содержание .. 12 13 14 15 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 14

вой трубки, присоединенной к игле, и она спадается. На дистальный ко-

нец трубки накладывается зажим. Шприц отсоединяется от трубки, и ко-

нец иглы продвигается внутрь в просвет плевральной полости. Как толь-

ко конец иглы попадает в плевральную полость, в трубку начинает по-

ступать воздух и она расправляется. Теперь к трубке вновь присоединя-

ется шприц, снимается зажим и начинается отсасывание воздуха из плев-

ральной полости. После отсасывания воздуха из плевральной полости

игла из нее извлекается и на место пункции накладывается асептическая

повязка.

Закрытый напряженный

(клапанный) пнев-

моторакс возникает в тех случаях, когда при ранении лег-

кого в момент вдоха воздух свободно поступает в плевраль-

ную полость, а при выдохе рана легкого спадается, и воздух

не может выйти из плевральной полости (рис. 39).

Скопление воздуха в плевральной полости приводит к

сдавлению легкого, что сопровождается нарушением дыха-

ния. К тому же возможно смещение средостения в здоровую

сторону, сопровождающееся нарушением функции сердца.

Если больному не оказать немедленной помощи, может на-

ступить остановка сердца и дыхания.

Рис. 39. Закрытый напряженный

(клапанный) пневмоторакс при вдохе (а)

и выдохе (б) (схема)

157

Лечение напряженного пневмоторакса только опера-

тивное. Во время операции ушивается рана ткани легкого.

Если оперативное лечение выполнить невозможно, необхо-

димо перевести закрытый пневмоторакс в открытый. Для

этого производят дренирование плевральной полости (дре-

наж по Бюлау) или активно отсасывают воздух через обыч-

ный резиновый дренаж (рис. 40).

Рис. 40. Дренирование плевральной полости

при пневмотораксе:

а - формирование канала в тканях грудной стенки зажимом; б - дренаж в плев-

ральной полости; в - активная эвакуация воздуха из плевральной полости

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки

возникает в тех случаях, когда имеется повреждение ткани

легкого и пристеночной плевры. При этом воздух из плев-

ральной полости проникает в подкожную клетчатку, распро-

страняясь вверх на область шеи (рис. 41).

Клинически подкожная эмфизема проявляется крепи-

тацией при пальпации мягких тканей грудной клетки и шеи.

Специальных лечебных мероприятий эмфизема не тре-

бует, так как после ликвидации пневмоторакса воздух в под-

кожной клетчатке рассасывается.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полос-

ти вследствие повреждения сосудов ткани легкого и грудной

клетки (рис. 42). При сочетании кровотечения в плевральную

158

полость и разрыва бронха кровь может быть обнаружена в

мокроте при отхаркивании (haemoptoe).

Местные и общие клинические проявления при гемото-

раксе зависят от количества крови, излившейся в плевраль-

ную полость. Такой местный признак, как наличие крови в

Рис. 41. Вид пострадавшего с подкожной эмфиземой (а)

и после лечения (б)

Рис. 42. Рентгенограммы при левосторонем (а)

и правостороннем (б) гемотораксе

159

плевральной полости, удается обнаружить лишь при посту-

плении в нее более 300 см3 крови. Тогда при перкуссии вы-

является притупление перкуторного звука.

Скопление в плевральной полости большого количест-

ва крови приводит к нарушению функции дыхания и прояв-

ляется симптомами кровопотери.

Лечение гемоторакса при остановившемся кровотече-

нии направлено на удаление крови из плевральной полости и

при необходимости - на восстановление кровопотери. Для

удаления крови из плевральной полости производят плев-

ральную пункцию под VIII или IX ребром по лопаточной ли-

нии, под VII ребром по средней подмышечной линии и под

V или VI ребром по передней подмышечной линии. Одно-

временно больным переливается кровь и делается вагосим-

патическая блокада.

В тех случаях, когда кровотечение в плевральную по-

лость продолжается, показано оперативное лечение - торако-

томия, остановка кровотечения.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытые повреждения органов брюшной полости воз-

никают вследствие прямого действия повреждающей силы

(удар по животу, падение на живот). Степень повреждения

органов брюшной полости находится в прямой зависимости

от силы удара и состояния их в момент травмы.

Основной опасностью при повреждении органов брю-

шной полости являются кровотечение (обычно разрыв па-

ренхиматозных органов) и перитонит (при разрыве полых

органов). В большинстве случаев закрытая травма живота

сопровождается развитием шока.

Клиническая картина при всех повреждениях органов

брюшной полости характеризуется резкими болями в живо-

те, рефлекторным напряжением мышц передней брюшной

стенки, симптомами шока.

Внутрибрюшные кровотечения, сопровождающиеся

160

большой кровопотерей, вызывают резкую бледность кожных

покровов, снижение артериального давления, учащение пу-

льса, дыхания. При обследовании брюшной полости в ее ла-

теральных каналах удается определить наличие свободной

жидкости (при перкуссии в этих отделах брюшной полости

отмечается притупление перкуторного звука). Пальпация

живота выявляет зону выраженной болезненности с положи-

тельным симптомом Щеткина - Блюмберга без мышечной

защиты.

Разрыв полого органа приводит к выходу его содержи-

мого в просвет брюшной полости и ее инфицированию. В

результате этого у больного развивается перитонит. Появля-

ется напряжение мышц передней брюшной стенки, а при

пальпации живота обнаруживается выраженная болезнен-

ность с положительным симптомом Щеткина - Блюмберга.

Перистальтика кишечника становится резко ослабленной,

возникает рвота. На рентгенограммах брюшной полости час-

то обнаруживается свободный воздух.

Лечение при закрытых повреждениях органов брюшной

полости только оперативное. Его цель - остановить кровоте-

чение и ликвидировать источник поступления в брюшную

полость содержимого органа.

По окончании занятия студент должен знать:

1. Что называется закрытой травмой?

2. Виды закрытых повреждений мягких тканей, их диагно-

стику и лечение.

3. Диагностику и лечение при синдроме длительного сдавле-

ния мягких тканей.

4. Классификацию черепно-мозговой травмы.

5. Особенность клинической картины при закрытой травме

черепа.

6. Элементы оказания первой помощи больным с травмой

черепа.

161

7. Клинику и лечение при сотрясении головного мозга.

8. Клинику и лечение при ушибе головного мозга.

9. Клинику и лечение при сдавлении головного мозга.

10. Значение метода определения венозного давления при

черепно-мозговой травме и его технику.

11. Классификацию закрытых повреждений грудной клетки.

12. Опасность закрытых повреждений грудной клетки.

13. Основные симптомы повреждения органов грудной клет-

ки.

14. Технику выполнения шейной вагосимпатической блока-

ды.

15. Виды пневмоторакса.

16. Лечение при пневмотораксе.

17. Технику выполнения плевральной пункции.

18. Клиническую картину гемоторакса.

19. Механизм развития подкожной эмфиземы при закрытой

травме грудной клетки.

20. Лечение при подкожной эмфиземе.

21. Чем опасны закрытые повреждения органов брюшной

полости.

22. Методы диагностики закрытых повреждений органов

брюшной полости.

23. Лечение закрытых повреждений органов брюшной по-

лости.

24. Значение лапароскопии при закрытой травме органов

брюшной полости.

По окончании занятия студент должен уметь:

1. Диагностировать ушибы, растяжения и разрывы мягких

тканей.

2. Оказывать первую доврачебную помощь пострадавшим с

повреждениями мягких тканей.

3. Ориентироваться в клинической картине при черепно-

мозговой травме.

4. Оказать первую доврачебную помощь пострадавшему с

162

черепно-мозговой травмой.

5. Подготовить набор для измерения венозного давления.

6. Определить наличие пневмо- и гемоторакса.

7. Подготовить набор для выполнения плевральной пункции.

8. Диагностировать внутрибрюшное кровотечение и разрыв

полого органа.

163

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОТКРЫТЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

К открытым повреждениям относятся патологические

процессы, развивающиеся под действием механического фа-

ктора и сопровождающиеся нарушением целостности покро-

вных тканей (кожи, слизистой оболочки). В клинической

практике такие повреждения принято называть ранами мяг-

ких тканей.

Механизм ранения определяется взаимодействием ме-

ханической силы, с одной стороны, и эластичным сопротив-

лением повреждаемой ткани с другой. Чем больше сила, с

которой наносится повреждение, чем менее плотна и эла-

стична ткань, тем значительнее ранение. Чем острее ранящий

предмет и чем быстрее наносится травма, тем меньше зона

повреждения тканей.

Хирургическая тактика при открытых повреждениях

мягких тканей во многом определяется характером ран, ко-

торый лежит в основе их классификации (схема 8).

Схема 8

Классификация ран

АСЕПТИЧЕСКИЕ

ПРОНИКАЮЩИЕ

В ПОЛОСТЬ

(ХИРУРГИЧЕСКИЕ)

РАНЫ

ЗАГРЯЗНЕННЫЕ

НЕ ПРОНИКАЮЩИЕ

В ПОЛОСТЬ

(СЛУЧАЙНЫЕ)

ПРОСТЫЕ

СЛОЖНЫЕ

164

Клиническая картина при ранении мягких тканей за-

висит от характера оружия, степени инфицированности тка-

ней в момент ранения, места расположения раны и глубины

проникновения в ткани раневого канала. Принято различать

местные и общие симптомы раны.

К местным симптомам относятся:

1) боль, различная по интенсивности и по характеру,

что зависит от локализации раны, обширности поражения

тканей, а также от степени выраженности воспалительной

реакции в тканях. Так, рана, возникшая при воздействии ост-

рого предмета, не осложненная острым воспалением и по-

вреждением крупного нерва, уже через небольшой промежу-

ток времени после ранения не болит. Напротив, рана, полу-

ченная от воздействия тупого предмета большой массы при

массивном разрушении тканей, в которых быстро развивает-

ся воспалительная реакция, сопровождается выраженной бо-

левой реакцией;

2) зияние раны, зависящее от структуры и физиче-

ских свойств поврежденной ткани, а также от размеров раны

и характера ее краев;

3) кровотечение, сопровождающее любую рану.

Степень выраженности его зависит от количества и диаметра

поврежденных при ранении сосудов;

4) воспалительная реакция в тканях в зоне раны,

обусловленная попаданием микробов в рану из окружающей

среды (с ранящим предметом, с одежды, а также с самой ко-

жи пострадавшего). Степень выраженности воспалительной

реакции будет зависеть от общего состояния организма по-

страдавшего в момент ранения, активности микробного фак-

тора, характера разрушения тканей в момент травмы (чем

больше ткани размозжены, тем лучше условия для жизнедея-

тельности микробов), степени кровоснабжения зоны раны.

При описании любой раны необходимо обозначить все

признаки, которые характеризуют данный патологический

процесс. К этим признакам относятся: а) локализация раны,

б) характер ранящего оружия, в) размеры раны по длине,

165

ширине и глубине, г) вид краев раны, д) качество отделяемо-

го из раны, е) состояние окружающих рану тканей и регио-

нарного лимфатического аппарата.

Определение места локализаций раны имеет большое

практическое значение. Если рана находится в области рас-

положения полости, всегда следует думать о возможности

проникновения раневого канала в полость и повреждении ее

органов. Особенно это важно в тех случаях, когда рана рас-

полагается в мягких тканях грудной клетки и брюшной стен-

ки. В таких случаях при осмотре больного необходимо об-

ращать внимание на возможное наличие симптомов, харак-

терных для повреждения органов грудной клетки (признаки

гемо- и пневмоторакса) и брюшной полости (внутрибрюш-

ное кровотечение, инфицирование брюшной полости - сим-

птом Щеткина - Блюмберга, наличие свободного воздуха в

брюшной полости).

Уделяя внимание локализации раны, следует всегда оп-

ределить возможное при ранении повреждение расположен-

ных в зоне раны важных в функциональном отношении ор-

ганов и тканей - повреждение крупного нерва, сосуда, сухо-

жилия или костной ткани. Если повреждение указанных ор-

ганов установлено, рана характеризуется как сложная, а это

значит, что при ее лечении необходимо одновременно про-

водить мероприятия, направленные на устранение сопутст-

вующих повреждений. Общие симптомы ран возникают при

развитии того или иного осложнения раны. Среди этих ос-

ложнений чаще всего встречаются: шок, острая кровопотеря,

общая воспалительная реакция (общая интоксикация). Нали-

чие общих симптомов при paнении указывает на большую

степень тяжести травмы и требует проведения неотложных

лечебных действий.

Первая помощь при открытых повреждениях мяг-

ких тканей. Ввиду того что при ранении мягких тканей воз-

никают входные ворота для поступления в организм экзо-

генной инфекции, первой задачей доврачебной помощи при

открытой травме является борьба с дальнейшим инфициро-

166

ванием тканей. Для этого на рану накладывается асептиче-

ская повязка.

Если ранение тканей сопровождается острым кровоте-

чением, необходимо обеспечить его временную остановку.

Для борьбы с шоком пострадавшему делается инъекция нар-

котического препарата (морфий, омнопон, промедол).

При обширной ране мягких тканей конечности после

наложения на нее асептической повязки следует выполнить

иммобилизацию конечности с помощью транспортной шины

или подручных средств.

Если рана проникает в грудную или брюшную полость,

пострадавший должен быть немедленно доставлен в больни-

цу, где ему будет оказана экстренная врачебная помощь.

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Лечение открытых повреждений мягких тканей сводит-

ся к восстановлению нарушенной целостности тканей по-

средством соприкосновения однородных тканей на всем про-

тяжении раны за счет образования соединительной ткани.

При условии отсутствия инфекции рана заживает первичным

натяжением. Например, заживление операционной асепти-

ческой раны.

Для того чтобы операционная рана зажила первичным

натяжением, во время операции соблюдаются правила асеп-

тики, на рану накладываются швы, сближающие ткани на

длительный срок, а в послеоперационном периоде проводит-

ся профилактика вторичного инфицирования раны (перевяз-

ка в асептических условиях) и создается полный покой тка-

ням в зоне раны.

Основная же масса открытых повреждений мягких тка-

ней возникает в загрязненной инфицированной среде, что

ведет к попаданию микробов в рану. До того момента, когда

микроорганизмы, попавшие в рану, начнут проявлять свою

активность (выделять токсические вещества), случайную ра-

ну называют загрязненной. Период приспособления микро-

167

организмов, попавших в ткани через рану (инкубационный

период), длится 6-8 ч.

Как только микроорганизмы начинают выделять токсиче-

ские вещества, в тканях раны развивается воспалительный про-

цесс. Такая рана называется инфицированной. Процесс заживле-

ния этой раны значительно отличается от заживления асептиче-

ской раны. Инфицированная рана заживает вторичным натя-

жением через образование грануляционной ткани. Этот процесс

характеризуется более длительным временем восстановления

целостности тканей в зоне раны. В процессе заживления раны

вторичным натяжением возможно вторичное инфицирование

раны, что может задержать процесс заживления, вызвать разви-

тие осложнений (распространение инфекции на соседние ткани,

появление признаков общей интоксикации организма). Вот по-

чему очень важно приложить максимум усилий для того, чтобы

предупредить активную деятельность микроорганизмов в ране.

Это способствует заживлению случайной раны первичным на-

тяжением.

Для заживления случайной раны первичным натяжени-

ем применяется метод лечения, в основе которого лежит

первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

Первичная хирургическая обработка раны. Главной

целью первичной хирургической обработки является стрем-

ление перевести случайную загрязненную рану в асептиче-

скую операционную. Это предупредит развитие в ране вос-

палительного гнойного процесса и попадание в нее вторич-

ной инфекции, а также обеспечит возможность заживления

раны первичным натяжением.

Известно, что в течение первых 6-8 ч от момента ране-

ния микробы находятся лишь на поверхности раны и не про-

никают в межтканевые промежутки и лимфатические щели.

Это обстоятельство обусловило возможность проведения хи-

рургического вмешательства на тканях в зоне раны в ранние

сроки после ранения.

Техника первичной хирургической обработки ран сле-

дующая. Производится тщательная обработка кожи в зоне

168

содержание .. 12 13 14 15 ..