содержание .. 14 15 16 17 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 16

Рис. 49. Различные виды смещения отломков при переломе костей

(схема):

а - по оси; б - боковое; в - по периферии; г - по длине

Нарушение функции конечности - не всегда типичный

симптом перелома. Чаще всего он выявляется при переломах

костей конечностей.

Деформация органа (конечности) в зоне расположения

перелома имеет место при смещении костных отломков. Чем

больше смещение, тем выраженнее деформация конечности.

Однако следует помнить, что отсутствие этого признака не

исключает наличие перелома кости.

Подвижность кости в зоне травмы - абсолютный при-

знак перелома. В то же время отсутствие этого признака не

означает, что перелома нет. Чаще всего этот признак встре-

чается при диафизарных переломах.

Крепитация отмечается при патологической подвиж-

ности костных отломков и вызывается трением их концов

друг о друга. Проверять этот признак следует с большой ос-

торожностью.

Для диагностики перелома необходимо правильно про-

вести осмотр больного, ощупывание зоны перелома и сде-

лать рентгенограмму костей.

Значительные переломы костей нередко сопровождаются

нарушением общего состояния больного: возникает кровопо-

теря, развивается картина шока, появляется бессонница, отме-

чаются явления жировой эмболии (в моче - нейтральный жир).

181

Осмотр больного с травмой должен производиться при

обязательном освобождении его от одежды. При этом необ-

ходимо обращать внимание на состояние симметричных уча-

стков тела - осматривать поврежденный участок и такой же

участок вне зоны травмы. Во время осмотра следует обра-

щать внимание на общее состояние больного, чтобы не про-

пустить сопутствующие изменения со стороны внутренних

органов, возникшие вследствие травмы: внутреннее кровоте-

чение, пневмоторакс, повреждение мозга и пр., а также со

стороны органов, расположенных в зоне самого перелома:

повреждение нервов, крупных сосудов, суставов.

Осмотр конечностей при травме надо сопровождать из-

мерением их длины для выявления укорочения, связанного со

смещением костных отломков (рис. 50).

Ощупывание зоны предполагаемого перелома необхо-

димо производить с большой осторожностью, особенно ко-

гда хотят установить наличие признака патологической под-

вижности.

Рентгенограмма кости должна быть выполнена в двух

проекциях - переднезадней (прямой) и боковой. При пере-

ломе позвоночника боковой снимок особенно необходим для

выявления компрессионного перелома тела позвонка.

Выполняя рентгенограмму, следует захватить всю

кость, а при переломе одной из костей голени или предпле-

чья на снимке должны быть видны обе кости на всем протя-

жении, поскольку при определенном механизме травмы одна

кость может быть сломана в верхней трети, тогда как другая

- в нижней трети. Рентгенографическое исследование дает

возможность точно установить локализацию перелома и оп-

ределить его характер (рис. 51).

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ

При переломе на месте происшествия для предупреж-

дения развития шока больному вводят подкожно 1-1,5 мл

182

Рис. 50. Измерение длины плеча (а), предплечья (б),

всей нижней конечности (в), бедра (г) и голени (д)

1% раствора морфина или пантопона. После этого произво-

дят иммобилизацию поврежденной части тела, чтобы преду-

предить развитие осложнений от смещения отломков костей

при транспортировке больного. В случае наличия раны на

коже обязательно накладывается асептическая повязка. При

сильном кровотечении выполняются необходимые меропри-

ятия для его временной остановки.

Иммобилизация частей тела для транспортировки по-

страдавшего с переломом костей производится любым имею-

183

Рис. 51. Рентгенограммы (прямые и боковые) при переломе:

1 - обеих костей предплечья в средней трети; 2 - оскольчатый перелом

малоберцовой кости; 3 - малоберцовой кости в нижней трети

184

щимся под руками материалом (рис. 52). Лучше всего для

этого использовать специальные средства - транспортные

шины.

Рис. 52. Иммобилизация конечности шиной из доски при

переломе костей предплечья (а), костей голени (б), бедренной

кости (в), валиком из одеяла при переломе костей голени (г),

подвязыванием больной ноги к здоровой (д)

Всегда следует помнить, что при наложении любой

шины иммобилизуют оба сустава, в состав которых входит

данная кость. Транспортная шина должна быть достаточно

прочной, чтобы не сломаться во время транспортировки и

противостоять движению костных отломков, несмотря на

возможное сокращение мышц поврежденной конечности.

Длина шины должна соответствовать участку конечности,

подлежащему иммобилизации.

185

Из специальных транспортных шин наибольшее распро-

странение получили проволочная шина Крамера и деревянная

шина Дитерихса.

Шина Крамера благодаря своей конструкции легко мо-

делируется и принимает необходимую форму для фиксации

конечности (рис. 53, а, б; рис. 54). При ее наложении между

металлом и тканями тела должна быть помещена мягкая про-

кладка.

Рис. 53. Транспортная иммобилизация верхней конечности

шиной Крамера при переломе костей предплечья (а)

и плечевой кости (б)

Рис. 54. Транспортная иммобилизация нижней

конечности шиной Крамера при переломе костей

голени

186

Рис. 55. Транспортная иммобилизация нижней конечности

шиной Дитерихса при переломе бедренной кости:

а - общий вид шины; б - положение шины на конечности; в - вытягивание

конечности по длине; г - иммобилизация в законченном виде

Шина Дитерихса (рис. 55, а) применяется для иммоби-

лизации нижней конечности. Она состоит из двух складных

деревянных шин, меняющих свою длину в зависимости от

длины конечности, подставки для стопы («подошвы») и за-

крутки. Длинная часть шины прикрепляется к боковой на-

ружной поверхности конечности, таза и туловища так, чтобы

костыликом она упиралась в подмышечную впадину. Корот-

кая часть шины укрепляется по внутренней поверхности го-

лени и бедра так, чтобы костыликом она упиралась в про-

межность. Обе половины шины в дистальном отделе соеди-

няются поперечной дощечкой. Расстояние между этой до-

щечкой и подошвенной поверхностью стопы должно быть не

менее 12 см. К подошве поврежденной конечности прибин-

товывается специальная деревянная «подошва», которая с

помощью веревочной закрутки вытягивает конечность по

длине, усиливая иммобилизацию (рис. 55, б, в).

187

Рис. 56. Положение пострадавшего во время

транспортировки при переломе шейных

позвонков (а) и костей таза (б)

Для иммобилизации шеи при переломе шейных по-

звонков используется ватный воротник.

Большое значение при оказании первой помощи при

переломе костей должно быть уделено транспортировке по-

страдавшего к месту оказания ему врачебной помощи. Во

время транспортировки главное внимание обращается на со-

хранение неподвижности зоны повреждения. Так, при пере-

ломе позвоночника пострадавшего кладут на деревянный

щит, лежащий на носилках. При переломе шейного отдела

позвоночника необходима фиксация головы (рис. 56, а). При

переломе костей таза обеим нижним конечностям придается

физиологическое положение (рис. 56, б).

188

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Лечение переломов костей имеет главную цель - вос-

становить анатомическую целостность поврежденной кости

и физиологическую функцию поврежденного органа. Для

выполнения этой задачи необходимо правильное стояние ко-

стных отломков, фиксация их в неподвижном состоянии и

создание условий для процесса регенерации костной ткани в

зоне перелома. Невыполнение этих трех требований приво-

дит к серьезным ошибкам.

Под правильным стоянием костных отломков следует

понимать близкое соприкосновение поверхностей перелома

при сохранении анатомической оси кости. Если при переломе

имеет место смещение костных отломков, то его необходимо

устранить - репонировать костные отломки.

Репозиция костных отломков выполняется закрытым

способом или с помощью хирургического вмешательства

(открытым способом).

Закрытая репозиция может быть осуществлена одно-

моментно (ручным способом или с помощью специального

аппарата) и постепенно (с помощью скелетного вытяжения).

Обязательным условием при проведении закрытой репози-

ции костных отломков является придание органу физиологи-

ческого положения (чаще речь идет о физиологическом по-

ложении конечности), что не удается выполнить без хорошей

анестезии зоны перелома. В настоящее время обезболивание

зоны перелома осуществляется с помощью местной анесте-

зии. Для этого в зону перелома (в гематому между костными

отломками) при строжайшем соблюдении асептики вводят

до 20 мл 2% раствора новокаина.

Техника местной анестезии: сначала в предполагаемое

место перелома вводят 2 мл 2% раствора новокаина и обратным движе-

нием поршня убеждаются, что игла находится в гематоме (в шприце по-

является кровь). Убедившись, что игла попала в зону перелома, вводят

остальные 18 мл этого раствора новокаина.

189

Для успешного выполнения репозиции необходимо:

1) четкое представление о характере смещения костных

отломков, что обеспечивает качественная рентгенография;

2) полное расслабление мускулатуры органа, чему спо-

собствует хорошая анестезия области перелома;

3) хорошая фиксация центрального отломка и макси-

мальное приложение силы к периферическому отломку, ко-

торый сопоставляется с центральным;

4) обязательное использование помощника (рис. 57) или

применение специальных аппаратов (рис. 58).

Рис. 57. Ручная репозиция при переломе лучевой

кости в типичном месте

Рис. 58. Репозиция при переломе костей предплечья:

а - ручная; б - аппаратом Соколовского

190

В тех случаях, когда одномоментная ручная или аппа-

ратная репозиция не удается (особенно это относится к пере-

ломам костей нижних конечностей), приходится прибегать к

постепенной репозиции отломков костей с помощью скелет-

ного или кожного липкопластырного вытяжения.

Репозиция с помощью скелетного вытяжения применя-

ется для устранения смещения костей при переломе бедрен-

ной кости и костей голени. Скелетное вытяжение осуществ-

ляется путем тяги, точкой приложения которой является

кость (рис. 59).

Для скелетного вытяжения используется специальная

конструкция (рис. 60). Техника скелетного вытяжения за-

ключается в следующем. Под местным обезболиванием в ус-

ловиях операционной при соблюдении строгой асептики с

помощью специального аппарата (дрели) спица проводится в

определенную точку дистального отломка кости и к ней при-

крепляется скоба (рис. 61). Кожные раны в месте проведения

спицы обрабатываются раствором антисептика и закрывают-

ся асептической повязкой. После этого больной перевозится

в палату, где укладывается на функциональную кровать, на

которую помещается специальная шина Беллера для прида-

ния конечности физиологического положения. Шина уста-

навливается в таком положении, чтобы периферический от-

ломок кости располагался по направлению оси центрального

отломка. Нижний конец кровати поднимают на 25-30 см,

чтобы тело больного служило противотягой для груза, при-

крепленного к скобе. Свободное положение суставов на ши-

не позволяет начинать раннее движение (со 2-3-го дня) для

лучшей регенерации кости.

Контроль репозиции осуществляется с помощью дина-

мического рентгенографического исследования.

Для липкопластырного вытяжения используют липкий

пластырь или кожный клей «клеол» с фланелевыми бинтами.

Техника липкопластырного вытяжения заключается в сле-

дующем. Кожу перед фиксацией к ней лент липкого пласты-

ря протирают спиртом или эфиром. Пластырь в виде длин-

191

Рис. 59. Анатомические точки приложения

тяги при скелетном вытяжении:

1 -мыщелки бедра; 2 -бугристость большеберцовой

кости; 3 -нижняя треть голени; 4 -пяточная кость;

5 -локтевой отросток; 6 - большой вертел

Рис. 60. Конструкция для скелетного вытяжения:

1 - спица; 2 - скоба; 3 - крючок для передачи тяги; 4 - напрягающий ключ;

5 - фиксирующий ключ

192

содержание .. 14 15 16 17 ..