содержание .. 22 23 24 25 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 24

Рис. 99. Взятие кожного трансплантата

электрическим дерматомом

ложе, его края подшивают к материнской ткани, сверху на-

кладывают асептическую повязку, смоченную физиологиче-

ским раствором с антибиотиками. Повязку меняют не ранее

8-12-го дня.

В настоящее время при свободной кожной пластике

широко применяется дерматомный лоскут - кожный транс-

плантат, взятый с помощью дерматома (рис. 99). Использу-

ются ручные, механические и электрические дерматомы, по-

зволяющие выкраивать кожные лоскуты различной толщины

и длины. Дерматомными лоскутами можно одномоментно

закрыть раневую поверхность площадью до 2000 см2. Боль-

шое значение имеет пластика дерматомными лоскутами в

лечении больных с ожогами, обширными и глубокими пора-

жениями кожи.

277

Пластика кожным лоскутом на ножке выполняется

путем выкраивания лоскута кожи вдали от закрываемого

дефекта кожных покровов и перемещения его к дефекту при

помощи круглого стебля (способ В.П. Филатова) или при-

ближения самого дефекта к тому месту, где выкроен кож-

ный лоскут («итальянская пластика»).

Методика пластики кожи по В.П. Филатову заключает-

ся в следующем: под местным обезболиванием в определен-

ной зоне туловища двумя параллельными разрезами образу-

ют кожную ленту, затем ее отсепаровывают вместе с под-

кожно-жировой клетчаткой и сшивают в трубку, а рану под

лоскутом зашивают наглухо (рис. 100, а).

Рис. 100. Кожная пластика по методу В.П.Филатова

(пояснение в тексте)

278

После заготовки лоскута проводят его «тренировку»,

«воспитание», заключающееся в ежедневном перетягивании

резиновой полоской одной из его ножек, начиная с 5-10 мин.

до 1-2 ч в течение 2-4 нед. За это время улучшается крово-

снабжение через его ножку, которая не пережималась.

Сформированный филатовский стебель перемещается к де-

фекту кожных покровов. Перенос стебля к дефекту чаще

всего производится через кисть. К ней подшивается тот его

конец, через который прекращается кровоснабжение стебля

(рис. 100, б). После полного приращения стебля к кисти про-

тивоположный конец его отсекают, подводят к месту дефек-

та и подшивают на область иссеченной язвы (рис. 100, в). Через

3 нед. стебель отсекают от руки и им закрывается кожный

дефект. Успех пластики обеспечивается хорошим крово-

снабжением стебля, отсутствием инфекции, а также тща-

тельной подготовкой зоны дефекта к пластике (полное иссе-

чение грануляций, рубцов), хорошим прилеганием кожного

лоскута к области дефекта кожи.

При «итальянской» пластике на одном из участков тела

(живот, бедро и пр.) выкраивается языкообразный лоскут не-

обходимой длины. Образовавшуюся под лоскутом рану за-

шивают и к лоскуту подводят зону кожного дефекта, которая

предварительно освобождается от грануляций и рубцов.

Сформированный лоскут подшивается к краям дефекта

(рис. 101). После приживления лоскута к зоне дефекта его

ножку пересекают и заканчивают пластику.

Н.В. Склифосовский и Sontag предложили производить

закрытие кожного дефекта мостовидным лоскутом. Этот ме-

тод пластики заключается в том, что на животе, спине или

бедре выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаро-

вывается до фасции, а рана под ней зашивается. Кожный

лоскут, имеющий две ножки, приподнимается, под него под-

водится зона дефекта кожи, расположенная на подвижном

органе (на кисти), и он подшивается к освеженной поверхно-

сти дефекта (рис. 102). Через 3 нед. ножки кожного лоскута

пересекаются, и пластика заканчивается.

279

Рис. 101. «Итальянская» кожная пластика

Рис. 102. Закрытие дефекта кожи мостовидным лоскутом

Пластика сухожилий. При повреждении сухожилия,

сопровождающемся нарушением его целостности, а также

для восстановления двигательной функции конечности при

параличе какой-либо мышцы или целой мышечной группы

возникает необходимость в проведении пластических опера-

ций на сухожилии.

Если в результате механической травмы возникает раз-

рыв сухожилия без значительного разрушения его ткани,

восстановление целостности сухожилия удается произвести

путем наложения швов. В клинической практике для сшива-

ния сухожилия используется шов Cuneo (рис. 103). При этом

280

Рис. 103. Сшивание концов сухожилия

швом Cuneo

виде шва оба конца сухожилия прошиваются шелковой ни-

тью в разных плоскостях. Начало шва находится на расстоя-

нии 1-1,5 см от конца сухожилия. Когда концы поврежден-

ного сухожилия сблизить не удается, приходится прибегать к

пластике сухожилия следующим способом. От центрального

конца сухожилия отщепляется лоскут, не доходящий до кон-

ца сухожилия на 1 см. Этот лоскут смещают книзу и накла-

дывают сухожильный шов (рис. 104, а). В случае необходи-

мости также поступают и с периферическим концом сухожи-

лия.

Для удлинения конца сухожилия может быть использо-

ван способ нанесения на ткань сухожилия поперечных насе-

чек (рис. 104, б). Эти насечки делаются в нескольких местах

на расстоянии 2-3 см друг от друга так, чтобы разрезы одной

281

Рис. 104. Удлинение сухожилия

(пояснение в тексте)

стороны располагались посредине между разрезами проти-

воположной. Если этими способами удлинить сухожилие не

удается, для замещения дефекта сухожилия используется

участок ткани широкой фасции бедра.

Для восстановления двигательной функции конечности

производят подшивание к парализованной мышце сухожи-

лия здоровой мышцы, имеющей сходную с ней функцию.

При этом приходится делать перемещение сухожилия. Более

подробно операции перемещения сухожилий изложены в

специальных руководствах по травматологии и ортопедии.

Пластика сосудов. Пластические операции на сосудах

стали широко применяться в клинической практике после

разработки методик сшивания сосудов и создания сосудо-

сшивающих аппаратов. Эти операции выполняются при

травматических повреждениях сосудов, сопровождающихся

образованием больших дефектов сосудов, а также для лече-

ния различных заболеваний сосудов (аневризма, коарктация

аорты, атеросклеротические поражения). Для пластики сосу-

дов в настоящее время применяют ауто- и гомотранспланта-

ты (чаще фрагменты вены), а также используют имплантаты

(протезы) из неорганических материалов (тефлон, дакрон и

др.) (рис. 105).

282

Рис. 105. Пластика брюшной аорты после удаления

аневризмы аллотрансплантатом:

а - аортограмма, б - схема расположения аневризмы, в - общий вид операции

Пластика нервов. При ранении крупных нервных

стволов показано восстановление их целостности. Для этого

необходимо обнаружить оба конца поврежденного нерва.

Под эпиневрий через тонкую иглу в них вводят 5-6 мл 2%

раствора новокаина и концы нерва срезают очень острым

скальпелем или бритвой (рис. 106, а) в строго поперечном

направлении. Шов накладывается тонким шелком с помо-

щью круглой атравматической иглы с захватыванием только

периневрия (рис.

106, б, в). Во избежание прорезывания

швов их надо накладывать не продольно, а в косопоперечном

направлении или П-образно и не допускать плотного стяги-

вания сшиваемых концов.

Если концы поврежденного нерва сблизить не удается,

дефект нерва может быть замещен трансплантатом. Для этой

цели обычно используются гомотрансплантаты свежих или

консервированных нервов, взятых от трупа.

Пластика костной ткани. Пересадка костной ткани

может быть выполнена с помощью питающей ножки из мяг-

ких тканей (несвободная костная пластика) или путем свобо-

283

Рис. 106. Шов нерва:

а - освежение концов поврежденного нерва; б - наложение

эпиневрального шва; в - схема шва

дного пересаживания костных ауто-, гомо- и гетеротранс-

плантатов.

Примером несвободной костной пластики могут быть

классические костно-пластические ампутации голени с ис-

пользованием для опорных целей бугра пяточной кости

(Н.И. Пирогов) (рис. 107, а). Этот вид пластики нашел при-

менение при операциях ампутации голени

(Bier), бедра

(Gritti) (рис.107, б, в).

Свободная пластика костей осуществляется путем фик-

сации между их концами костных фрагментов, взятых из ма-

лоберцовой кости, ребер, гребешка подвздошной кости, чаще

284

Рис. 107. Схема вариантов костной пластики:

а - операция Н.И.Пирогова; б - операция Bier; в - операция Gritti;

г - свободная костная пластика

из большеберцовой кости с надкостницей. Этими трансплан-

татами замещаются дефекты кости (рис. 107, г).

285

По окончании занятий студент должен знать:

1. Что называется пластической операцией?

2. Способы пересадки тканей.

3. Какие условия необходимо соблюдать при проведении

пластических операций? Отчего зависит успех операции?

4. Что называется свободной и несвободной пластикой?

5. Основные виды несвободной кожной пластики.

6. В чем заключается суть основных методов свободной

кожной пластики?

7. Основные варианты пластики кожным лоскутом на ножке.

8. Варианты пластики сухожилий. Сухожильный шов.

9. Ауто- и гомотрансплантация сосудов. Аллопластика сосу-

дов.

10. Принцип шва нерва и пластические операции на нервах.

11. Основные варианты костной пластики.

286

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Несмотря на значительные успехи медицинской науки,

инфекция в хирургии остается сложной, трудной для разре-

шения и весьма актуальной проблемой. Различные виды хи-

рургической инфекции являются результатом взаимодейст-

вия микроорганизмов и организма человека, следствием чего

имеет место возникновение воспалительного процесса в раз-

ных органах и тканях организма (схема 11).

Схема 11

Классификация хирургической инфекции

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Острая

Хроническая

Местная

Аэробная

Общая

Анаэробная

Гнилостная

287

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Острая гнойная инфекция кожи и подкожной клетчатки

имеет большой удельный вес среди всех местных гнойных

заболеваний человека (рис. 108).

Рис. 108. Локализация гнойных процессов в коже

и подкожной клетчатке (схема):

1 - карбункул; 2 - гидраденит; 3 - фурункул; 4 - рожистое воспаление; 5 - флегмона

Фурункул (furunculus) - острое гнойное воспаление во-

лосяного мешочка и сальной железы, часто распростра-

няющееся на подкожную клетчатку данного участка кожи

(см. рис. 108, 3).

Возбудитель заболевания - главным образом желтый и

белый стафилококк. Чаще всего фурункулы появляются в

частях тела, обильно снабженных сальными железами или

подвергающихся механическому раздражению (область за-

тылка, шея, спина, поясничная и ягодичная области).

Клинически фурункул проявляется возникновением

болезненного воспалительного узла круглой формы, распо-

288

содержание .. 22 23 24 25 ..