содержание .. 20 21 22 23 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 22

Рис. 93. Фистулограммы при остеомиелите

бедренной кости (прямая - а и боковая - б проекции)

хода и причину, его поддерживающую. Большую помощь

при этом может оказать применение специального рентгено-

логического исследования - фистулографии, которое выпол-

няется после введения в свищевой ход рентгеноконтрастного

раствора (рис. 93). В качестве рентгеноконтрастного раство-

ра чаще всего используется йодолипол - масляный раствор,

содержащий препарат йода. Важным условием для по-

лучения достаточной информативности от фистулографии

является тугое заполнение свищевого хода и выполнение

рентгенограмм в двух проекциях - прямой и боковой.

Для выявления связи свищевого хода с полым органом

широко используется введение в этот орган краски (напри-

мер, метиленовой сини). Так, введенная в просвет желудка

краска может выделиться наружу при наличии свища двена-

дцатиперстной кишки, а введенная в свищевой ход - выде-

литься наружу через орган (окрашивание краской кала при

свище в области ануса).

253

Лечение свища во многом зависит от характера тка-

ни, покрывающей его стенки. Гранулирующие свищи мо-

гут зажить самостоятельно, если обеспечить уменьшение

количества оттекаемого отделяемого, ликвидировать очаг

воспаления в зоне свища, удалить все инородные ткани

(секвестры, мертвые ткани). Однако чаще для ликвидации

свища приходится прибегать к хирургическому лечению,

при котором необходимо иссечь весь свищевой ход и его

ответвления, удалить все некротические ткани, находящие-

ся в просвете свища. Для обеспечения полноты удаления

свищевого хода перед операцией следует ввести в его про-

свет краску, которая прокрасит все ткани свища и они бу-

дут хорошо видны во время операции. Операцию лучше

выполнять под общим обезболиванием.

Пролежни

Пролежни (decubitus) - некроз мягких тканей, разви-

вшийся в результате расстройства кровообращения в них,

обусловленного сдавлением тканей. Чаще всего пролежни

развиваются у больных, ослабленных основным заболева-

нием и вынужденных по разным причинам находиться в

постели в неподвижном состоянии при отсутствии надле-

жащего ухода за ними. Образованию пролежней способст-

вует нарушение иннервации и расстройство функции тазо-

вых органов (у больных после травмы спинного мозга).

Местами возникновения пролежней обычно являются

области крестца, ягодиц, лопаток, локтей, пяток, больших

вертелов большеберцовых костей.

Пролежни могут образоваться и во внутренних орга-

нах. Так, длительное сдавление стенки желчного пузыря

может привести к развитию ее некроза. Долгое стояние

дренажной трубки в брюшной полости вызовет образова-

ние пролежня на стенке кишки, а длительное нахождение

интубационной трубки в трахее - пролежня ее стенки. Про-

лежень на коже может появиться при нарушении правил

254

наложения гипсовой повязки.

Клиническая картина при пролежне соответствует

клинической картине сухого и влажного некроза. При этом

процесс развития некроза может распространяться и по

ширине, и по глубине тканей, приобретая большие разме-

ры.

Лечить пролежни достаточно трудно, поскольку они

образуются у резко ослабленных больных и быстро инфи-

цируются. Основными местными лечебными мероприя-

тиями при лечении пролежней являются борьба с инфек-

ций и некрэктомия.

Профилактика пролежней, прежде всего, сводится к

организации тщательного ухода за кожей больного, заклю-

чающегося в обработке ее в тех местах, которые подверга-

ются давлению, подкладывании под эти места надувных

кругов или укладывании больного на специальные проти-

вопролежневые матрацы. По возможности больной должен

чаще поворачиваться в постели.

По окончании занятий студент должен знать:

1. Каковы причины омертвения тканей?

2. Общие принципы диагностики причины развития омерт-

вения тканей.

3. Значение нарушения кровообращения в тканях для раз-

вития омертвений и клинические особенности различных

видов нарушения кровообращения.

4. Что такое гангрена?

5. Виды гангрен и особенности их клинической картины.

6. Общие принципы лечения омертвений.

7. Лечение больных с различными видами гангрен.

8. Общие принципы лечения больных с язвами кожи.

9. Классификацию свищей.

10. Особенности клинической картины свищей.

11. Основные принципы диагностики свищей.

255

12. Что такое фистулография?

13. Что обеспечивает лучшую информативность при фисту-

лографии?

14. Особенности консервативного лечения свищей.

15. Общие принципы хирургического лечения свищей.

16. Причины образования пролежней.

17. Основные мероприятия, препятствующие образованию

пролежней.

По окончании занятий студент должен уметь:

1. Определить вид некроза тканей.

2. Установить причину образования некроза тканей.

3. Провести дифференциальную диагностику между сухой и

влажной гангреной.

4. Читать фистулограмму.

256

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Опухоль (tumor), новообразование (neoplasma), бласто-

ма (blastоma) - патологическое разрастание тканей, характе-

ризующееся неурегулированными избытками очагового кле-

точного размножения. (Н.Н. Петров).

Истинную опухоль следует отличать от припухлости

тканей, которая является симптомом различных патологиче-

ских процессов, развивающихся в них под действием разных

факторов (микробного - воспаление, травматического - гема-

тома и пр.).

По характеру роста, воздействию на организм и клини-

ческому течению опухоли делят на доброкачественные и

злокачественные (табл. 8).

Следует всегда помнить, что злокачественная опухоль,

особенно в начальной стадии своего развития, по внешним

признакам может выглядеть как доброкачественная. В то же

время доброкачественная опухоль больших размеров иногда

может произвести впечатление злокачественной опухоли. Как

в первом, так и во втором случае возможно применение оши-

бочной тактики лечения - отказ от операции или выполнение

излишне радикальной операции. Главным дифференциально-

диагностическим признаком при установлении природы опу-

холи является гистологическое исследование ее ткани.

Не следует забывать, что доброкачественные опухоли

могут стать основой для злокачественного роста клеток дан-

ной опухоли, т. е. могут переродиться в злокачественную опу-

холь. Это заставляет часто прибегать к хирургическому лече-

нию этих опухолей.

257

Таблица 8

Клинические признаки опухолей

Доброкачественная опухоль

Злокачественная опухоль

Гистологически незначительно отличаются

Резко отличаются от основной ткани, разви-

от тканей, в которых образуются

ваются атипичные клетки (незрелые формы)

Растут в виде ограниченной массы, раздви-

Растут не как одно целое, а в виде инфильт-

гая и оттесняя ткани (экспансивный рост)

рирующих ростков

(инфильтрирующий

рост)

Не прорастают окружающие ткани

Прорастают и разрушают окружающие

ткани

Растут медленно

Растут быстро

Достигают больших размеров

Редко достигают больших размеров

Резко отграничены от окружающих тканей

Нерезко отграничены от окружающих тка-

ней

Не изъязвляются

Часто изъязвляются

Не дают метастазов

Дают метастазы

Не дают рецидивов

Часто дают рецидивы

Не нарушают общее состояние больного

Вызывают резкий упадок сил, кахексию

Иногда беспокоят больного своим разме-

Угрожают жизни больного; без лечения

ром, массой, вызывают неприятные ощуще-

приводят к смертельному исходу

ния, нарушают функцию органа или сосед-

них органов

В клинической практике очень важно уметь распознать

не только развившиеся злокачественные опухоли, но и забо-

левания, на фоне которых возникает злокачественная опу-

холь (предопухолевые заболевания).

В клинической практике полезно знать наиболее важ-

ные предопухолевые процессы: 1) на коже - пигментные

узелки (невусы), дискератозы, хронические язвы и дермати-

ты, волчаночные и обширные, легко травмирующиеся рубцы

после ожогов и травм; 2) на нижней губе и в полости рта -

лейкоплакии и другие дискератозы, незаживающие язвочки,

сосочковые выросты; 3) в желудке - хронические анацидные

и очаговые гастриты, рецидивирующие и каллезные язвы,

полипы, в особенности когда у больного отмечается наслед-

ственная предрасположенность к опухолям пищеваритель-

ных органов; 4) в прямой кишке - полипы и хронические яз-

венные колиты; 5) в женских половых органах - различные

дискератозы вульвы и влагалища, эктропион, хронические

258

эндоцервициты, полипы и незаживающие эрозии шейки мат-

ки и кисты яичников; 6) в мужских половых органах - дли-

тельно существующий и повторно воспаляющийся фимоз и

крипторхизм; 7) в легких - хронические пневмонии, аденомы

бронхов; 8) в молочной железе - локализованные фиброаде-

номатозы или кисты с пролиферацией эпителия.

В практической работе врачей, особенно молодых,

приходится встречаться с недооценкой самой мысли о воз-

можности наличия у обратившегося больного злокачествен-

ной опухоли, что ведет к постыдным для врача и опасным

для больного диагностическим ошибкам, к потере времени

для необходимого лечения и в результате - к нередкой гибе-

ли больных.

Поэтому стала очевидной потребность выработки це-

ленаправленной психологической установки во врачебном

мышлении, получившей название онкологической насторо-

женности, в которую входят три элемента: 1) подозрение на

наличие рака, 2) тщательное собирание анамнеза и 3) обяза-

тельное использование специальных методов исследования.

Подозрение на рак является ключом к раннему диагно-

зу. Проявленное врачом любой специальности подозрение на

наличие у больного злокачественной опухоли позволяет из-

бежать непоправимых ошибок в диагностике.

«Хорошо собранный анамнез - половина диагноза» -

старое суждение, однако оно и сейчас сохраняет свою акту-

альность. Для ранней диагностики рака внутренних органов

оно имеет особенно большое значение.

Опрос больного не должен быть бессистемным или од-

носторонним. Чтобы не пропустить важных деталей, следует

вести его по систематическому, определенному плану, пере-

ходя от органа к органу, выявляя патологические симптомы.

При наличии видимой и ощутимой опухоли важно ус-

тановить характер ее роста. В отличие от хронических вос-

палительных очагов, при которых отмечается то увеличение,

то уменьшение размеров припухлости тканей, для злокачест-

венных опухолей характерно непрерывное увеличение их

259

размеров.

По направлению роста ткани опухоли различают: экзо-

фитный тип - это распространение опухоли, исходящей из

стенок полого органа (желудок, кишка, матка и пр.) в сторо-

ну его просвета, и эндофитный тип - инфильтрирующее раз-

растание опухоли, внедряющейся в толщу тех органов, где

они возникают.

При экзофитном росте опухоль нередко достигает бо-

льших размеров и часто сопровождается кровотечением в

просвет органа. Эндофитный рост опухоли приводит к про-

растанию опухоли в соседние органы и ткани, чаще дает ме-

тастазирование, а сама опухоль может изъязвляться.

Боль не является специфическим симптомом опухоле-

вого процесса, что часто бывает причиной развития запу-

щенных случаев болезни. Однако некоторые злокачествен-

ные опухоли с самого начала своего развития характеризую-

тся наличием выраженных болей - это быстро растущие ос-

теогенные саркомы, некоторые нейрогенные опухоли, ин-

фильтрирующий рак языка, поджелудочной железы, рак пе-

риферического бронха, врастающий в грудную стенку, рак

заднепроходного канала.

В то же время наиболее частые локализации опухоле-

вого процесса, находящегося в операбельных стадиях (рак

желудка, толстой и прямой кишок, легких, матки, пищевода),

могут сопровождаться нерезкими болезненными ощущения-

ми в пораженном органе, то постоянными, то спорадически-

ми. Так, при раке кардиального отдела желудка нередко от-

мечаются боли, симулирующие стенокардию; инфильтри-

рующая форма рака желудка, рак долевых бронхов, рак мат-

ки вызывает нелокализованные тупые боли. Боли чаще всего

появляются в период функционального напряжения органа:

при акте дефекации (рак прямой кишки), кашле (рак бронха),

мочеиспускании (рак мочевого пузыря).

Большое значение для выявления рака полых и трубча-

тых органов, когда опухоль растет в просвет их и изъязвля-

ется или воспаляется, имеют патологические выделения из

260

этих органов. Так, при раке полости рта и пищевода отмеча-

ется повышенная саливация, при раке бронха - усиленное

выделение мокроты, иногда с примесью крови, при раке

прямой кишки - примесь слизи и крови в каловых массах и т. п.

Систематически наблюдаемая примесь крови в мокроте, но-

совой слизи, рвотных или каловых массах, моче, маточных

выделениях представляет собой весьма тревожный симптом,

очень часто являющийся прямым указанием на наличие рака.

С давних времен во врачебной среде утвердилось пред-

ставление, что злокачественные опухоли приводят к исто-

щению больного, к кахексии. Однако это верно только для

терминальных стадий рака внутренних органов. Прогрессив-

ное исхудание с катастрофической потерей массы тела явля-

ется характерным лишь для рака пищевода, желудка, подже-

лудочной железы и то не всегда, а чаще в тех случаях, когда

происходит нарушение процесса продвижения и переварива-

ния пищи. Поэтому будет большой ошибкой отказаться от

диагноза рака только из-за отсутствия кахексии.

При многих опухолевых процессах развивается сопут-

ствующий воспалительный процесс, нередко сочетающийся

с распадом опухолевой ткани. Всасывание продуктов распа-

да или задержка воспалительного секрета в полости органа

сопровождается повышением температуры тела больного,

появлением лихорадки.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Исследование больного со злокачественной опухолью

выявляет специфические для нее изменения. Так, общий вид

быстро исхудавшего человека, цвет его лица с серым оттен-

ком должны наводить на мысль о наличии рака желудка или

пищевода, одутловатость шеи, одышка - о поражении средо-

стения и легких; асимметрия лица - о заболевании верхней

челюсти и т. п. Походка больного, вынужденное положение

отдельных частей тела могут быть признаком поражения

скелета.

261

Не менее важен и местный осмотр зоны поражения и

соседних участков. При этом можно выявить такие важные

детали клинической картины заболевания, как характерный

внешний вид и величина опухоли или язвы, окраска окру-

жающих тканей, расширение подкожных вен и пр.

Очень ценные данные для распознавания опухолей мо-

гут быть получены при пальпации. Ощупывание следует про-

изводить нежно, кончиками пальцев, переходя от здоровых

участков к опухоли, а при пальпации живота - плашмя поло-

женной рукой, не делая никаких движений, а заставляя боль-

ного глубже дышать. Иногда ощупывание удобно произво-

дить, захватывая опухоль двумя пальцами, как, например, при

узлах на шее, лежащих позади кивательной мышцы, или дву-

мя руками, как при исследовании подчелюстных лимфатиче-

ских узлов, опухолей молочной железы или полости таза.

При пальпации надо обратить внимание на консистен-

цию, поверхность, границы опухоли и ее отношение к окру-

жающим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещае-

мость, а также болезненность, пульсацию, местное повыше-

ние температуры. Твердая консистенция, бугристая поверх-

ность и более или менее четкие границы характерны для

злокачественных опухолей в отличие от воспалительно-

инфекционных инфильтратов, постепенно переходящих в

соседние нормальные ткани. Изъязвленные опухоли харак-

теризуются утолщенными, бугристыми и неровными края-

ми. В основании раковых язв всегда определяется опухоле-

вый инфильтрат, уходящий в глубину.

Опухоли многих органов могут быть выявлены только

с помощью специальных методов исследования: рентгено-

скопического

(рентгенографического), эндоскопического,

ультразвукового и др.

Рентгенодиагностика опухолей внутренних органов

до сих пор имеет огромное значение. Точно обоснованную

диагностику опухолей желудочно-кишечного тракта, легких,

средостения, почек, костной системы нельзя представить без

их рентгеновского исследования.

262

Важное место в онкологии имеет флюорографическое

исследование, позволяющее произвести снимки легких, кос-

тей скелета, желудка (с контрастной взвесью) большому ко-

личеству лиц за короткое время. Оно нашло применение при

массовых профилактических осмотрах

«здорового» на-

селения. Выявленные при флюорографии какие-либо пато-

логические изменения в органах требуют проведения тща-

тельного рентгеновского исследования их с целью уточне-

ния диагноза. Однако следует заметить, что, несмотря на

точность и объективность рентгеновского исследования, оно

не свободно от ошибок, причина которых лежит как в огра-

ниченных возможностях самого метода, так и в трудностях

оценки полученных данных.

В связи с этим для выявления опухолей полых органов

и опухолей полостей широко применяются различные эндо-

скопические методы исследования: ларингоскопия, эзофаго-

гастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия,

цистоскопия, бронхоскопия, лапароскопия. Они позволяют

не только выявить опухоль, установить ее размеры, опреде-

лить макроскопический характер, но и выполнить биопсию

для уточнения ее гистологической природы.

Распознаванию опухолей способствует и клиническая

микроскопия - исследование секретов и экскретов органов

(содержимого желудка, мокроты, кала, мочи, маточных вы-

делений и т. п.). Обнаружение в исследуемом материале

опухолевых клеток или их комплексов позволяет правильно

диагностировать патологический процесс.

Большое значение для установления природы опухоле-

вого процесса имеет биопсия - исследование кусочка опухо-

левой ткани, взятого из живого организма, с помощью мик-

роскопии.

Различают пункционные и эксцизионные биопсии.

Пункционная биопсия выполняется с помощью тол-

стой иглы типа Дюфо, насаженной на шприц с хорошо при-

тертым поршнем (рис. 94). При этом получают цилиндриче-

ский столбик опухолевой ткани, оказывающийся в просвете

263

Рис. 94. Этапы пункции опухоли:

а - вкалывание иглы в опухолевую ткань; б - всасывание опухолевой ткани в про-

свет иглы; в - извлечение иглы; г - выдавливание пунктата на стекло

иглы, который подвергают фиксации в формалине и готовят

из него обычный гистологический препарат. Исследование

препарата выполняют в срочном порядке.

Эксцизионная биопсия заключается в иссечении

всей опухоли целиком, если она мала (например, удаление

измененного лимфатического узла или опухоли молочной

железы, кожи и др.), или, если опухоль велика, вырезании

небольшого участка ее, достаточного для исследования. Экс-

цизионная биопсия проводится с помощью узкого глазного

скальпеля с таким расчетом, чтобы захватить участок опухо-

ли вместе с окружающими тканями и иссечь кусочек на дос-

таточную глубину. При трудно доступных прямому воздей-

ствию опухолях полостных органов для биопсии применя-

ются специальные инструменты. Биопсия должна прово-

диться при соблюдении всех правил асептики, как и хирур-

гическая операция.

Когда у больного обнаружена злокачественная опу-

264

содержание .. 20 21 22 23 ..