имеет свои регио-

нарные лимфатические узлы.

При гнойных заболеваниях лимфатическая система иг-

рает важную роль. Лимфатические щели служат входными

воротами для инфекции, лимфатические сосуды распростра-

няют ее, а лимфатические узлы являются защитным барье-

ром. Все это обусловливает возможность развития воспали-

тельного процесса в органах лимфатической системы.

Лимфангиит (lymphangiitis) - острое воспаление лим-

фатических сосудов - является частым осложнением инфи-

цированных повреждений кожи и развивающихся местных

гнойных очагов. Инфекционное начало (чаще стафилококк

и стрептококк или их токсины) из лимфатических щелей

проникает в просвет лимфатического сосуда, вызывая в нем

развитие воспалительного процесса.

Воспалительный процесс может захватить поверхностные

лимфатические сосуды - острый поверхностный лимфангиит и

глубокие лимфатические сосуды - острый глубокий лимфангиит.

301

Клиническая картина острого поверхностного

лимфангиита характеризуется появлением красных полос в

коже над воспаленными лимфатическими сосудами. Эти по-

лосы постепенно сливаются в одну широкую полоску гипе-

ремии, идущую от очага воспаления к зоне расположения

регионарных лимфоузлов (подмышечная или паховая об-

ласть, если процесс локализуется на конечности). Больной

испытывает кожный зуд, чувство жжения по ходу гипере-

мии, а иногда и боли. Отмечается повышение температуры

тела до 39°С, появляются ознобы.

При остром глубоком лимфангиите развивается отек

тканей вокруг лимфатических сосудов, возникают сильные

боли и рано обнаруживается увеличение регионарных лим-

фоузлов. Больные отмечают общее недомогание, ознобы, по-

вышенную температуру тела (39°С и выше). Глубокие лим-

фатические сосуды поражаются, или одновременно с по-

верхностными, или после развития поверхностного лимфан-

гиита.

Иногда лимфангиит осложняется развитием абсцесса

или флегмоны. Возможен переход воспалительного процесса

с лимфатических путей на венозные сосуды.

Лечение лимфангиита должно начинаться с воздейст-

вия на первичный воспалительный очаг, которое определяет-

ся фазой развития воспалительного процесса. Воспалитель-

ный процесс в лимфатических сосудах требует консерватив-

ного лечения: покой, согревающие компрессы, приподнятое

положение конечности, применение антибиотиков. При раз-

витии абсцесса или флегмоны лечение проводится по общим

правилам - использование хирургического метода.

Лимфаденит (lymphadenitis) - острое воспаление лим-

фатических узлов - является следствием острого воспали-

тельного процесса. Воспаление лимфатических узлов бывает

серозным, гнойным и продуктивным, что клинически выра-

жается в отеке, припухлости или некротически-гнойном рас-

плавлении лимфоузла. Лимфатические узлы становятся уве-

личенными в размере и болезненными при пальпации. Об-

302

ласти пальпации лимфатических узлов представлены на

рис. 112.

Прогрессирующий воспалительный процесс в лимфа-

тическом узле переходит в окружающие узлы ткани, в ре-

зультате развивается периаденит и узлы спаиваются с жиро-

вой клетчаткой и кожей. При развитии острого гнойного

воспаления может произойти некроз ткани лимфоузла с по-

следующим развитием абсцесса. Кожа в зоне расположения

воспаленных лимфоузлов становится гиперемированной,

отечной.

Общие симптомы интоксикации выражены нерезко, так

как быстро наступает блокада лимфатических путей и токси-

ны не выходят за их пределы. При лимфаденитах стрепто-

коккового происхождения чаще развивается некроз лимфо-

узлов, что сопровождается явлениями общей интоксикации.

Лечение лимфаденита зависит от формы воспаления.

При легком серозном воспалении рекомендуются покой, те-

пло, местная или общая антибиотикотерапия. При гнойных

лимфаденитах показано оперативное лечение - вскрытие по-

лости образовавшегося абсцесса, удаление некротизирован-

ных тканей, дренирование гнойной полости. После этого

проводится общая антибиотикотерапия.

Обязательным условием для лечения лимфаденита яв-

ляется устранение первичного очага инфекции. В противном

случае никакого эффекта от лечения не наступит.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРОМБОФЛЕБИТА

Тромбофлебит

(trombophlebitis)

- острое воспаление

стенки вены (phlebitis) с образованием тромба в ее просвете.

Причиной возникновения флебита является внедрение мик-

робного фактора в стенку вены.

Развитию флебита способствуют расширение просвета

вены (варикозное расшире ние вен), нарушение венозного

кровотока (венозный застой), повреждение стенки вены или

окололежащих тканей с развитием инфекции в них. Возбуди-

303

Рис. 112. Пальпация лимфатических узлов:

а - подчелюстных; б - подбородочных; в - подмышечных;

г - плечевых; д - паховых; е - бедренных

304

телем флебита чаще оказываются гноеродные микробы.

Чаще всего флебит развивается в результате перехода

воспалительного процесса из очага воспаления на стенку рас-

положенного в зоне очага венозного сосуда. Флебит может

развиться и при прямом попадании инфекции в стенку сосуда

при венепункции, когда нарушаются правила асептики. Реже

инфекция в стенку вены внедряется гематогенным путем.

Развивающийся в стенке вены воспалительный процесс

приводит к появлению трофических расстройств в ней. Од-

новременно замедляется скорость кровотока на участке ве-

ны, стенка которой поражена воспалительным процессом.

Оба эти фактора способствуют процессу тромбообразования,

особенно когда к этому предрасполагают изменения сверты-

вающей системы крови.

Клиническая картина. Различают флебиты и тром-

бофлебиты поверхностно и глубоко расположенных веноз-

ных сосудов.

При простом поверхностном флебите появляются не-

большая припухлость и болезненность по ходу воспаленной

вены. На коже по ходу вены можно обнаружить заметное по-

краснение в виде полосы. Конечность становится несколько

отечной. Повышается температура тела. При образовании в

вене тромба он прощупывается в виде плотного болезненно-

го образования.

При глубоких флебитах (тромбофлебитах) отек соот-

ветствующей конечности заметно больше, кожа ее приобре-

тает цианотичный оттенок, больные отмечают сильные боли

в конечности.

Развитие гнойного тромбофлебита сопровождается рез-

ким усилением как местных, так и общих симптомов. Темпе-

ратура тела повышается до 38-40°С, часто бывает озноб, бо-

ли в конечности становятся очень сильными. Резко нарастает

отек конечности.

Чаще всего тромбофлебиты развиваются в венах ниж-

них конечностей, что связано с особенностями венозного

кровотока в них, особенно когда имеется варикозное расши-

305

рение вен. Заболевание может сопровождаться развитием

осложнений, к которым относятся:

1) быстрое распространение тромбоза по ходу вены в

направлении кровотока по ней;

2) отрыв инфицированного тромба и его миграция в от-

даленные органы (эмболия) - эмболия легочной артерии, раз-

витие абсцессов в легких;

3) увеличение мелких тромбов, резкое инфицирование

их с переходом воспалительного процесса на окружающие

ткани с развитием абсцесса или распространенного инфи-

цирования больших областей.

Особенно опасна менингеальная инфекция, а также ин-

фекция головного мозга, исходным пунктом которых явля-

ются фурункулы лица, осложняющиеся тромбофлебитом вен

лица. Опасен также восходящий тромбофлебит голени и

бедра, переходящий на нижнюю полую вену.

Лечение флебита и тромбофлебита, как правило, кон-

сервативное. Только при наличии развивающихся осложне-

ний показано оперативное лечение.

Консервативное лечение включает в себя противовос-

палительную и антикоагулянтную терапию, проводимую в

условиях стационара при полном покое пораженного органа.

При остром тромбофлебите поверхностных вен проти-

вовоспалительная терапия складывается из опрыскивания

кожи по ходу воспаленной вены хлорэтилом и накладывания

компресса с мазью Вишневского на область воспаленных

вен. При этом конечность следует поместить на специальную

шину (при поражении вен нижних конечностей - на шину

Беллера). Для предупреждения перехода простой формы

тромбофлебита в гнойную и локализации воспалительного

процесса, профилактики развития гнойных осложнений в

тканях вокруг воспаленной вены показано применение анти-

биотиков. Предпочтительнее назначать больным левомице-

тин (хлорамфеникол) по 2-2,5 г в сутки в течение 6-10 дней.

Противовоспалительную терапию следует обязательно

сочетать с назначением антикоагулянтов. Антикоагулянтную

306

терапию проводят под контролем свертывающей системы

крови (времени свертывания крови и протромбинового ин-

декса). Сначала назначают антикоагулянты прямого дейст-

вия - гепарин (1 мг гепарина на 1 кг массы тела, в среднем

25-75 мг гепарина внутривенно каждые 4 ч, или 200 мг ге-

парина в 1000 мл физиологического раствора хлористого на-

трия). Одновременно применяют антикоагулянты непрямого

действия, инкубационный период которых составляет 48-72

ч. Лечение гепарином осуществляют в течение 1-2 дней, по-

сле чего продолжают терапию только антикоагулянтами не-

прямого действия

(дикумарин, неодикумарин). Дозировка

антикоагулянтов контролируется протромбиновым индек-

сом, уровень которого должен быть доведен до 30-40%, по-

сле чего доза антикоагулянта уменьшается. Средняя продол-

жительность антикоагулянтной терапии составляет

10-12

дней. При глубоких тромбофлебитах антикоагулянты следу-

ет применять в течение нескольких месяцев (4-6), чтобы пре-

дупредить развитие посттромбофлебитического синдрома.

В процессе лечения гнойных тромбофлебитов с успе-

хом могут быть использованы протеолитические ферменты,

в частности стрептокиназа.

При развитии осложнений тромбофлебита показано

оперативное лечение. Применяются следующие виды опера-

ций: перевязка вены выше места расположения тромба (на-

пример, перевязка большой подкожной вены в месте ее впа-

дения в бедренную вену при распространяющемся тромбозе

большой подкожной вены бедра), венэктомия (удаление ве-

ны вместе с тромбом и прилежащими к ней воспаленными

тканями), установление фильтров-ловушек в магистральные

венозные стволы.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Острое воспаление клетчатки вокруг прямой кишки -

парапроктит (paraproctitis; от греч. para

- около, proctos

прямая кишка). Чаще всего возбудителем заболевания явля-

307

ется кишечная палочка, реже - смешанная флора.

Микроорганизмы в параректальную клетчатку попада-

ют из прямой кишки вследствие ранения ее слизистой обо-

лочки, трещин слизистой заднепроходного отверстия. Одна-

ко главной причиной развития острого парапроктита являет-

ся гнойное воспаление анальных желез. Реже причиной па-

рапроктита бывают гнойные заболевания кожи околоаналь-

ной области (фурункулы, инфицированная рана), а также

острое гнойное воспаление костей таза или предстательной

железы.

Гнойное воспаление параректальной клетчатки имеет

две формы: диффузную

(флегмонозную) и ограниченную

(абсцедирующую). Первая форма развивается чаще при об-

ширных травмах таза, сопровождающихся открытыми по-

вреждениями костей и большими повреждениями мягких

тканей промежности. Флегмона параректальной клетчатки

может быстро распространяться диффузно и выйти за рамки

параректального пространства, проникая в область промеж-

ности, ягодицы, мошонки, бедра, а также в брюшную по-

лость и забрюшинное пространство.

Ограниченные парапроктиты - абсцессы параректаль-

ной клетчатки располагаются, как правило, в трех частях па-

раректального пространства: в подкожной жировой клетчат-

ке области ануса - подкожный парапроктит, в ишиоректаль-

ном пространстве (spatium ischiorectale) - ишиоректальный

парапроктит и в пельвиоректальном пространстве (spatium

pelviorectale) - пельвиоректальный парапроктит (рис. 113).

Клиническая картина при парапроктите определя-

ется местом локализации патологического процесса в пара-

ректальном пространстве.

При подкожном парапроктите воспалительный процесс

характеризуется появлением инфильтрата около анального

отверстия. Кожа над инфильтратом краснеет, больной отме-

чает выраженную боль в области заднего прохода. Местные

явления нередко сопровождаются симптомами общей инток-

сикации. У больных повышается температура до 38°-39°С.

308

Рис. 113. Схема расположения

гнойников при остром

парапроктите:

1 - подкожном; 2 - ишиоректальном;

3 - пельвиоректальном

По мере прогрессирования воспалительного процесса в

параанальной области образуется абсцесс.

Ишиоректальная форма парапроктита проявляется чув-

ством тяжести и тупой болью в глубине ягодицы или про-

межности. Температура тела быстро повышается до 40°С,

часто она сопровождается ознобами. Появляется слабость,

пропадает аппетит, нарушается сон. При акте дефекации бо-

ли в области промежности усиливаются.

Местно в самом начале заболевания отмечается легкая

отечность соответствующей ягодицы. При давлении на нее

больной отмечает глубокие боли. Пальцевое исследование

прямой кишки обнаруживает на стороне поражения болез-

ненное при давлении уплотнение стенки прямой кишки. Ес-

ли гнойник занимает всю ишиоректальную ямку, определя-

ется выпячивание в просвет кишки соответствующей распо-

ложению гнойника стенки кишки.

309

Пельвиоректальная форма парапроктита является са-

мой тяжелой по течению и наиболее трудной для диагности-

ки. Клинические признаки ее во многом схожи с таковыми

при ишиоректальной форме парапроктита. Больные ощуща-

ют чувство постоянного давления «на низ». Боли иррадии-

руют в область мочевого пузыря, отмечаются дизурические

явления. Из-за особенности локализации патологического

процесса внешних проявлений заболевания выявить не уда-

ется. В некоторых случаях патологический процесс можно

обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки.

Нередко одним из первых признаков заболевания оказывает-

ся развитие флегмоны мошонки.

Рис. 114. Схема операции вскрытия

пельвиоректального абсцесса

Лечение острого парапроктита является объектом не-

отложной хирургии. Оно должно быть комплексным. В ран-

них стадиях заболевания применяется консервативное лече-

ние (тепло, теплые ромашковые микроклизмы, физиолечеб-

ные процедуры, антибиотики). Возможности консервативно-

310

го лечения значительно ограничиваются особенностями ло-

кализации патологического процесса, а также видом возбу-

дителей инфекции, обладающих высокой вирулентностью.

При появлении клинических признаков прогрессирова-

ния воспалительного процесса, а тем более при установлении

фазы абсцедирования показано оперативное лечение. Цель

его - вскрыть полость гнойника, дренировать ее (рис. 114).

Воспалительный процесс при парапроктите иногда ре-

цидивирует, принимая хроническое течение. Вследствие по-

явления глубоких некротических очагов нередко развивают-

ся свищи, которые часто соединяются с просветом кишки и

требуют оперативного лечения.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРОГО ЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА

Лактационный мастит - воспалительный процесс в па-

ренхиме или соединительной ткани молочной железы, воз-

никающий в период кормления ребенка. Чаще всего он раз-

вивается в первые недели кормления. Возбудителем инфек-

ции в 80% случаев является золотистый стафилококк.

Различают два пути проникновения инфекций в ткань

молочной железы: лактогенный - через сосок и молочные

ходы и лимфогенный - по лимфатическим путям с поверхно-

сти кожи и альвеолы. Исключительно редко наблюдается ге-

матогенный путь инфицирования молочной железы.

Входными воротами для инфекции могут быть трещи-

ны сосков, мацерация кожи в области ареолы, пиодермии

кожи, обусловленные потертостью ее, ссадины и расчесы

кожи. Благоприятным условием для развития инфекции яв-

ляется недостаточно полное опорожнение молочной железы

в период лактации.

В профилактике лактационного мастита важную роль

играет специальная подготовка сосков женщины в предро-

довом периоде, которая включает гигиенические, механиче-

311

ские, физиотерапевтические и антисептические методы.

Различают две формы острого лактационного мастита:

серозную и гнойную.

Острый серозный лактационный мастит развивает-

ся на фоне задержки оттока молока, что приводит к набуха-

нию отдельных участков молочной железы. Присоединение

инфекции проявляется ощущением боли и возникновением

болезненного уплотнения, занимающего более или менее

значительные участки молочной железы. Температура тела

быстро повышается до 38-39°С. При дальнейшем распро-

странении воспалительного процесса появляется гиперемия

кожи над зоной расположения инфильтрата. Ухудшается

общее состояние. Отмечаются слабость, общее недомогание,

озноб, бессонница, в некоторых случаях обнаруживается

увеличение регионарных подмышечных лимфоузлов.

Лечение серозной формы мастита проводится по

принципу лечения инфильтративной фазы воспаления - кон-

сервативными методами. Обязательным является макси-

мальное опорожнение молочной железы путем сцеживания

молока. Применяются тепловые процедуры: согревающий

компресс, масляно-бальзамические повязки по Вишневско-

му, физиотерапевтические процедуры. Если инфильтрат

плохо рассасывается, рекомендуется введение 0,25% раство-

ра новокаина в ретромаммарное пространство (новокаино-

вая блокада по А. В. Вишневскому). При стойкой высокой

температуре назначаются антибиотики широкого спектра

действия. Применение холода не рекомендуется, так как это

приводит к образованию в молочной железе плотных нерас-

сасывающихся инфильтратов, вызывающих снижение функ-

ции молочной железы.

Своевременно начатое консервативное лечение, как

правило, приводит к выздоровлению, однако нередко сероз-

ная форма воспаления переходит в гнойную форму.

Острый гнойный лактационный мастит имеет сле-

дующие виды: интерстициальный, паренхиматозный, суб-

ареолярный абсцесс, премаммарный (подкожный) абсцесс,

312

содержание .. 24 25 26 27 ..