Курс лекций по общей хирургии

поверхности тела, соответственно тем участкам, которые по-

ражены у больного (для разных степеней поражения свой

карандаш). Затем подсчитывают общее число заштрихован-

ных квадратов. Полученные данные соответствуют площади

поражения, выраженной в квадратных сантиметрах (см2).

При поражении боковых поверхностей туловища к числу

заштрихованных квадратов добавляют цифру, являющуюся

произведением, полученным от умножения 5 мм (условная

средняя ширина боковой поверхности тела в графическом

изображении) на число квадратов, соответствующее протя-

женности поражения боковых отделов туловища в длину.

По способу Б.Н. Постникова определение площади

ожога у взрослых больных производится при помощи листа

целлофана или отмытой от эмульсии рентгеновской пленки.

Эти листы размером 18х24, 24х30 и 30х40 см хранятся в па-

рах формалина, в стеклянных цилиндрах с притертыми

пробками.

Наложив лист на ожоговую поверхность больного, па-

лочкой, смоченной 1% водным или спиртовым раствором

метиленовой синьки, обводят на пленке границы обожжен-

ных участков. Поверхность листка, соприкасавшуюся с

обожженной кожей, обрабатывают тампоном, смоченным в

теплой воде, и оставляют на 2-3 мин. для просушки. Затем

этот лист накладывают на сантиметровую сетку и подсчиты-

вают размеры обожженной поверхности в процентах по табл. 7.

При сплошном поражении отдельных областей тела,

например, лица, кисти, предплечья и т. п. следует пользо-

ваться таблицей, в которой указаны площади отдельных сег-

ментов тела (в см2 и процентах).

При более распространенных ожогах, захватывающих

до 10% поверхности тела, часто наблюдаются общие явле-

ния, которые держатся несколько дней (5-7 дней) и затем

бесследно исчезают. При обширных ожогах, захватывающих

более 20% поверхности тела, общие явления выступают на

первый план, длительно держатся и требуют настойчивых

активных лечебных мероприятий для их купирования, а ино-

229

Таблица 7

Определение площади ожога у взрослого

по способу Б.Н.Постникова

Процент

Пло-

Процент

Размеры

от общей

щадь

от общей

ожога,

Область тела

поверхно-

кожи,

поверхности

см2

сти тела

см2

кожи

0,006

Голова

1 - лицо

500

3,12

0,031

2 - волосистая

0,062

часть

478

2,99

6,11

0,125

Туловище 3 - шея спереди

240

1,50

0,375

4 - шея сзади

200

1,25

36,75

0,500

5 - грудь и живот

2900

18,90

100

0,625

6 - спина

2560

16,00

200

1,250

Рука

7 - плечо

625

3,90

400

2,500

8 - предплечье

450

2,80

17,90

800

5,000

(8,95х2)

4000

25,000

9 - кисть

360

2,25

8000

50,000

Нога

10 - бедро с ягодич-

1625

10,15

12000

75,000

ной областью

16000

100,000

11 - голень

1000

6,25

39,24

12 - стопа

515

3,22 (19,62х2)

гда и для спасения жизни пострадавшего. Тяжесть общих

проявлений ожогов и степень их опасности для обожженного

находятся в прямой зависимости от площади поражения

кожных покровов и в меньшей степени - от глубины пораже-

ния.

При поверхностных ожогах (II-IIIа степени) площадью

более 15% поверхности тела и глубоких - более 10% разви-

вается комплекс клинических симптомов, обозначаемый как

ожоговая болезнь.

Клинически ожоговая болезнь проявляется шоком, ост-

рой токсемией и септикотоксемией.

Ожоговый шок протекает двухфазно. Первая фаза

(эректильная) кратковременная, проявляется в виде общего

возбуждения. Артериальное давление повышается, учащает-

ся пульс, дыхание становится частым.

Вторая фаза (торпидная) более длительна по времени.

Основным симптомом ее является неукротимая жажда. Боль

230

отступает на второй план даже при ожогах лица и рук. У час-

ти больных отмечаются беспокойство, общее моторное воз-

буждение, однако большинство из них вялы и апатичны.

Сознание сохранено, к окружающему больные равнодушны,

на вопросы отвечают с трудом. Кожа их бледна, покрыта хо-

лодным потом, нос заострен, глаза впалые, окружены сине-

вой. Конечности холодные, температура тела снижена. Пульс

учащен до 100-120 уд. в 1 мин, слабого наполнения, АД сни-

жено, дыхание поверхностное, учащенное. Иногда бывает

рвота, уменьшается количество выделяемой мочи.

Острая токсемия проявляется усилением болей в зоне

ожога, появлением общего возбуждения или, наоборот, угне-

тения у больных. Наблюдается частая повторная рвота, по-

дергивание конечностей и туловища. Температура тела вы-

сокая (до 40°С и более). Кожные покровы цианотичны, серо-

пепельного цвета. Вокруг обожженных участков кожи на-

блюдается реактивная эритема. Черты лица заостряются, гла-

за западают, зрачки несколько расширены, больной с трудом

открывает глаза. Пульс частый, слабого наполнения, АД нор-

мальное, дыхание поверхностное, аритмичное. Симптомы

острой токсемии возникают к 3-4-м суткам после травмы.

Септикотоксемия характеризуется генерализацией

инфекции в организме. Она является результатом воздейст-

вия инфекции на весь организм, сопротивляемость которого

понижена предшествующими ей шоком и острой токсемией,

послеожоговой анемией и выраженной протеинемией. Вслед-

ствие повреждения сосудов и повышения проницаемости их

стенок организм теряет большое количество плазмы. При

этом происходит резкое сгущение крови. Из-за резкого сни-

жения окислительных процессов в тканях организма насту-

пает расстройство терморегуляции. Чем больше ожоговая

поверхность, тем ниже температура тела.

Первая помощь при ожогах. При оказании первой

помощи следует, прежде всего, вынести пострадавшего из

сферы действия термического агента (огня). Горящую или

тлеющую одежду необходимо немедленно затушить, затем

231

снять, не нанося дополнительной травмы. Прилипшие в об-

ласти ожога ткани одежды не снимать!!! На зону ожога на-

кладывается асептическая повязка (бинт, простынь). При ло-

кализации ожога на конечностях последние необходимо им-

мобилизовать. Больному вводят 1 мл 1 % раствора морфия,

дают горячее питье и укутывают в теплые одеяла.

Лечение ожогов. При лечении ожогов необходимо

проводить мероприятия, направленные как на устранение

патологического процесса в зоне действия термического фа-

ктора, так и на борьбу с развивающейся ожоговой болезнью.

При всех случаях ожога кожи необходимо помнить о

профилактике столбняка (см. раздел «Острая специфическая

инфекция»).

Местное лечение ожогов. Местное лечение ожоговой

поверхности определяется степенью поражения тканей. При

ожогах I степени используют лечебные мероприятия, кото-

рые способствуют уменьшению болей. Для этого ожоговая

поверхность может быть обработана 3-5% раствором мар-

ганцовокислого калия, смазана вазелином, маслом или суль-

фаниламидными эмульсиями. Для предупреждения травма-

тизации тканей в зоне ожога на нее накладывается сухая по-

вязка.

Обожженная поверхность при ожогах II-IV степени

должна рассматриваться как рана, являющаяся, прежде все-

го, входными воротами для инфекции. Поэтому она во всех

случаях подлежит первичной обработке, которая должна

проводиться независимо от сроков поражения, величины и

степени ожога у всех пострадавших. При этом, чем раньше

осуществляется первичная обработка ожога, тем лучше ис-

ход. Единственным противопоказанием к проведению пер-

вичной обработки является пребывание пострадавшего в со-

стоянии шока.

Первичная обработка ожоговой поверхности должна

проводиться в условиях операционной и совершенно безбо-

лезненно, чему способствуют предварительное введение мо-

рфина и выполнение новокаиновых блокад (поясничной, ва-

232

вагосимпатической, футлярной). Если блокаду применить не

удается, используют наркоз.

Обработку ожоговой поверхности наиболее часто про-

изводят по методу, предложенному Willbouchewitch (1893),

соблюдая принцип бережного отношения к тканям. Суть ме-

тода сводится к следующему: мыльной пеной с помощью

мягкого стерильного марлевого тампона обрабатывают кожу

вокруг обожженной поверхности

(особенно загрязненные

участки кожи предварительно обрабатываются бензином или

спиртом) и только после этого приступают к обработке непо-

средственно зоны ожога. Пораженные участки тщательно и

очень бережно моют теплой мыльной пеной с помощью мяг-

кого стерильного марлевого тампона, обильно поливая их

кипяченой водой, температура которой не должна быть ниже

30°С. Омертвевший эпидермис и образовавшиеся большие

ожоговые пузыри полностью удаляют. Убедившись в отсут-

ствии загрязненных участков и остатков отслоившегося эпи-

дермиса в зоне ожога, всю обожженную поверхность обиль-

но орошают теплым стерильным физиологическим раство-

ром поваренной соли, тщательно осушивают и на ожоговую

рану накладывают повязки со стерильным вазелином или ма-

зью Вишневского. Повязки должны накладываться так, что-

бы не было больших складок, и они равномерно закрывали

всю поверхность ожога. При локализации ожога на конечно-

стях их следует иммобилизовать.

Наложенная повязка обычно не снимается в течение

8-10 дней, если нет признаков развития острого гнойного

воспаления в зоне ожога. Однако, как показала клиническая

практика, подобная механическая очистка обожженной по-

верхности не устраняет источник неадекватных патогенных

импульсов, в малой степени уменьшает всасывание токсиче-

ских веществ из зоны поражения и рассчитана лишь на борь-

бу с микробным загрязнением ожоговой поверхности.

При ожогах III-IV степени такая обработка не может

предотвратить развитие вторичной инфекции. Поэтому при

более тяжелых степенях поражения (III-IV степени) вместо

233

метода Willbouchewitch обработку ожога стали проводить

способами, предложенными А.А. Вишневским, Г.Д. Виляви-

ным, О. Д. Шумовым и др.

Методика обработки ожоговой поверхности, предло-

женная этими авторами, заключается в следующем. Обож-

женного после снятия верхних слоев первичной повязки (при

наличии обширного ожога) помещают в ванну с теплым сла-

бо концентрированным раствором марганцовокислого калия,

где легко снимаются приклеившиеся к ожоговой поверхно-

сти слои повязки и остатки обгоревшей одежды. После ван-

ны ожоговая поверхность орошается слабой струей теплой

воды из душа. При ожогах на конечностях можно использо-

вать местные ванны.

Осушив кожу вокруг ожога, ее обрабатывают 0,5% рас-

твором нашатырного спирта, а затем 96% спиртом. С обож-

женной поверхности удаляют обрывки эпидермиса, сохра-

нившиеся здесь участки загрязнения очищают стерильными

марлевыми шариками, смоченными перекисью водорода.

Крупные ожоговые пузыри подсекают у основания, опорож-

няют. Пузыри средних размеров и мелкие не трогают. При

наличии четких очагов некроза производится ранняя некрэк-

томия.

После механической обработки ожоговой поверхности

на нее накладывается масляно-бальзамическая повязка по

А.В. Вишневскому. Некоторые хирурги рекомендуют при-

менять синтомициновую, сульфидиновую или стрептоцид-

ную эмульсии, фурацилиновую мазь, рыбий жир и пр. По

А.Н. Филатову, обожженную поверхность следует закрывать

фибринными пленками. Смена повязок производится через

8-12 дней, но при появлении признаков острого воспаления

следует немедленно сделать перевязку. Каждой перевязке

должна предшествовать ванна из теплого слабого раствора

марганцовокислого калия.

При наличии обширных ожогов как первую обработку

ожога, так и последующие перевязки необходимо выполнять

под наркозом.

234

Дальнейшее лечение ожогов проводится в зависимости

от процесса заживления, степени инфицированности ожого-

вой поверхности и скорости отторжения некротизированных

участков ткани. При глубоких ожогах, сопровождающихся

омертвением кожи во всю толщу, после отторжения некро-

тических тканей возникают дефекты ее, для закрытия кото-

рых часто приходится прибегать к различным способам кож-

ной пластики (см. раздел «Пластическая хирургия»). Опи-

санный выше способ лечения ожогов получил название за-

крытого.

В специализированных ожоговых центрах применяется

также и открытый способ лечения ожогов, который прово-

дится в двух вариантах - без обработки ожоговой поверхно-

сти дубящими веществами и с обработкой. В первом вариан-

те после первичной обработки ожоговой зоны пострадавшего

укладывают на кровать, застланную стерильной простыней,

и над ним располагают каркас также из стерильных просты-

ней, в котором с помощью электрических лампочек поддер-

живают температуру 23-250С. Это способствует подсушива-

нию раневой поверхности и покрытию ее корочкой, под ко-

торой и происходит заживление ожога. При развитии на-

гноения корочку снимают и переходят на закрытый метод

лечения.

Если ожоговая поверхность теряет большое количество

плазмы и может быть легко инфицирована при открытом

способе лечения ожога, ее необходимо обработать дубящими

средствами. Для этого могут быть применены 2-3% раствор

перманганата калия, 10% раствор нитрата серебра. После об-

работки этими растворами ожоговая поверхность покрывает-

ся плотной эластической пленкой, которая защищает рану от

инфекции. Под этой пленкой при отсутствии инфекции про-

исходит заживление ожоговой поверхности. В случае инфи-

цирования раны пленку удаляют и переходят на закрытый

метод лечения ожога.

В настоящее время в специализированных ожоговых

центрах с целью профилактики инфицирования ожоговой по-

235

верхности открытый способ лечения ожогов проводят, по-

мещая больного или только пораженную часть его тела в

специальные общие или местные изоляторы с абактериаль-

ной воздушной средой.

Общее лечение при обширных ожогах в первые часы

после ожога направлено на борьбу с ожоговым шоком, а в

последующем - со сгущением крови, обезвоживанием, гипо-

хлоремией, расстройством углеводного обмена, ацидозом, с

инфекцией и интоксикацией организма.

Для этого широко используются различные виды ново-

каиновых блокад, внутривенные вливания больших доз

плазмы, физиологического раствора поваренной соли, глю-

козы, белковых препаратов, консервированной плазмы, при-

меняются антибиотики широкого спектра действия, препара-

ты, улучшающие функцию сердечно-сосудистой и дыхатель-

ной систем. Большое значение имеет выбор правильного ре-

жима питания больного и высококалорийная, хорошо усваи-

вающаяся, разнообразная и вкусная пища, богатая белками,

витаминами и минеральными солями. Важную роль играет

общий уход за больными и правильное гигиеническое со-

держание их. Пострадавших с ожогами следует госпитализи-

ровать в специализированные отделения или отдельные па-

латы общих хирургических отделений.

Химические ожоги. Эти ожоги возникают от непо-

средственного воздействия на ткани химических веществ,

обладающих прижигающим действием (чаще кислот и щело-

чей).

Клинически при химических ожогах наблюдаются те

же патологические изменения в тканях, что и при термиче-

ских ожогах: эритема (I степень), образование пузырей (II сте-

пень), и омертвение (III степень).

Первая помощь пострадавшему с химическим ожогом

заключается в обильном обмывании струей воды повреж-

денного участка (кроме ожогов, вызванных серной кисло-

той). По возможности необходимо попытаться нейтрализо-

вать действие химического вещества. Для этого при ожогах

236

кислотами ожоговую поверхность обрабатывают раствором

щелочи, а при ожогах щелочами - растворами кислот. Так,

при ожогах щелочами используют 2% раствор уксусной или

лимонной кислоты, а при ожогах кислотами - 2% раствор

двууглекислой соды.

Основное лечение при химических ожогах проводится

так же, как и при термических ожогах с применением как за-

крытого, так и открытого методов лечения. При открытом

способе эффект от лечения выше.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожение (congelatio) - повреждение тканей, вы-

званное действием низкой температуры (главным образом

холодного атмосферного воздуха).

Низкая температура способствует отморожению лишь

при определенных условиях, к которым относятся как физи-

ческие факторы (ветер, влажный воздух), так и физиологиче-

ское состояние тканей, подвергающихся действию низких

температур (пожилой возраст, истощение, малокровие, сдав-

ление, снижение сопротивляемости их). Степень отмороже-

ния зависит от сочетания указанных факторов. Различают

четыре степени отморожения: I степень характеризуется рас-

стройством кровообращения в коже без необратимых повре-

ждений ее; II - некрозом поверхностных слоев кожи до маль-

пигиева слоя; III - тотальным некрозом кожи (включая маль-

пигиевый слой) и подлежащих мягких тканей; IV - омертве-

нием мягких тканей и костей (рис.87).

Клиническая картина отморожения складывается из

двух периодов: скрытого и реактивного.

В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся

к специфическому появлению чувства холода, покалывания

и жжения в области поражения тканей. Затем наступает пол-

ная утрата чувствительности. Пострадавшие от отморожения

часто узнают об этом от окружающих их людей, которые

указывают им на наличие белого цвета кожи на отморожен-

237

Рис. 87. Глубина поражения

тканей при отморожении (схема)

ном участке. В некоторых случаях отмечается посинение от-

мороженного участка кожи, а также окоченение области от-

морожения. Ни глубины некроза, ни его распространения в

этом периоде определить не удается.

Реактивный период развивается после согревания от-

мороженного участка. В это время появляются признаки

некроза и симптомы реактивного воспаления. Требуется не

менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы патоло-

гического процесса как на протяжении, так и в глубину. К

этому сроку появляется возможность установить степень от-

морожения.

При отморожении I степени скрытый период имеет

наиболее короткий срок. В реактивном периоде кожа в об-

ласти отморожения синюшная, иногда появляется характер-

ная мраморная окраска ее. Никаких признаков некроза тка-

ней нет.

238

Для отморожения II степени характерен относительно

длительный скрытый период. В реактивном периоде на коже

в зоне отморожения появляются пузыри, наполненные про-

зрачным экссудатом. Дно их покрыто фибрином и очень чув-

ствительно к механическому раздражению и действию спир-

та (спиртовая проба).

Отморожения I-II степени заканчиваются полным вос-

становлением кожи.

При отморожениях III степени пузыри содержат гемор-

рагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувст-

вительно ни к аппликации спиртом (отрицательная спирто-

вая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всех

эпителиальных элементов кожи приводит к развитию грану-

ляций и образованию грубых рубцов, сошедшие ногти не от-

растают.

Отморожения IV степени характеризуются развитием

мумификации или влажной гангрены. Окончательная демар-

кационная линия появляется в первые 2 нед. после отморо-

жения. Если граница омертвения проходит по диафизам кос-

тей, то этот срок увеличивается до 2-3 мес.

Отморожения первых трех степеней проявляются отно-

сительно легким клиническим течением.

В большинстве случаев отморожению подвергаются па-

льцы рук и ног, уши и нос, реже - передняя часть стопы, пя-

точная область и вся стопа.

Лечение. При всех видах отморожений необходима

профилактика развития столбняка.

Лечебные мероприятия, проводимые в скрытом перио-

де, направлены на максимальное восстановление кровооб-

ращения в тканях, подвергшихся действию холода, и преду-

преждение развития в них инфекции. Для этого необходимо

согреть пострадавший участок ткани и самого больного. Его

помещают в теплое помещение, дают горячий чай и одно-

временно проводят активное постепенное согревание отмо-

роженных участков в водяных ваннах, температуру воды в

которых в течение 20-30 мин. повышают с +18 до +370С. При

239

этом используется мыло и производится легкий массаж. По-

сле появления признаков восстанавливающегося кровообра-

щения согревание и массаж тканей прекращают, кожу обра-

батывают спиртом и накладывают утепляющую асептиче-

скую повязку. При наличии пузырей или признаков омертве-

ния тканей массаж противопоказан. Категорически запреще-

но растирать ткани снегом, так как острыми льдинками мож-

но травмировать кожу, что приведет к инфицированию от-

мороженной поверхности.

При эвакуации больного необходимо принять меры для

утепления его во время транспортировки (спальные мешки,

ватные одеяла и т. п.).

Лечебные мероприятия в реактивном периоде прово-

дятся соответственно стадии отморожения. Так, при отморо-

жении I степени кожа пострадавшего участка обрабатывает-

ся 5% борным спиртом, применяются физические методы

лечения (электросветовые ванны, эритемные дозы УФО, ме-

стная дерсонвализация). Если отморожение I степени сопро-

вождается развитием язвенного процесса, используются ма-

зевые повязки (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия

и пр.).

При отморожении II степени кожа области поражения

обрабатывается спиртом, производится удаление пузырей и

накладывается асептическая утепляющая повязка. При от-

сутствии признаков острого воспаления в зоне отморожения

повязка снимается на 5-10-й день и проводится физиотера-

певтическое лечение. При наличии подногтевых кровоизлия-

ний удаляют ногтевые пластинки, которые легко снимаются.

Во время лечения необходимо рекомендовать больному про-

изводить активные (если он не может - пассивные) движения

в суставах конечностей для предотвращения развития их ту-

гоподвижности.

Отморожения III степени, сопровождающиеся развити-

ем участков омертвения тканей, требуют проведения некро-

томии: на 5-6-й день после отморожения, когда появится чет-

кая граница некроза, рассекают омертвевшие участки

240

Курс лекций по общей хирургии - часть 20