содержание .. 7 8 9 10 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 9

Поэтому кроме определения серологической и резусной со-

вместимости необходимо выявить и биологическую индиви-

дуальную совместимость крови донора и больного.

К сожалению, проверить биологическую совмести-

мость крови донора и больного вне организма последнего

нельзя. Для определения биологической совместимости кро-

ви донора и больного проводят специальную биологическую

пробу во время гемотрансфузии.

Биологическая проба на индивидуальную совмести-

мость. Эту пробу надо проводить с каждой ампулой крови

донора или ее компонентов. Она заключается в максимально

быстром введении первых 30-45 мл крови донора дробными

порциями по 10-15 мл с интервалом между введениями в

3 мин. Трансфузия крови может быть продолжена, если у

больного не появляются признаки трансфузионной реакции:

боль в поясничной области, за грудиной, головокружение,

слабость, падение АД и учащение пульса, затрудненное и

учащенное дыхание, озноб, тошнота. При появлении призна-

ков трансфузионной реакции гемотрансфузия проводиться

не должна.

ПРИЧИНЫ ОШИБОК ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГРУППЫ

И РЕЗУС-ФАКТОРА КРОВИ

Ошибки при определении группы и резус-фактора кро-

ви, а также при проведении проб на индивидуальную со-

вместимость крови донора и реципиента возникают в резуль-

тате нарушения техники выполнения исследования или в

случаях наличия трудноопределимых групп крови.

Технические ошибки

1. Одной из частых причин, которая может привести к

ошибке при определении группы и резус-принадлежности

исследуемой крови, является ошибочный порядок располо-

жения реагентов (цоликлонов, стандартных сывороток), а

также невнимательное отношение к пипеткам, используемым

для забора реагентов, и палочкам, применяемым для смеши-

вания крови с реагентом. Поэтому каждый раз при определе-

нии группы и резус-фактора крови необходимо проверить

расположение реагентов на штативе, визуально оценить их

качество (исключить использование помутневших, частично

высохших реагентов, а также реагентов с истекшим сроком

годности).

2. Несоблюдение температурных условий при опреде-

лении группы и резус-фактора крови с помощью стандарт-

ных сывороток может привести к получению ошибочных ре-

зультатов. Определение группы крови необходимо прово-

дить при температуре воздуха не ниже 150С, поскольку ис-

пользуемые стандартные сыворотки могут содержать поли-

валентные холодовые агглютинины, вызывающие неспеци-

фическое склеивание эритроцитов при пониженной темпера-

туре. При этом видимая реакция агглютинации бывает обу-

словлена образованием «монетных столбиков». Эти «монет-

ные столбики», как правило, распадаются после добавления

в смесь реагента с кровью 1-2 капель физиологического рас-

твора и перемешивания смеси.

В то же время, при использовании в качестве реагента

цоликлонов анти-А и анти-В температура воздуха не должна

превышать 250С, поскольку находящиеся в цоликлонах анти-

тела в этих условиях утрачивают свою активность.

3. К ошибке оценки реакции агглютинации может при-

вести нарушение соотношения количества реагента и иссле-

дуемых эритроцитов. Оптимальное соотношение эритроци-

тов и используемых тестовых реагентов должно быть 1:10

при применении стандартных сывороток и 2-3 : 10 при ис-

пользовании цоликлонов. При избытке эритроцитов реакция

агглютинации может быть не замечена. Это обычно имеет

место в тех случаях, когда агглютинационные свойства эрит-

роцитов снижены (подгруппа крови А1). При недостаточном

количестве эритроцитов реакция агглютинации может быть

замедленной, что также приведет к неправильной трактовке

результатов исследования крови.

4. Обычно реакция агглютинации появляется в течение

первых 10 с, но наблюдать за ходом реакции следует не ме-

нее 5 мин. Особое внимание надо уделять тем смесям, в ко-

торых реакция агглютинации отсутствует. Соблюдение этого

правила позволит выявить слабый агглютиноген А2, с кото-

рым реакция агглютинации происходит медленно.

Трудноопределимые группы крови

1. Антиген А, находящийся в эритроцитах крови групп А(II)

и АВ(IV), может быть представлен двумя подгруппами - А1 и А2.

Эритроциты А2 имеют низкую агглютинирующую способность.

2. При некоторых аутоиммунных заболевания (гемолитиче-

ская анемия) имеет место адсорбция аутоантител на эритроцитах.

Это может вызвать неспецифическую агглютинацию эритроци-

тов, которую трудно отличить от специфической агглютинации.

Поэтому при появлении реакции аг-глютинации со всеми исполь-

зуемыми реагентами (исследуемая кровь АВ(IV) группы) необхо-

димо выполнить контрольное определение групповой принад-

лежности крови со стандартной сывороткой, не содержащей агг-

лютины - сывороткой АВ(IV) группы крови.

3. У больных с циррозом печени, с ожогами, при септиче-

ском состоянии пациента может иметь место повышенная агглю-

тинабельность эритроцитов, которая способствует склеиванию

эритроцитов даже в собственной сыворотке и в физиологическом

растворе. Наоборот, при лейкозах наблюдается снижение агглю-

тинабельности эритроцитов, в результате чего использование вы-

сокоактивных стандартных реагентов может не вызвать реакции

агглютинации.

Поэтому во всех случаях получения сомнительного, нечет-

кого результата при исследовании групповой и резусной принад-

лежности крови необходимо повторить исследование, используя

реагенты других серий.

МЕТОДЫ И ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Кровь можно переливать внутривенно, внутриартери-

ально и внутрикостно. Наиболее распространенным является

метод внутривенного вливания крови. При нем кровь, нахо-

дящуюся в специальных флаконах, ампулах или полиэтиле-

новых пакетах, с помощью системы трубок и игл вливают в

вену, в просвет которой игла вводится путем пункции стенки

через кожу (венепункция), или после обнажения стенки вены

разрезом кожи над ней и ее рассечения (венесекция) (рис.27).

Рис. 27. Способы вливания крови:

а - венепункция; б - венесекция

Перед тем как производить венепункцию или венесек-

цию, необходимо подготовить систему для переливания кро-

ви. Последняя включает в себя емкость с кровью, систему

резиновых трубок с капельницей и иглы. В настоящее время

трубки, капельница и иглы находятся в полиэтиленовой упа-

ковке, которая позволяет сохранить их стерильность. Этот

набор имеет одноразовое применение (рис. 28).

В тех случаях, когда нет возможности использовать для перелива-

ния одноразовую систему, можно применить обычные резиновые трубки

и иглы, которые следует предварительно подвергнуть стерилизации.

Резиновые трубки несколько раз моют под сильной струей водопро-

водной воды, затем помещают на 2 ч в содово-аммиачный раствор (1%

раствор соды и 0,9% раствор нашатырного спирта). После этого их опять

промывают водопроводной водой и стерилизуют в автоклаве.

100

Рис. 28. Одноразовая система для внутривенного

капельного вливания крови:

1 - игла - «воздушка»; 2 - фильтр «воздушки»; 3 - игла для прокалы-

вания резиновой пробки флакона; 4 - канюля для иглы; 5 - герметический

упаковочный пакет; 6 - пластмассовый колпачок; 7 - пластмассовый

зажим; 8 - фильтр; 9 - капельница

Иглы и канюли для них кипятят в 2% содовом растворе 20 мин., а

затем на 2 ч погружают в бензин. После этого их протирают, повторно

кипятят в 2% содовом растворе 20 мин. и промывают дистиллированной

водой.

Иглы и канюли монтируют с резиновыми трубками. и всю систему

стерилизуют текучим паром.

Для того чтобы перелить кровь, находящуюся в специ-

альном флаконе, необходимо обнажить центральную часть

резиновой пробки флакона. После этого пробку протыкают

101

специальными иглами - короткой и длинной (вместо длин-

ной иглы может быть применена короткая игла с подсоеди-

ненной к ней трубкой). Длинная игла должна своим концом

доходить до дна флакона (она служит для поступления воз-

духа в перевернутый дном вверх флакон), а короткая - немно-

го выходить за пределы пробки флакона. На короткую иглу

укрепляется трубка, по которой кровь из флакона будет по-

ступать в кровеносный сосуд (рис. 29). Кровь по системе

трубок можно вливать в просвет сосуда при условии отсутст-

вия воздуха в трубке, соединяющей капельницу с иглой. Ес-

ли система одноразовая - трубки прозрачны и пузырьки воз-

духа в их просвете четко видны. Если используется обычная

резиновая трубка, то между ней и иглой необходимо помес-

тить стеклянную трубку, в которой можно увидеть находя-

щийся в системе воздух.

Рис. 29. Система для

Рис. 30. Замена флакона

внутривенного капельного

в процессе внутривенного

вливания крови

вливания

102

Если в процессе переливания крови возникает необхо-

димость в замене использованного флакона на новый, произ-

водят переключение системы от использованного флакона к

новому, «не выходя» из вены. Для этого на трубку около

флакона накладывается зажим и соединенная с ней игла вы-

нимается из пробки флакона (рис. 30). Затем игла вставляет-

ся в пробку сосуда с кровью, а зажим с трубки снимается.

В последнее время для внутривенного вливания ис-

пользуется подключичная вена, пункция которой требует

владения специальными навыками и производится обычно

врачами-реаниматологами, поскольку этот метод вливания

крови и кровезаменителей чаще приходится применять в

реанимационных отделениях и палатах интенсивной тера-

пии.

При тяжелом шоковом состоянии больного или явлени-

ях клинической смерти используется внутриартериальный

способ переливания крови. Он позволяет быстрее улучшить

питание мозга и сердечной мышцы, что способствует ско-

рейшему восстановлению функции этих органов.

Внутриартериально кровь вводят под давлением 200-

250 мм рт. ст., применяя для этого вмонтированный в систе-

му для переливания крови манометр (рис. 31). При тяжелом

состоянии больного, обусловленном большой кровопотерей,

внутриартериальное введение крови сочетают с одновремен-

ным внутривенным вливанием ее.

Внутрикостно кровь переливают в тех случаях, когда

нет возможности перелить ее внутривенно. Техника внутри-

костного переливания крови состоит в том, что после мест-

ной анестезии кожи и мягких тканей в области гребешка

подвздошной кости, пяточной кости или эпифиза больше-

берцовой кости их прокалывают широкой иглой с мандреном,

которую винтообразным движением внедряют через корти-

кальный слой в губчатое вещество кости. После удаления

мандрена из иглы к ней подсоединяют систему, подготов-

ленную для вливания крови. При внутрикостном введении

103

Рис. 31. Система для

внутриартериального вливания крови

кровь поступает в венозную систему костного мозга.

Для переливания может быть использована кровь само-

го больного

(аутогемотрансфузия: от греч. autos

- сам,

haema - кровь, transfusio - переливание). При этом кровь,

предназначенная для переливания, берется у больного в не-

сколько приемов и небольшими дозами (по 100-150 мл за 1

раз). Проводится консервация крови, и она сохраняется до

необходимого момента (консервацию и хранение крови см.

ниже). Обычно данный метод используется в предопераци-

онном периоде, когда больной готовится к серьезной опера-

ции.

В случаях большой кровопотери, когда излившаяся из

сосудов кровь скапливается в стерильной полости организма

больного (излияние крови из разорванной маточной артерии

при внематочной беременности), эта кровь может быть воз-

вращена в организм больного во время выполнения опера-

тивного вмешательства. Перед вливанием кровь необходимо

профильтровать через марлю, поместить в стерильный со-

суд, который может быть использован для переливания крови.

104

Вливание больному его собственной крови избавляет

врача от необходимости проводить пробы на ее совмести-

мость как по групповому, так и по резус-факторам, а также и

от проведения биологической пробы. Главным условием, ко-

торое необходимо для переливания собственной крови боль-

ного, является отсутствие свертывания крови.

Кровь, переливаемая от донора больному (гетерогемо-

трансфузия: от греч. heteros - другой, иной), может быть за-

готовлена заранее - непрямое переливание крови, или пере-

ливаться непосредственно от донора больному - прямое пе-

реливание крови.

Прямое переливание крови производится с помощью

специального аппарата (рис. 32). В момент переливания кро-

ви донор находится рядом с больным. Такой метод перели-

вания крови применяется по особым показаниям.

Рис. 32. Аппарат Zank- Брайцева для прямого

переливания крови

По окончании гемотрансфузии донорский контейнер с

небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной

среды и пробирка с кровью реципиента, которая была ис-

пользована для выполнения проб на индивидуальную груп-

повую и резусную совместимость, должны быть сохранены в

течение 48 ч в холодильнике.

Врач, проводящий гемотрансфузию, в истории болезни

105

пациента должен оформить протокол гемотрансфузии, в ко-

тором указыва.тся:

- показание к гемотрансфузии;

- паспортные данные с этикетки донорского контейнера

(Ф.И.О. донора, группа крови по система АВ0, резус-

принадлежность крови, № контейнера, дата заготовки

крови);

- результаты контрольной проверки групп крови боль-

ного и донора;

- результаты проведенных проб на индивидуальную

групповую и резусную совместимость крови донора и

больного;

- результаты проведенной биологической пробы.

ПОСТГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ

И ОСЛОЖНЕНИЯ

Гемотрансфузии при тщательном соблюдении правил

являются безопасным методом лечения различных патологи-

ческих состояний человека. Нарушение правил и техники

гемотрансфузий могжет привести к развитию посттрансфу-

зионных реакций и осложнений. Возникновение любого ос-

ложнения или подозрение на возможность его развития тре-

бует немедленного проведения лечения больного в условиях

отделения интенсивной терапии.

Постгемотрансфузионные реакции, как правило, не

сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и

систем больного и не представляют опасности для его жизни.

К постгемотрансфузионным реакциям относятся:

- пирогенные (легкие, средние, тяжелые) - проявляю-

щиеся повышением температуры тела, головной болью,

учащением пульса и дыхания. Причиной их становятся про-

дукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской кро-

ви;

- аллергические - являющиеся следствием сенсибилиза-

ции организма больного к Ig. Чаще они возникают после по-

106

вторных гемотрансфузий и выражаются повышением темпе-

ратуры тела, ознобом, общим недомоганием, крапивницей,

одышкой, тошнотой.

Постгемотрансфузионные осложнения встречаются

в клинической практике нередко и обусловлены нарушением

инструкций по переливанию крови. По статистике эти ос-

ложнения наблюдаются в 0,01% гемотрансфузий.

К развитию гемотрансфузионных осложнений приво-

дит:

1. Несовместимость крови донора и больного (по сис-

теме АВ0, резус-фактору, биологическому фактору). При пе-

реливании несовместимой крови в сосудистом русле пациен-

та возникает острый гемолиз эритроцитов, проявляющийся

развитием гемотрансфузионного шока. Для предупреждения

этого осложнения необходимо тщательно проводить пробы

на индивидуальную групповую и резусную совместимость

крови донора и больного

2. Недоброкачественность переливаемой крови (бак-

териальное загрязнение, перегревание крови, гемолиз эрит-

роцитов, денатурация белков вследствие длительного хра-

нения крови, нарушение температурного режима при хране-

нии крови и др.). В результате переливания недоброкачест-

венной крови у больного может возникнуть гемолитический

и бактериальный шок. Предупредить эти осложнения воз-

можно тщательным осмотром контейнера с гемотрансфузи-

онной средой и проверкой его паспортных данных.

Консервированная кровь считается пригодной для переливания,

если не истек срок ее хранения, а сосуд, в котором она хранится, герме-

тичен и имеет правильную паспортизацию.

По внешнему виду пригодная для переливания кровь имеет два

слоя: внизу - глобулярная масса (эритроциты), вверху - плазма. Над сло-

ем эритроцитов может быть видна тонкая белая полоска - пленка (лей-

коциты, тромбоциты).

Плазма должна быть прозрачной, светло-желтого цвета, не иметь

взвесей, хлопьев, пленки на поверхности. Розовый цвет плазмы указы-

вает на гемолиз крови.

107

3. Перенос возбудителя инфекционного заболевания с

переливаемой кровью

(сифилис, малярия, туберкулез,

СПИД). Для предупреждения этого осложнения следует об-

ратить внимание на паспорт гемотрансфузионной среды, где

должен стоять штамп, указывающий на отсутствие возбуди-

теля инфекционного заболевания. Если этого штампа нет,

такую среду переливать нельзя.

4. Массивные гемотрансфузии могут привести к цит-

ратной интоксикации (цитрат натрия используется в качестве

консерванта крови). Предупредить это осложнение можно

введением 5 мл 10% раствора хлорида кальция на каждые

500 мл консервированной крови.

5. Нарушение техники переливания крови (воздушная

эмболия, тромбоэмболия, повреждение вены при ее пункции,

возникновение флебита). Избежать попадания воздуха в кро-

веносную систему больного при гемотрансфузии позволяет

использование специальной системы для переливания крови,

состоящей из прозрачных трубок, которые позволяют видеть

пузырьки воздуха. Для предупреждения тромбоэмболии

нельзя использовать для гемотрансфузии систему, в которой

отсутствует специальный фильтр, вмонтированный в ка-

пельницу. Тщательное соблюдение правил асептики позво-

ляет предупредить развитие воспалительного процесса в

стенке вены.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Несмотря на то, что гемотрансфузии позволяют значи-

тельно улучшить состояние здоровья больного, есть ситуа-

ции (за исключением случаев острой большой кровопотери),

при которых переливание крови и ее компонентов может

привести к его ухудшению.

Гемотрансфузия противопоказана при:

1) тяжелых ушибах и сотрясениях головного мозга, на-

рушениях мозгового кровообращения, остром менингите;

2) остром тромбофлебите;

108

содержание .. 7 8 9 10 ..