содержание .. 8 9 10 11 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 10

3) тяжелых случаях коронарного склероза, аневризме

аорты и желудочков сердца, инфаркте миокарда, остром эн-

докардите, декомпенсированном пороке сердца;

4) свежих инфарктах легкого и селезенки;

5) милиарном туберкулезе;

6) нарушении функции печени и почек;

7) дыхательной недостаточности.

КОНСЕРВАЦИЯ И ХРАНЕНИЕ КРОВИ

Кровь, заготовленная на одном из принятых в настоя-

щее время стабилизирующих растворов и переливаемая не-

посредственно или в ближайшее время после взятия ее у до-

нора, считается свежестабилизированной. К этой группе от-

носится свежецитратная кровь, для приготовления которой

используется 6% раствор цитрата натрия из расчета 10 мл

раствора на 100 мл крови.

Если кровь перед переливанием хранится в течение оп-

ределенного срока, она считается консервированной стаби-

лизированной. Для консервирования крови применяются

растворы, содержащие стабилизирующие и консервирующие

кровь вещества. Стерильность крови поддерживается добав-

лением в нее антибактериальных средств. Для стабилизации

крови в нее вводят препараты цитрата натрия.

При консервации крови используются преимуществен-

но углеводы (глюкоза, сахароза), а также этиловый спирт,

хинин и антибактериальные препараты.

Для получения стабилизированной крови, кроме хими-

ческих стабилизаторов, могут быть применены и биологиче-

ские - гепарин, гирудин. Гепарин является хорошим стабили-

затором при заготовке крови для аппаратов искусственного

кровообращения. Использование биологических стабилиза-

торов вместо химических позволяет избежать токсического

действия переливаемой крови на организм больного.

Срок хранения стабилизированной химическими пре-

паратами крови составляет 30-45 дней, а гепаринизирован-

ной - не более 1 сут.

109

КОМПОНЕНТЫ, ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

В настоящее время в зависимости от показаний приме-

няют не только цельную кровь, но и отдельные ее компонен-

ты - эритроцитарную, лейкоцитарную, тромбоцитарную мас-

су, плазму и белковые препараты плазмы, которые получа-

ются методом фракционирования крови.

Нецелесообразно переливать цельную кровь для лече-

ния патологических состояний, вызванных дефицитом тром-

боцитов, лейкоцитов, эритроцитов, так как для достижения

лечебного эффекта необходимы трансфузии больших доз

свежеприготовленной крови, а это вызывает тяжелые ослож-

нения в организме (гиперволемия).

Эритроцитарная масса используется при: 1) выражен-

ной железодефицитной анемии, не поддающейся железоте-

рапии; 2) заболеваниях системы крови (апластическая ане-

мия, анемия при лейкозах, геморрагические диатезы и др.);

3) анемии в акушерско-гинекологической практике; 4) шоке

и кровопотере, сопровождающихся острой гипоксией.

Доза переливаемой эритроцитарной массы колеблется в

зависимости от целей ее применения и составляет 125-250-

500 мл. Интервал между вливаниями 1-2-3 дня.

Тромбоцитарная масса показана при различных забо-

леваниях, сопровождающихся тромбоцитопенией или тром-

боцитопатией с наличием или угрозой геморрагического

диатеза.

Лейкоцитарная масса переливается только по строгим

показаниям, к которым относится выраженная лейкопения.

Отчетливый лечебный эффект появляется через 3-4 дня от

начала трансфузии и достигается лишь при массивных дозах

препарата.

Плазма крови обладает комплексом лечебных свойств,

поэтому она применяется в клинической практике с целью

замещения плазмопотери, дезинтоксикации, гемостаза, па-

110

рентерального питания, стимуляции жизненных сил орга-

низма.

Белковые препараты плазмы используются с теми же

целями, что и сама плазма. К ним относятся: 1) препараты

комплексного действия - альбумин, протеин; 2) корректоры

свертывающей системы - криопреципитат, протромбиновый

комплекс, фибриноген, тромбин, пленка фибринная, тампон

биологический антисептический, фибринолизин; 3) препара-

ты иммунологического действия - гамма-глобулин для про-

филактики кори, иммуноглобулин антистафилококковый,

иммуноглобулин противостолбнячный и др.

Кровезаменители - растворы, которые при внутривен-

ном введении могут в определенной мере заменить лечебное

действие донорской крови (табл. 4). Они применяются для тран-

сфузионной терапии различных патологических состояний.

Таблица 4

Классификация кровезаменителей-

гемокорректоров

Регуляторы

Для белкового

водно-солевого

Гемодинами-

Дезинтокси-

парентерального

и кислотно-

ческие

кационные

питания

щелочного

состояния

Препараты на осно-

Препараты на

Белковые

Солевые растворы:

ве декстрана:

основе низкомоле-

гидролизаты:

изотонический

а) среднемолекуляр-

кулярного поливи-

гидролизат казеина,

раствор хлорида

ные:

нил-пирролидона:

аминопептид, ами-

натрия, раствор

полиглюкин, мак-

гемодез,

кин, аминозол, ами-

Рингера - Локка,

родез, интрадекс,

перистон-Н,

ген, аминон.

лактосол, рингер-

декстран, плазмо-

неокомпенсан.

лактат.

декс;

Смеси аминокислот:

б) низкомолеку-

Препараты на

полиамин, мориа-

Осмодиуретики:

лярные:

основе низкомоле-

мин, аминофузин,

маннитол, сорбитол

реополиглюкин,

кулярного поливи-

вамин, фриамин

реомакродекс;

нилового спирта:

в) препараты

полидез

желатина:

желатиноль, гемо-

жель, желофузин

111

Основные показания к переливанию кровезаменителей:

кровопотеря и шок различного происхождения, интоксика-

ция организма и нарушение белкового обмена.

Главными лечебными функциями кровезаменителей

являются:

1) заполнение кровяного русла для восстановления до нор-

мального уровня артериального давления, снизившегося в

результате кровопотери;

2) освобождение организма от токсинов в случае отравления

токсическими веществами;

3) обеспечение доставки питательных белковых веществ

всем органам и тканям организма.

По окончании занятия студент должен знать:

1. К каким видам вмешательства относится гемотрансфузия?

2. Составные части крови и ее функцию.

3. Что называется компонентом крови?

4. Показания к гемотрансфузии.

5. Противопоказания к гемотрансфузии.

6. Принцип деления крови на группы.

7. Что лежит в основе определения группы и резус-фактора

крови?

8. Действия врача перед гемотрансфузией.

9. Условия, которые необходимо соблюдать при определении

группы крови.

10. Методику определения резус-фактора крови.

11. Причины ошибок при определении группы и резус-

фактора крови.

12. Способы определения индивидуальной серологической

совместимости крови донора и реципиента.

13. Способ определения совместимости крови донора и

больного по резус-фактору.

14. Как провести пробу на биологическую совместимость

крови донора и реципиента?

112

15. Методы и технику переливания крови.

16. В чем особенность системы для внутриартериального пе-

реливания крови?

17. Что называется прямым переливанием крови?

18. Посттрансфузионные реакции и осложнения.

19. Основные причины, приводящие к развитию осложнений

при переливании крови.

20. Как предупредить развитие осложнений при гемотранс-

фузии?

21. Как хранить кровь и ее компоненты?

22. Какие препараты крови используются в клинической

практике и показания для их применения?

23. Что называется кровезаменителем?

24. Классификация кровезаменителей.

По окончании занятия студент должен уметь:

1. Собрать набор для определения группы крови.

2. Определить группу крови с помощью цоликлонов.

3. Определить резус-фактор крови с помощью цоликлона и

стандартных антирезусных сывороток.

4. Установить пригодность крови и ее компонентов для ге-

мотрансфузии.

5. Заполнить документы, связанные с гемотрансфузией.

6. Выполнить пробы на индивидуальную и биологическую

совместимость крови донора и больного.

7. Собрать систему для гемотрансфузии.

113

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ.

ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ

ПЕРИОДЫ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Хирургическая операция - мероприятие, осуществляе-

мое посредством механического воздействия на ткани и ор-

ганы больного с лечебной и диагностической целью.

В настоящее время принята следующая классификация

хирургических операций (схема 6).

Схема 6

Классификация хирургических операций

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

КРОВАВАЯ

ЛЕЧЕБНАЯ

БЕСКРОВНАЯ

РАДИКАЛЬНАЯ

ПАЛЛИАТИВНАЯ

ОДНОЭТАПНАЯ

ЭКСТРЕННАЯ

ДВУХЭТАПНАЯ

СРОЧНАЯ

МНОГОЭТАПНАЯ

ПЛАНОВАЯ

114

Большинство хирургических операций выполняются с

лечебной целью. Если во время операции патологический

процесс устраняется полностью, операция называется ради-

кальной. Если патологический процесс полностью не устра-

няется, но облегчается состояние больного и улучшается

функция определенной системы органов, операция называет-

ся паллиативной.

Есть операции, задачей которых является обнаружение

патологического процесса и определение его характера - ди-

агностические операции. К этим операциям относятся био-

псии, пункции различных полостей организма, а также

вскрытие полостей (лапаротомия, торакотомия). Показанием

к их выполнению служит невозможность определить нали-

чие и характер патологического процесса различными спе-

циальными методами исследования.

Ликвидация патологического процесса может быть

осуществлена как с предварительным нарушением целостно-

сти тканей - кровавые операции, так и без нарушения - бес-

кровные операции.

Любая лечебная операция может быть выполнена в экс-

тренном, срочном и плановом порядке.

Экстренными операциями называются такие, которые

выполняются немедленно после поступления больного в ста-

ционар, так как задержка может привести к гибели пациента

или вызвать развитие серьезных осложнений.

Срочные операции выполняются через определенный

срок после поступления больного в стационар, что связано с

необходимостью уточнения диагноза и подготовки его к

операции. На длительный срок проведение хирургического

вмешательства откладывать нельзя ввиду прогрессирования

патологического процесса и возможного ухудшения состоя-

ния больного.

Плановые операции могут быть выполнены в любой

срок без ущерба для состояния здоровья больного.

Большинство радикальных хирургических операций

выполняются в один этап. Однако иногда выполнить в один

115

этап операцию не представляется возможным. Тогда ее вы-

полнение разделяется на несколько этапов - два и более.

В ходе кровавой хирургической операции различают

три этапа: 1) о п е р а т и в н ы й д о с т у п - манипуляция, по-

средством которой обнажают органы и ткани, являющиеся

объектом хирургического вмешательства;

2) основной

момент - оперативное вмешательство на органе, имеющем

патологические изменения; 3) з а к л ю ч и т е л ь н ы й э т а п -

восстановление тканей, разрушенных во время оперативного

доступа.

Решающим этапом хирургического вмешательства счи-

тается основной момент операции. Действия хирурга, вы-

полняемые на том или другом органе, лежат в основе назва-

ния всей операции (аппендэктомия - удаление червеобразно-

го отростка слепой кишки, резекция желудка - удаление час-

ти желудка, гастростомия - наложение наружного свища на

желудок и пр.).

В то же время большое значение имеет и оперативный

доступ, так как во время этого этапа хирургической операции

обеспечивается максимальная свобода основного момента

при минимальной травматичности вмешательства. Разработ-

ка рациональных доступов к органам для выполнения раз-

личных оперативных приемов на них составляет одну из

главных задач оперативной хирургии. Размеры доступа оп-

ределяются величиной угла, образованного линиями, соеди-

няющими концы разреза тканей с наиболее глубокой точкой

операционного поля

- угол операционного действия. С

уменьшением угла операционного действия затрудняются

манипуляции в глубине операционного поля, что может при-

вести к травматичности операции и увеличить ее продолжи-

тельность. Тем не менее с помощью специально разработан-

ного набора хирургических инструментов «Мини-ассистент»

стало возможным выполнять хирургические вмешательства

из мини-доступа.

В последние годы многие оперативные вмешательства

выполняются под эндоскопическим контролем. В этом слу-

116

чае первый этап операции заключается во введении эндоско-

па в полость, где располагается орган, пораженный патоло-

гическим процессом, - лапароскопические операции.

Любое хирургическое вмешательство связано с боль-

шей или меньшей опасностью для больного, что обусловли-

вает главную особенность хирургического метода лечения.

Эта опасность обусловлена несколькими моментами: боле-

выми раздражениями, которые могут привести к развитию у

больного шока; возможностью развития кровотечения с

большой кровопотерей; инфицированием операционной ра-

ны; психической травмой; нарушением функции органов и

систем организма после оперативного вмешательства и пр.

Степень всех этих опасностей различна при разных хирурги-

ческих операциях, но борьба с ними обязательна во всех слу-

чаях. Она сводится к рациональному выбору метода обезбо-

ливания, безукоризненному соблюдению требований асепти-

ки и правил хирургической техники, к четкой оценке показа-

ний и противопоказаний для проведения хирургической опе-

рации, правильному ведению предоперационной подготовки

больного и полноценному уходу за ним после операции. Не-

достаточное внимание к любому из этих моментов или «не-

значительная» техническая погрешность могут сделать опас-

ным самое небольшое хирургическое вмешательство.

Успех большинства хирургических операций во мно-

гом зависит от правильного проведения пред- и послеопера-

ционного периода.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационный период - время от момента поступ-

ления больного в хирургический стационар до начала опера-

ции. В зависимости от тяжести состояния больного и харак-

тера патологического процесса предоперационный период

может быть кратковременным - от нескольких до 40-50 мин.

(экстренные хирургические операции) и достаточно длитель-

ным - до нескольких дней (срочные хирургические операции).

117

Общей задачей предоперационного периода является

максимальное уменьшение опасности операции, для чего не-

обходимо:

1) точно поставить диагноз заболевания, определить

показания к операции, выбрать способ вмешательства и ме-

тод обезболивания;

2) выявить имеющиеся осложнения основного заболе-

вания и сопутствующие ему болезни органов и систем орга-

низма;

3) определить состояние и степень нарушения функций

органов и систем больного;

4) провести комплекс мероприятий для улучшения на-

рушенных функций органов и систем больного и по возмож-

ности добиться излечения сопутствующих заболеваний;

5) создать функциональные резервы организма, увели-

чить его иммунобиологические силы;

6) провести мероприятия, уменьшающие опасность эн-

догенной инфекции;

7) психологически подготовить больного к предстоя-

щему оперативному вмешательству;

8) выбрать вид анестезиологического пособия:

9) определить степень операционно-анестезиологиче-

ского риска.

Тщательное и систематическое обследование больного

в предоперационном периоде позволяет правильно поставить

диагноз и определить показания к хирургическому лечению.

При этом устанавливается и степень срочности проведения

хирургической операции, что определяет время для подго-

товки к операции.

Получить необходимую информацию о состоянии

больного перед операцией позволяют: исследование крови

(формула, биохимические показатели, показатели сверты-

вающей системы), исследование мочи, ЭКГ, рентгеновское

исследование легких. Отклонение показателей этих исследо-

ваний от нормы заставляют врача искать причину, способст-

вующую ему, что потребует дополнительного обследования

118

больного специальными методами исследования.

Подготовка больного к операции заключается в норма-

лизации функции жизненно важных органов: сердечно-

сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного

тракта, печени и почек. Правильная оценка функционального

состояния каждого органа или системы органов в доопера-

ционном периоде позволяет выработать функционально

обоснованную предоперационную подготовку, предвидеть и

по возможности предупредить развитие осложнений в по-

слеоперационном периоде.

Функциональное исследование органов кровообра-

щения. Деятельность сердца и периферических сосудов

объединены общей задачей, от выполнения которой зависят

все жизненные процессы организма - обеспечение снабже-

ния кислородом каждой отдельной ткани соответственно ее

потребностям. В результате нарушения гемодинамики воз-

никает гипо- и аноксемия местного или генерализованного

характера со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Следует отметить, что функция органов кровообраще-

ния тесно связана с функцией органов дыхания. Поэтому при

попытке представить раздельно функциональную способ-

ность сердца и легких и понять их регуляторные механизмы

возникают большие трудности, так как функциональные на-

рушения одной из этих систем вызывают, как правило, более

или менее выраженные нарушения другой. В связи с этим

большая часть функциональных проб с нагрузкой является

способом исследования функции как сердца, так и легких.

В клинической практике сердечная недостаточность

определяется по следующим кардинальным симптомам.

Одышка, наступающая уже при ничтожных физических

напряжениях, - ранний симптом начинающейся сердечной

недостаточности. Причиной ее, с одной стороны, является

перегрузка крови углекислотой (раздражение дыхательного

центра), с другой - уменьшение дыхательной поверхности

вследствие застоя в легких крови и затруднение дыхания в

связи с ригидностью легочной ткани.

119

Цианоз возникает вследствие абсолютного увеличения

количества редуцированного гемоглобина при уменьшении

насыщения крови капилляров кислородом.

Повышение венозного давления проявляется венозным

застоем, особенно в венах, близких к сердцу (яремные, лок-

тевые).

Застойная печень вследствие растяжения капсулы

часто вызывает появление чувства давления и тяжести в об-

ласти правого подреберья.

Отеки возникают уже в ранней стадии слабости пра-

вого желудочка сердца. Локализуются они, прежде всего, в

нижерасположенных частях тела, постепенно поднимаются

все выше и выше (анасарка, отек мошонки).

При отсутствии клинических проявлений сердечной

недостаточности последнюю можно выявить с помощью

функциональных проб. Чаще всего применяется проба на

время задержки дыхания. При перенасыщении крови угле-

кислотой больной не может задержать дыхание на длитель-

ное время.

Проба на задержку дыхания выполняется следующим

образом. Незаметно для больного подсчитывают число ды-

хательных движений в 1 мин. Затем больному предлагается

задержать дыхание после максимального вдоха

(проба

Штанге) и максимального выдоха (проба Собразе). В первом

случае в норме задержка дыхания длится до 40 с, во втором -

до 26-30 с. При наличии у больного признаков сердечной

недостаточности время задержки дыхания сокращается.

Для выявления сердечной недостаточности может быть

выполнена нагрузочная проба Обертона - Мартина: опреде-

ляется число сердечных сокращений (пульс) и дыханий в

положении лежа, при вставании, при ходьбе, опять лежа, при

вставании и ходьбе на месте и снова лежа. У здоровых паци-

ентов учащение пульса и увеличение числа дыхательных

движений отмечается только после ходьбы, у больных - при

вставании.

Эти простые функциональные пробы дают возмож-

120

содержание .. 8 9 10 11 ..