Курс лекций по общей хирургии - часть 18

смещения вывихнутого сегмента различают вывихи перед-

ние, задние, внутренние, наружные и т. п.

Травматические вывихи сопровождаются разрывом су-

ставной капсулы и повреждением окружающих суставы тка-

ней (связок, сосудов, нервов и пр.). В результате поврежде-

ния сосудов образуется значительный кровоподтек в ткани и

появляется кровотечение в полость сустава. В некоторых

случаях вывих сопровождается переломом образующих сус-

тав костей, тогда он называется вывихом-переломом.

Клиническая картина травматических вывихов наряду

с симптомами, свойственными любой травме (боль, дефор-

мация, нарушение функции и др.), имеет характерные осо-

бенности. К последним относится своеобразная деформация

сустава и вынужденное положение конечности (рис. 70) с пру-

жинящей фиксацией вывихнутого сегмента конечности.

а

в

б

Рис. 70. Клинические признаки при вывихе ключицы (а),

основной фаланги 1-го пальца (б) и бедра кнаружи (в)

205

Первая помощь при вывихах заключается во введении

больному наркотических средств для уменьшения ощущения

боли (морфин, омнопон или промедол) и накладывании фик-

сирующей повязки (используются такие же транспортные

шины, как и при переломах костей конечностей). При откры-

тых вывихах на рану обязательно накладывается асептиче-

ская повязка.

Диагностика вывиха особых трудностей не вызывает.

Выяснение обстоятельств и механизма травмы помогает рас-

познать вывих. Однако решающим и необходимым в выяв-

лении вывиха является рентгенологическое исследование.

Оно помогает не только установить наличие вывиха, но и

определить анатомическое взаимоотношение суставных по-

верхностей костей, характер смещения, а также своевремен-

но обнаружить сопутствующий вывиху перелом.

Лечение вывихов состоит в восстановлении нормаль-

ных анатомических соотношений в суставе. Оно должно

производиться с учетом физиологической особенности сус-

тава при максимальном расслаблении мускулатуры повреж-

денной конечности. Последнее достигается с помощью тща-

тельной местной анестезии, а в некоторых случаях требует и

общего обезболивания (наркоза). Для местной анестезии в

полость сустава вводится до 20 мл 2% раствора новокаина.

Поскольку в клинической картине чаще приходится

встречаться с вывихами плеча, приведем пример вправления

вывиха плеча. Наиболее распространенным для вправления

переднего вывиха плеча является метод, предложенный

Кохером, который состоит из четырех этапов (рис. 71):

I этап: одной рукой хирург захватывает конечность,

согнутую в локтевом суставе под углом 90°, за локтевой сус-

тав, другой - за лучезапястный; затем, производя вытяжение

плеча по длине (надавливая на предплечье) книзу и кзади,

конечность приводится к туловищу;

II этап: конечность переводят в положение ротации

кнаружи до фронтальной плоскости, в то же время локоть

приводят еще больше к туловищу;

206

в

а

б

г

д

Рис. 71. Вправление переднего вывиха плеча по Кохеру:

а - схема вывиха; б - I этап; в - II этап; г - III этап; д - IV этап

б

а

Рис. 72. Вправление нижнего

вывиха плеча по Джанелидзе:

а - схема вывиха; б - I этап;

в - II этап

в

207

III этап: не ослабляя вытяжения, не изменяя приве-

дения и ротации кнаружи, хирург направляет руку кпереди;

IV этап: конечность резко ретируется внутрь.

При нижнем вывихе плеча его вправление рекоменду-

ется производить по способу Джанелидзе (рис. 72). Для этого

больного укладывают стороной вывиха на край стола со све-

шенной рукой. Его голову помещают на второй столик. В та-

ком положении конечность больного находится несколько

минут до расслабления мускулатуры - I этап (иногда в

руку больного кладут небольшой груз для создания тяги

вниз). Затем хирург, сгибая конечность в локтевом суставе до

угла 90°, производит давление на предплечье, делая вытяже-

ние плеча книзу, и одновременно ротирует конечность попе-

ременно кнаружи и кнутри - I I э т а п . Обычно при этом на-

ступает вправление плеча.

После выполненного вправления необходимо сделать

контрольный рентгеновский снимок. Для удержания сустав-

ных концов в нормальном положении после вправления

предплечье укладывается на переднюю поверхность грудной

клетки так, чтобы ладонь располагалась на предплечье здо-

ровой стороны, В этом положении конечность прибинтовы-

вается к туловищу мягкой повязкой Дезо (см. раздел «Дес-

мургия») или гипсовой повязкой на 12-14 дней.

По окончании срока фиксации и снятия фиксирую-

щей повязки назначается физиотерапевтическое лечение и

лечебная физкультура с массажем мышц верхнего плече-

вого пояса.

К оперативному лечению вывихов прибегают крайне

редко. Показанием к оперативному лечению вывиха являет-

ся: а) открытый вывих; б) вывих при интерпозиции мягких

тканей; 3) застарелый вывих, при котором вправить вывих

закрытым способ не удается; 4) привычный вывих, требую-

щий выполнения пластической операции.

На старших курсах при изучении частной травматоло-

гии студенты познакомятся с отдельными видами вывихов и

их лечением.

208

По окончании занятия студент должен знать:

1. Что такое вывих?

2. Классификацию вывихов

3. Клиническую картину при вывихе.

4. Первую помощь при вывихе.

5. Диагностику вывиха.

6. Вывих-перелом, его диагностику.

7. Общие принципы лечения вывихов.

8. Способ Кохера для вправления переднего вывиха плеча.

9. Способ Джанелидзе для вправления нижнего вывиха пле-

ча.

По окончании занятия студент должен уметь:

1. Диагностировать вывих.

2. Оказать первую помощь пострадавшему с вывихом.

3. Прочитать рентгенограмму с вывихом.

209

ДЕСМУРГИЯ

Десмургия (от греч. desmos - повязка, ergon - дело) -

раздел медицины, изучающий виды повязок, способы их на-

ложения и цели, с которыми они накладываются. Слово «по-

вязка» имеет два значения:

1) собственно перевязочный материал, накладываемый

непосредственно на зону повреждения (сухие, влажные, ма-

зевые повязки);

2) наружную часть повязки, применяемую для укреп-

ления (фиксации) перевязочного материала, наложенного на

зону повреждения (повязка в узком значении слова).

Перевязка - лечебная процедура, состоящая из не-

скольких последовательных манипуляций: 1) снятие повяз-

ки; 2) манипуляция в зоне повреждения (туалет окружности

раны, обработка самой раны, снятие швов); введение в рану

антисептиков и пр.; 3) покрытие раны стерильным перевя-

зочным материалом; 4) закрепление перевязочного материа-

ла в зоне раны - наложение фиксирующей повязки.

В данном разделе будут представлены основные виды

фиксирующих повязок, широко применяющихся в хирурги-

ческой практике.

Пластырная повязка. Перевязочный материал на ране мо-

жет быть зафиксирован полосками липкого пластыря, которые,

располагаясь над ним, переходят через его края с той и другой

стороны и благодаря свойствам липкого пластыря плотно прили-

пают к окружающей здоровой коже. Обычно используется не-

сколько липкопластырных полосок.

Неудобства такой повязки - раздражение кожи под пласты-

рем, невозможность ее применения на волосистых частях и отста-

вание повязки, если перевязочный материал промокает гноем.

210

Клеоловая повязка. Клеол (cleolum) - прозрачная, жел-

товатого цвета, густая клейкая жидкость с запахом эфира,

образующая при высыхании плотную пленку. Клеол имеет

следующий состав: канифоль - 40 частей, спирт 95° - 33 час-

ти, эфир - 15 частей, масло подсолнечное - 1 часть.

После того как закончены все манипуляции в зоне по-

вреждения и она покрыта асептическим материалом, кожа

вокруг обрабатывается клеолом, который фиксирует полоску

марли, накладываемую на асептический материал. Клеоловая

повязка не стягивает кожу, ее легко менять, но клеол может

вызывать раздражение кожи.

Косыночная повязка. Косынка - это треугольный кусок

какой-нибудь материи или платок, сложенный с угла на угол.

Наиболее длинная сторона его называется основанием, угол,

лежащий против нее, - верхушкой, другие два угла - конца-

ми.

Применяется косынка чаще всего для подвешивания

верхней конечности при ее повреждениях, однако с помо-

щью косынки, особенно если их несколько, можно наложить

повязку на любую область тела (рис. 73).

Пращевидная повязка. Пращей называется полоска мар-

ли или кусок бинта, оба конца которого надрезаны в про-

дольном направлении. Надрезы не доходят до середины. Не-

разрезанная часть марлевой полоски накладывается на зону

повреждения в поперечном направлении, надрезанные концы

с каждой стороны перекрещиваются таким образом, чтобы

нижняя полоска стала верхней, а верхняя - нижней, и связы-

ваются с аналогичными полосками противоположной сторо-

ны (рис. 74).

Бинтовые повязки. Наиболее удобными, прочно фик-

сирующими и равномерно давящими являются бинтовые по-

вязки. Бинт - кусок марлевой ленты шириной от 5 до 10-20 см,

длиной около 5-7 м, скатанный в виде рулона. Свободный

конец бинта называется началом, а скатанная часть - голов-

кой бинта.

211

а

б

в

г

е

д

Рис. 73. Виды косыночных повязок:

а - на голову; б - на область плечевого сустава; в - на область ягодицы;

г-на голень; д - на грудную клетку; е-для поддержания предплечья

а

в

б

г

Рис. 74. Виды пращевидных повязок:

а - на нос; б - на подбородок; в - на теменную область; г - на затылочную область

212

При наложении бинтовых повязок необходимо соблю-

дать следующие правила:

1) больной должен находиться в удобном положении, а

та часть тела, на которую накладывается повязка, должна

быть неподвижна и легко доступна для бинтующего;

2) при наложении повязки на конечность последняя

должна быть в физиологическом положении;

3) накладывающий повязку должен находиться лицом к

больному, чтобы видеть его реакцию на бинтование;

4) бинтование следует начинать снизу вверх, бинт раз-

вертывать слева направо, чтобы головка бинта как бы скаты-

валась с туров бинта, при этом правая рука развертывает го-

ловку бинта, а левая - удерживает повязку и расправляет хо-

ды бинта;

5) каждый последующий тур бинта должен на ½ или ⅔

ширины закрывать предыдущий, конец бинта фиксируется

на здоровой стороне по отношению к зоне повреждения.

Наложенная повязка должна отвечать следующим тре-

бованиям: быть прочной, легкой и по возможности не огра-

ничивающей движений.

Повязка, при которой все туры бинта ложатся на одно и

то же место, полностью закрывая друг друга, называется

круговой. Такие повязки обычно накладывают на область

лучезапястного сустава, нижнюю треть голени, живот, шею,

лоб.

Спиральную повязку применяют, если надо забинтовать

значительную часть тела. При этом туры бинта идут не-

сколько косо снизу вверх, и каждый следующий тур закры-

вает предыдущий на 2/з ширины (рис. 75, а, в). Наложение

повязки начинают обычно несколькими круговыми фикси-

рующими турами. Спиральная повязка выполняется легко на

участках конечности одинаковой толщины. При бинтовании

конечности неодинаковой толщины, например предплечья,

плотное прилегание всех туров невозможно. В этих случаях

следует использовать прием, называемый перегибом (рис. 75, б).

Перегиб выполняется следующим образом: в месте, где начи-

213

а

б

в

Рис. 75. Спиральная повязка:

а - обычная; б - с перегибом; в - на грудную клетку

(цифрами обозначены туры бинта)

нается более широкая часть конечности, большим пальцем

свободной руки прижимают верхний край последнего тура,

бинт в этом месте перегибают (при этом его верхний край

становится нижним) и продолжают бинтование. Перегибы

выполняют в нескольких турах и тем круче, чем резче выра-

жено различие в диаметрах бинтуемой части.

Восьмиобразная повязка - повязка, при которой туры

бинта накладываются в виде цифры 8. Эта повязка удобна

для наложения на части тела сложной формы (рис. 76).

Колосовидная повязка является разновидностью вось-

миобразной повязки, но ходы бинта в месте перекреста при-

крывают предыдущие не полностью, а, перекрещиваясь, ло-

жатся ниже или выше предыдущих, образуя как бы колос.

Чаще всего такую повязку накладывают на область плеча и

плечевого сустава (рис. 77). Техника наложения восьмиооб-

разной повязки следующая: бинт ведут через здоровую под-

мышечную впадину по передней стороне груди, переходя на

плечо; обойдя его, бинт проводят по внутренней стороне

плеча и из подмышечной впадины поднимают косо по плечу

214

а

б

в

г

Рис. 76. Восьмиобразная повязка:

а - на шею; б - на грудную клетку; в - на паховую область; г - на голеностопный сустав

(цифрами обозначены туры бинта)

и ведут по спине по направлению к здоровой подмышечной

впадине, откуда по передней грудной стенке возвращаются к

плечу, закрывая предыдущий тур бинта наполовину. Дойдя

до плеча, повторяют ход бинта, как и в предыдущем туре.

215

Рис. 77. Колосовидная повязка

на область плечевого сустава

(цифрами обозначены туры бинта)

Черепашья повязка накладывается на области согнутых

коленного и локтевого суставов. Эта повязка может быть на-

ложена двумя вариантами - расходящимся и сходящимся.

При расходящемся варианте туры бинта идут от сустава к

периферии, при сходящемся - от периферии к суставу

(рис. 78, а).

а

б

Рис. 78. Повязка на конечность:

а - черепашья; б - возвращающаяся (цифрами обозначены туры бинта)

216