содержание .. 10 11 12 13 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 12

операционных осложнений имеют: правильная предопераци-

онная подготовка больного, тщательное соблюдение асепти-

ки во время операции, детальное выполнение всех правил

оперативного вмешательства, хорошее обезболивание, полная

коррекция возникающих по ходу операции нарушений фун-

кций органов и систем больного, а также внимательный уход

за больным в послеоперационном периоде (уход за кожей

больного, гигиена полости рта, смена белья, чистота в пала-

те, проветривание помещения палаты и т. д.).

Осложнения, развивающиеся в III фазе послеопераци-

онного периода (отдаленные осложнения), чаще всего связа-

ны с нарушением функции органов и систем, на которых вы-

полнялось оперативное вмешательство. Эти осложнения раз-

виваются медленно и в клинической практике именуются как

послеоперационная болезнь. Причинами их обычно являются

технические ошибки, допущенные хирургом во время опера-

ции (неправильное формирование желудочно-кишечных, би-

лиодигестивных анастомозов, удаление паращитовидных

желез при операциях на щитовидной железе и пр.). Лечение

послеоперационной болезни, как правило, хирургическое.

По окончании занятия студент должен знать:

1. Что называется хирургической операцией?

2. Виды и этапы хирургических операций.

3. Какое влияние хирургическая операция оказывает на орга-

низм больного?

4. Что такое предоперационный период? Какие задачи реша-

ются в предоперационном периоде? В чем суть подготовки

больного к операции?

5. Значение предоперационного периода для профилактики

осложнений, связанных с оперативным вмешательством.

6. Какие тесты позволяют определить нарушение функции

органов кровообращения и дыхания, печени и почек?

7. Как определить степень операционного риска?

133

8. Что называется послеоперационным периодом?

9. Фазы послеоперационного периода.

10. Что называется нормальным и осложненным течением

послеоперационного периода?

11. Что такое послеоперационное состояние?

12. Основные группы послеоперационных осложнений, при-

чины их развития.

13. Роль ухода за больным в послеоперационном периоде.

14. Значение ранней активизации больного в послеопераци-

онном периоде для профилактики развития осложнений.

По окончании занятия студент должен уметь:

1. Определять функциональное состояние органов и си-стем

больного до и после операции.

2. Определять степень операционного риска.

3. Выявлять ранние и поздние осложнения послеоперацион-

ного периода.

134

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

И ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Закрытые повреждения мягких тканей разделяют на

ушибы, растяжения, разрывы и сдавления. Характерной осо-

бенностью закрытых повреждений мягких тканей является

то, что кожа в зоне нахождения патологического очага со-

храняет свою целостность. Это препятствует проникновению

микроорганизмов в патологический очаг и развитию в нем

острой гнойной инфекции.

Ушиб (cantusio) мягких тканей возникает вследствие

быстрого и кратковременного действия тупого насилия на

тот или иной участок тела больного. При этом механизм

травмы бывает различным - удар тупого предмета по тканям

тела или удар участка тела о тупой предмет (взаимодействие

движущегося или падающего участка тела с тупым предме-

том).

Клиническая картина при ушибе мягких тканей зависит

от величины и тяжести повреждающего ткани предмета, силы

удара или высоты падения, вида тканей, находящихся в зоне

действия внешней силы, а также от размеров поврежденной

поверхности. Чем сильнее воздействие, тем больше тканей

оказывается поврежденным как по площади, так и по глуби-

не. Однако изменения, возникающие в тканях при ушибе, за-

висят не только от внешнего фактора, действующего на них.

Большую роль при этом играет способность тканей противо-

стоять механическому воздействию - их резистентность.

135

Ткани человеческого организма обладают неодинако-

вой резистентностью: одни (подкожная клетчатка с ее лим-

фатическими и кровеносными сосудами) мало резистентны,

другие (плотная соединительная ткань - фасции, апоневрозы,

нервы) обладают выраженной резистентностью. Такую же

резистентность имеют и стенки средних и крупных крове-

носных сосудов.

Кожа в силу ее большой эластичности очень устойчива

к воздействию тупого удара, поэтому нарушения целостно-

сти кожных покровов, как правило, не происходит.

Чаще всего ушибы локализуются в различных областях

верхних и нижних конечностей.

Основными симптомами при ушибе являются: боль,

припухлость тканей, кровотечение в ткани (кровоизлияние),

нарушение функции травмированного органа.

Боль локализуется в зоне воздействия механического

фактора. Возникает сразу в момент травмы. Интенсивность

ее прямо пропорциональна силе удара, площади очага по-

вреждения и массе повреждаемой ткани. Сначала она до-

вольно сильная, но вскоре болевые ощущения уменьшаются,

так как на нервные окончания перестает действовать меха-

ническая травмирующая сила, и начинают проявляться тка-

невые факторы - пропитывание тканей кровью, лимфой, вос-

палительным асептическим экссудатом, обусловливающие

развитие отека тканей.

Отек тканей в зоне ушиба - частый симптом. Он тем

больше, чем рыхлее подкожная клетчатка в очаге поражения.

Так, на лице при ушибе возникают значительные отеки.

Повреждение мелких кровеносных сосудов подкожной

клетчатки приводит к пропитыванию тканей элементами

крови, что в зависимости от массы вытекающей крови про-

является образованием кровоизлияний и гематом.

При ушибе мягких тканей нарушается функция того

органа, ткани которого повреждены.

В первые часы после травмы задача л е ч е н и я состоит

в том, чтобы уменьшить боль и прекратить кровотечение.

136

Для этого надо создать покой поврежденным тканям (орга-

ну, в состав которого входит поврежденная ткань), умень-

шить приток крови к тканям путем возвышенного положе-

ния органа (когда речь идет о конечностях) или использова-

ния сосудосуживающих средств (местно прикладывается хо-

лод). Хороший кровоостанавливающий эффект дает накла-

дывание на поврежденные ткани давящей повязки.

На 2-3-й день после ушиба, если нет признаков разви-

тия острого воспаления и не увеличивается отек тканей, на-

значают лечение, ускоряющее рассасывание жидкости

(лимфы, крови), излившейся в ткани. Для этого на область

ушиба воздействуют тепловыми процедурами, а также при-

меняют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, ультразвук).

При наличии образовавшейся гематомы полость ее не-

обходимо пунктировать, удалить скопившуюся там кровь и

для профилактики развития гнойного воспаления в полость

гематомы ввести антибиотики.

Своевременное и правильно проведенное лечение обы-

чно дает хороший эффект. Боли быстро проходят, отек рас-

сасывается, функция органа восстанавливается.

Растяжение (distorsio) мягких тканей возникает в

случае действия на ткань двух сил в противоположных на-

правлениях (сила тяги). Анатомическая непрерывность тка-

ни при этом не нарушается. Чаще всего растяжению подвер-

гается связочный аппарат в области суставов.

Клиническая картина и лечение растяжений практиче-

ски такие же, как и при ушибах.

Разрыв (rubtura) мягких тканей в отличие от рас-

тяжения сопровождается нарушением анатомической

непрерывности их. Причиной разрыва тканей является

сильное растягивание их как следствие прямого или

непрямого насилия.

Клинические проявления при разрыве мягких тканей

схожи с таковыми при ушибе и растяжении, только, как пра-

вило, более выражены. В тех случаях, когда поврежденную

ткань

(поверхностно расположенная мышца, сухожилие)

137

удается пальпировать, можно определить наличие дефекта в

ней в виде щели.

Лечение при неполном разрыве тканей консерватив-

ное: покой, давящая повязка, в дальнейшем физиотерапия,

массаж. При полном разрыве мягких тканей применяют хи-

рургическое лечение - наложение швов, иммобилизация на

12-15 дней с последующей физиотерапией и массажем.

Синдром длительного сдавления мягких тканей отно-

сится к особым видам травмы и проявляется своеобразными

изменениями в тканях и во всем организме пострадавшего.

Он обычно развивается при длительном сдавлении, сжатии

больших массивов мягких тканей (чаще нижних конечно-

стей).

Клиническая картина. Конечность, освобожденная от

длительного давления большой массы груза, имеет резкую

бледность кожи, которая местами покрыта синюшными пят-

нами. Ногти синюшны, пульс на периферических артериях

не прощупывается, нарушена чувствительность кожи, отсут-

ствуют движения в конечности. Общее состояние больного в

первые часы после его извлечения из-под обвала удовлетво-

рительное. Однако спустя 3-5 ч развивается картина тяжело-

го шока с нарушением функции центральной нервной сис-

темы - возбуждением, страхом, беспокойством, сменяющи-

мися апатией, сонливостью. Одновременно развивается рас-

стройство гемодинамики, происходит сгущение крови, воз-

никают токсические повреждения паренхиматозных орга-

нов, особенно почек и печени.

Лечение пострадавшего с синдромом длительного

сдавления мягких тканей должно проводиться по следую-

щим направлениям: 1) профилактика или борьба с шоком;

2) профилактика и лечение почечно-печеночной недостато-

чности; 3) своевременные оперативные вмешательства на

тканях в зоне повреждения.

В настоящее время для лечения почечной недостаточ-

ности широкое применение находит аппарат «искусственная

почка».

138

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

К закрытым повреждениям головного мозга относятся

такие, при которых нарушения мозговой ткани не сопровож-

даются повреждением костей черепа, сохраняется замкну-

тость внутричерепной полости, занятой мозгом.

Общей реакцией головного мозга на травму является

развитие отека мозга. При всех видах закрытой травмы го-

ловного мозга его вещество резко смещается грубым меха-

ническим воздействием в направлении удара. Смещение это

обычно неодинаково для различных отделов, тканей и сред

мозга в силу их различного физического состояния и неоди-

накового прикрепления мозга оболочками и их отростками,

черепно-мозговыми нервами, сосудами и различными вы-

ступами черепа. Черепно-мозговая травма всегда сопровож-

дается повреждением сосудистой системы мозга, проявляю-

щимся точечными или более крупными геморрагиями.

Постоянным признаком черепно-мозговой травмы яв-

ляются нарушения внутричерепного крово- и ликворообра-

щения. Вызванный травмой гидродинамический ликворный

толчок по всей желудочковой системе приводит к растяже-

нию, надрывам и кровоизлияниям в мозговом веществе. Со-

судистые сплетения желудочков мозга вследствие раздраже-

ния их усиленно продуцируют цереброспинальную жид-

кость. Одновременно задерживается ее отток, и мозговые

желудочки оказываются расширенными (внутренняя водянка

мозга). Ликвор может скапливаться в субарахноидальном

пространстве

(наружная мозговая водянка). Раздражение

мозговых оболочек элементами тканевого и кровяного рас-

пада стимулирует гиперсекрецию и способствует избыточ-

ному накоплению ликвора, что вызывает развитие отека моз-

гового вещества и повышение внутричерепного давления.

При этом уменьшается резервное пространство черепа (раз-

ница между объемом черепа и объемом мозга), и мозг начи-

нает испытывать давление на него костей черепа.

В зависимости от силы травмы возникают различные

139

изменения собственно нервных клеток головного мозга и

глии. Эти изменения могут быть обратимыми и сопровож-

даться временными нарушениями функции нервных клеток,

в частности, нарушением их синаптической связи (асинап-

сизм). При более тяжелой травме мозга могут возникать рас-

сеянные по всему головному мозгу микронекрозы, очажки

запустения и узелки глии.

Поражение межуточного мозга и стволовых образова-

ний приводит к различным вегетативным и бульбарным рас-

стройствам, сопровождающимся нарушением дыхания, сер-

дечно-сосудистой деятельности, функции вестибулярного

аппарата, появлением тошноты и рвоты.

Кроме общемозговых явлений при травме головного

мозга могут отмечаться и очаговые поражения мозговой тка-

ни, в основе их лежат более грубые изменения тканей, что

определяет классификацию травмы головного мозга (схема 7).

Схема 7

Классификация черепно-мозговой травмы

ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗГА

НЕПРОНИКАЮЩАЯ

ЗАКРЫТАЯ

ОТКРЫТАЯ

ПРОНИКАЮЩАЯ

СОТРЯСЕНИЕ

УШИБ

Общемозговые

симптомы

СДАВЛЕНИЕ

Очаговые симптомы

Отличительной чертой открытой травмы головного

мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких

тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозго-

вая оболочка, травма считается проникающей, если твердая

мозговая оболочка цела - травма называется непроникаю-

щей.

140

Первая помощь больным с травмой черепа должна

оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессоз-

нательном состоянии больного нельзя трясти, поднимать.

Необходимо сохранить его горизонтальное положение. Об-

ращается внимание на состояние дыхания и пульса у постра-

давшего и проводится терапия, направленная на стимуляцию

дыхательного и сосудистого центров. После этого следует

немедленно обеспечить бережную транспортировку больно-

го в стационар. При транспортировке необходимо оберегать

голову пострадавшего от дополнительной травмы, поэтому

сопровождающий должен поддерживать ее руками. Если та-

кой возможности нет, голова пострадавшего на время транс-

портировки должна быть фиксирована с помощью специаль-

ных иммобилизационных шин (рис. 33).

Рис. 33. Иммобилизационные шины для

транспортировки больных с травмой головы:

а - шина Еланского в собранном и разобранном виде; б - шина Гиндина

Различают следующие виды закрытых травм головного

мозга: 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб головного

мозга; 3) сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - лег-

кая травма мозга, сопровождающаяся функциональными,

полностью восстанавливающимися нарушениями мозговой

ткани.

141

При сотрясении головного мозга тотчас же вслед за

травмой остро возникает ряд общемозговых симптомов: по-

теря сознания или кратковременное его затемнение, рвота

или тошнота, головокружение, головная боль, иногда появ-

ляются судороги, отмечается расстройство памяти (больной

обычно не помнит, что с ним было перед травмой - ретро-

градная амнезия).

Находясь в бессознательном состоянии, пострадавшие

нередко оказываются беспокойными, вскакивают с постели,

жестикулируют, произносят отдельные слова или фразы.

Часто они оказывают сопротивление врачу. При благопри-

ятном исходе травмы пострадавший постепенно выходит из

бессознательного состояния. Однако он может какой-то пе-

риод времени оставаться заторможенным, с трудом сосредо-

точивается, легко утомляется.

Лечение больных с сотрясением головного мозга осно-

вано на патогенетических изменениях, происходящих в тка-

ни мозга, и направлено главным образом на профилактику

развития отека мозга или его ликвидацию (дегидратацион-

ная терапия). Основными лечебными мероприятиями явля-

ются строгий постельный режим, местное применение холо-

да и внутривенное вливание гипертонических растворов

(Sol. glucosae 40% - 30,0; Sol. Urotropini 40% - 10,0; Sol. natrii

chlorati 10% - 10,0).

Большое внимание при лечении больных с сотрясени-

ем головного мозга должно быть уделено оценке состояния

функции жизненно важных органов - дыхания и кровооб-

ращения. При их нарушениях проводится симптоматиче-

ская терапия.

Комплексное лечение больных с сотрясением голов-

ного мозга длится от 3 - 5 дней до 3 нед.

Для снятия головных болей применяются аналгетики.

В комплекс лечения входят снотворные и седативные пре-

параты для снятия перевозбуждения нервных клеток. Од-

нако следует отметить, что эти препараты назначаются не

ранее чем через 2 - 3 дня после травмы, чтобы своевремен-

142

но выявить симптомы возникающего сдавления головного

мозга.

При наличии у больного с травмой черепа резкого по-

вышения внутричерепного давления показана пункция спин-

номозгового канала (люмбальная пункция) и медленное вы-

пускание небольшого количества спинномозговой жидкости.

В то же время необходимо помнить, что люмбальную пунк-

цию можно выполнять только в тех случаях, когда исключе-

на внутричерепная гематома, так как снижение внутричереп-

ного давления при внутричерепной гематоме может привес-

ти к ущемлению ствола головного мозга.

Для выполнения люмбальной пункции необходимо

иметь: специальную люмбальную иглу Бира, прибор для из-

мерения давления жидкости в спинномозговом канале (ма-

нометр), шприц системы «Рекорд» емкостью 10 - 20 см3, сте-

рильные пробирки (рис. 34, а, б, в).

Рис. 34. Инструменты для люмбальной пункции:

а - водяной манометр; б - манометр Клода; в - игла Бира

Место и направление прокола тканей для доступа в

спинномозговой канал - III или IV межпозвоночный проме-

143

жуток поясничного отдела позвоночника, найти который по-

могает линия Якоби (рис. 35, а), проводимая между высши-

ми точками гребешков подвздошных костей соответственно

месту расположения тела IV поясничного позвонка. Пунк-

цию лучше выполнять по средней линии книзу от остистого

отростка вышележащего позвонка.

Рис. 35. Люмбальная пункция:

а - линия Якоби; б - положение больного при люмбальной пункции

Техника люмбальной пункции: больной укладывается на

бок у самого края кровати, его голова и колени максимально подводятся

к животу (рис. 35, б).

Производится местная анестезия тканей в зоне прокола 0,5% рас-

твором новокаина. Одной инъекцией новокаина анестезируются кожа и

межостистое пространство. Для хорошей анестезии обычно достаточно

10-12 мл раствора новокаина. Через 2-3 мин. можно выполнять люмбаль-

ную пункцию. Для этого игла Бира с мандреном внутри ее просвета в

строго сагиттальном направлении осторожно вкалывается в кожу и мед-

ленно и плавно проводится вперед. При этом ощущается преодоление

сопротивления со стороны межпозвоночной связки, а на глубине 5-6 см -

твердой мозговой оболочки.

В момент проникновения иглы в спинномозговой канал больной

ощущает кратковременную острую боль, иррадиирующую в бедро. При

этом из просвета иглы следует извлечь мандрен, и при нахождении иглы

в спинномозговом канале из нее начинает поступать спинномозговая

жидкость, которая собирается в стерильную пробирку и при необходимо-

сти отправляется на исследование.

В норме спинномозговая жидкость совершенно бес-

цветна, прозрачна, водянистой вязкости, из спинномозгово-

го канала вытекает по каплям.

144

содержание .. 10 11 12 13 ..