содержание .. 5 6 7 8 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 7

Рис. 15. Временная

остановка кровотечения

Рис. 16. Окончательная

пальцевым прижатием

остановка кровотечения:

при кровотечении:

а - перевязкой сосуда в ране; б - перевязкой

1 - из подключичной артерии; 2 - из

сосуда на протяжении; в - электрокоагу-

подкрыльцовой артерии; 3 - из бед-

ляцией сосуда; г - прошиванием тканей

ренной артерии; 4 - из плечевой арте-

вместе с сосудом

рии; 5 - из сонной артерии

Прижатие сосудов пальцами для временной останов-

ки кровотечения используется главным образом во время

проведения оперативного вмешательства. При оказании дов-

рачебной помощи этот метод остановки кровотечения не

применяется.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд применя-

ется главным образом при выполнении операции.

Окончательная механическая остановка крово-

течения может быть выполнена перевязкой сосуда лигату-

рой, наложением сосудистого шва, протезированием сосуда,

тугой тампонадой раны, закручиванием сосуда, использова-

нием высокой или низкой температуры и тока ультравысо-

кой частоты, а также применением химических и биологиче-

ских препаратов.

Перевязка сосуда в ране или на протяжении возможна

только при тщательном выделении концов поврежденного

сосуда в ране или после обнажения сосуда выше (при арте-

риальном) и ниже (при венозном) зоны ранения (рис. 16, а, б).

В тех случаях, когда зажать сосуд зажимом для после-

дующей перевязки его лигатурой не удается, может быть ис-

пользован метод прошивания тканей и перевязка их вместе

с находящимся в них сосудом (сосудами) (рис. 16, г).

Электрокоагуляция сосуда (физический метод) нередко

заменяет метод перевязки сосуда в ране (рис. 16, в).

Наложение сосудистого шва или протезирование сосу-

да (рис. 17, 18) производят в тех случаях, когда поврежден-

ный сосуд не может быть выключен из процесса кровоснаб-

жения нижележащих тканей (крупная магистральная артерия

Рис. 17. Остановка кровотечения наложением на стенку

сосуда поперечного (а), продольного (б) швов

и шва Carrel (в)

Рис. 18. Восстановление целостности сосуда:

а - вставкой из синтетического протеза: б - вставкой из аутовены;

в - пластика заплатой

или вена). Эти манипуляции требуют определенного навыка

и опыта, поэтому должны выполняться специалистами ан-

гиохирургами.

Тампонада раны для остановки кровотечения применя-

ется в тех случаях, когда перевязать множество мелких кро-

воточащих сосудов не удается из-за прорезывания ткани, вы-

званного резко выраженным воспалительным процессом.

Для того чтобы метод тампонады оказался эффективным,

тампон должен туго заполнить раневую полость и оставаться

в ней неподвижно на протяжении длительного времени (не-

скольких дней).

Закручивание сосуда как метод остановки кровотечения

часто мало надежен и может быть применен для остановки

кровотечений из мелких сосудов. Для этого после наложения

на конец сосуда зажима последний поворачивают вокруг его

оси несколько раз и снимают.

К ф и з и ч е с к и м методам окончательной остановки

кровотечения относятся использование высокой и низкой

температуры и тока ультравысокой частоты.

Высокая температура обладает хорошим кровооста-

навливающим действием. Чаще всего этим методом оста-

новки кровотечения приходится пользоваться при повреж-

дении паренхиматозных органов (печень, селезенка). Для

того чтобы остановить кровотечение из поверхностной раны

печени или селезенки, на нее кладут марлевый тампон, смо-

ченный горячим стерильным физиологическим раствором

(температура раствора 50-700 С) на 3-5 мин.

Для остановки кровотечения из паренхиматозных ор-

ганов или обильно васкуляризированных тканей может быть

применен горячий воздух, направляемый к кровоточащему

участку с помощью специальных фенов, а также луч лазера.

Через эндоскопические системы луч лазера может быть на-

правлен на кровоточащий участок органов желудочно-ки-

шечного тракта.

Низкая температура также может привести к оста-

новке кровотечения. Под действием холода происходит

спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, а это

способствует быстрому процессу тромбообразования.

В хирургической практике для окончательной оста-

новки кровотечения часто применяют ток ультравысокой

частоты (диатермокоагуляция), который легко вызывает

коагуляцию белков крови и ткани самого сосуда. Остановка

кровотечений с помощью тока ультравысокой частоты про-

изводится специальными аппаратами - элетрокоагулятора-

ми.

Для остановки кровотечения может быть использовано

сфокусированное в виде пучка электронное излучение (ла-

зер). Этот вид остановки кровотечения эффективен при кро-

вотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

во время гастродуоденоскопии.

Для остановки кровотечений из ткани печени, почки,

мозга применяется метод локального замораживания - крио-

хирургия.

Химический метод остановки кровотечения осно-

ван на использовании химических препаратов, обладающих

сосудосуживающим действием, или повышающих сверты-

ваемость крови, или вызывающих склерозирование стенок

сосуда.

К препаратам, вызывающим спазм сосудов, относятся

растворы адреналина в концентрации 1:1000, питуитрина в

количестве 1-2 мл и др. Свертываемость крови удается повы-

сить внутривенным вливанием 10 мл 10% раствора хлори-

стого кальция.

Среди препаратов, способных вызвать процесс склеро-

зирования стенок сосудов, следует отметить 960 спирт и это-

ксисклерол. Эти препараты используют для остановки кро-

вотечения из сосудов стенки желудка, инфильтрируя ими

ткани вокруг кровоточащего сосуда во время гастродуодено-

скопии.

Однако надо отметить, что применение химических

препаратов не является достаточно эффективным методом

окончательной остановки кровотечения.

Биологический метод остановки кровотечения

предусматривает использование биологических препаратов,

оказывающих как местное действие в зоне кровотечения, так

и общее действие на свертывающую систему крови.

Местным кровоостанавливающим свойством обладают

ткани организма больного, богатые тромбокиназой: мышеч-

ная ткань, сальник. Тампонада раневой полости мышечной

тканью или сальником вызывает остановку кровотечения.

Кровотечение из небольшой раны паренхиматозного

органа может быть остановлено применением тромбина (су-

хого белкового препарата плазмы донорской крови). Приго-

товленным из сухого тромбина раствором пропитывают

фибриновую губку и прикладывают ее к кровоточащей по-

верхности паренхиматозного органа во время лапаротомии.

Местным кровоостанавливающим действием обладают

также фибринная губка, гемостатическая губка (готовится

из плазмы крови с добавлением хлорида кальция), желати-

новая губка (готовится из желатина), а также специальный

биологический антисептический тампон (БАТ), изготовляе-

мый из плазмы крови с добавлением желатина, противосвер-

тывающих и антимикробных средств.

Общим кровоостанавливающим свойством обладают

препараты, повышающие свертывание крови в организме

больного. К ним относятся кровь человека и ее компоненты

и препараты, получаемые из крови животных.

Установлено, что внутривенное вливание больному не-

большого количества (100-150 мл) одногруппной крови спо-

собствует остановке кровотечений из небольших сосудов.

Переливание следует выполнять капельно, медленно.

Таким же кровоостанавливающим эффектом обладает и

свежезамороженная нативная плазма при внутривенном

вливании ее больному, а также фибриноген (естественная со-

ставная часть крови, получаемая из плазмы крови доноров).

В процессе свертывания крови принимают участие ви-

тамины К (викасол) и С (аскорбиновая кислота), поэтому

введение этих препаратов в организм больного будет способ-

ствовать усилению процесса свертывания крови.

Усовершенствование эндоскопических приборов и ши-

рокое внедрение эндоскопии в клиническую практику позво-

ляют остановить кровотечение в просвет полостных органов

(желудок, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь), не

прибегая к оперативному вмешательству. Во время эндоско-

пии кровотечение можно остановить физическим (ток УВЧ,

луч лазера) или химическим (обкалывание тканей вокруг со-

суда с введением в них 96° спирта) методом.

В последние годы благодаря развитию эндоваскуляр-

ной хирургии появилась возможность останавливать крово-

течение путем эмболизации магистрального сосуда, идущего

к органу (эмболизация селезеночной артерии для остановки

кровотечения из ткани селезенки).

Кровоостанавливающие препараты приме-

няются для профилактики рецидива кровотечения. К этим

препаратам относятся:

S-аминокапроновая кислота (5% раствор по 100 мл),

угнетающая процесс фибринолиза крови, оказывает специ-

фическое кровоостанавливающее действие у больных с по-

вышенным фибринолизом;

амбен (1% раствор по 10 мл) - оказывает антифибри-

нолитическое действие более активно, чем аминокапроновая

кислота;

этамзилат, дицинон - препараты, ускоряющие образо-

вание тромбопластина и нормализующие проницаемость

стенки кровеносного сосуда;

добезилат кальция по действию близок к этамзилату,

но обладает более выраженным гемостатическим эффектом;

препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюко-

нат) способствуют повышению свертываемости крови и

входят в комплекс лечебных мероприятий, применяемых

для профилактики рецидива кровотечения.

Знание основных симптомов кровопотери, умение

своевременно определить источник кровотечения и пра-

вильное проведение методов временной и окончательной

остановки кровотечения позволяют успешно справиться с

таким грозным осложнением травмы, как кровотечение.

Лечение больного с кровотечением должно включать

в себя два основных положения. Прежде всего, необходимо

остановить кровотечение, чтобы предупредить дальнейшее

уменьшение ОЦК, а затем приступить к ликвидации послед-

ствий кровопотери. При тяжелой степени кровопотери сле-

дует незамедлительно приступить к внутривенному влива-

нию кровозамещающих растворов альбумина, протеина, ре-

ополиглюкина, которые хорошо удерживаются в кровяном

русле, восполняют объем внутрисосудистой жидкости,

улучшают микроциркуляцию и реологические свойства кро-

ви. После нормализации гемодинамических показателей, ес-

ли уровень гемоглобина оказывается ниже 80 г/л, а показа-

тель гематокрита - менее 30 об.%, показано переливание кро-

ви. Более подробно о гемотрансфузионной терапии будет из-

ложено в соответствующем разделе.

По окончании занятия студент должен знать:

1. Что называется кровотечением и кровопотерей?

2. Каковы причины кровотечений?

3. Классификацию кровотечений.

4. Клиническую картину кровотечений и кровопотери.

5. Классификацию кровопотери.

6. Методы определения кровопотери.

7. Клиническую картину при внутриплевральном кровотече-

нии.

8. Клиническую картину при кровотечении в брюшную по-

лость.

9. Опасности и исходы кровотечений.

10. Виды остановки кровотечения, их принципы.

11. Что такое временная остановка кровотечения?

12. Методы временной остановки кровотечения.

13. Методику и правила наложения кровоостанавливающего

жгута.

14. Что такое окончательная остановка кровотечения?

15. Методы окончательной остановки кровотечения.

16. Химический метод остановки кровотечения.

17. Биологический метод остановки кровотечения.

18. Как лечить больного с кровотечением?

По окончании занятия студент должен уметь:

1. Определять объем кровопотери по клиническим проявле-

ниям и по показателям крови.

2. Пользоваться методом пальцевого прижатия сосуда для

временной остановки кровотечения.

3. Правильно накладывать кровоостанавливающий жгут.

4. Останавливать кровотечение методом максимального сги-

бания конечности.

5. Останавливать кровотечение с помощью зажима.

ОСНОВЫ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Гемотрансфузия (haemotransfusio: от греч. haemа - кровь,

transfusio - переливание) - операция трансплантации крови от

здорового человека больному или пострадавшему с лечебной

целью.

В клинической практике врачу любой профессии при-

ходится производить переливание крови, поэтому он должен

хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания к ее

применению, те ошибки, которые могут быть допущены при

переливании крови, и связанные с ними осложнения.

Кровь (sanguis) вместе с лимфой и тканевой жидкостью

является внутренней средой организма, которая характеризу-

ется относительным постоянством состава и физиологиче-

ских свойств. Постоянство внутренней среды

(гомеостаз)

имеет большое значение для клеток организма. В поддержа-

нии этого постоянства главная роль принадлежит крови.

Кровь - это ткань, состоящая из форменных (40-45%

объема) элементов (клеток крови) и жидкого (55-60% объе-

ма) неклеточного вещества (плазмы). Составные части крови

представлены на схеме 5.

Плазма крови состоит из воды и растворимых в ней ор-

ганических и минеральных веществ: вода - 90%, органиче-

ские вещества - 9% (из них белки составляют 7,5%), мине-

ральные вещества - 1% (натрий, кальций, калий, магний, ко-

бальт, железо, хлор и др.). Кроме этого в плазме содержатся

питательные вещества - глюкоза, аминокислоты, жиры, про-

дукты метаболизма клеток, различные иммунные тела, гор-

моны и витамины.

Схема 5

Состав крови

КРОВЬ

ПЛАЗМА

ФОРМЕННЫЕ

(55-60%)

ЭЛЕМЕНТЫ (40-45%)

Белки 7%

В эритроцитах (красных кровяных тельцах) находится

гемоглобин, главным свойством которого является способ-

ность легко соединяться с кислородом и переносить его ко

всем клеткам организма.

Лейкоциты (белые кровяные тельца) делятся на две

большие группы: зернистые (эозинофилы, базофилы, ней-

трофилы) и незернистые (агранулоциты). Все виды лейкоци-

тов выполняют защитные функции организма.

Тромбоциты

(кровяные пластинки) играют важную

роль в процессе свертывания крови.

Благодаря своему составу кровь в организме осуществ-

ляет много функций. Непрерывно циркулируя по сосудам,

она приносит всем клеткам тела кислород, которым обога-

щается в легких (дыхательная функция), и питательные ве-

щества из органов пищеварения

(питательная функция).

Одновременно она уносит из тканей углекислый газ и другие

токсические продукты обмена веществ

(выделительная

функция). Циркуляция крови обеспечивает перенос гормонов

и других физиологически активных веществ от органов, где

они образуются, к органам, на деятельность которых эти ве-

щества оказывают влияние, выполняя таким образом гумо-

ральную регуляцию различных органов и систем человека.

Кровь содержит специальные клетки и белки, защищающие

организм от вредных веществ и микроорганизмов (защитная

функция).

Потеря организмом большого объема крови (тяжелая

кровопотеря) может привести к резким нарушениям функций

органов и систем больного, для восстановления которых тре-

буется восстановление общего объема циркулирующей крови

(ОЦК) с помощью переливания цельной крови. К тому же при

различных болезнях крови могут возникнуть ситуации, свя-

занные с недостатком в крови ее компонентов - эритроцитов,

тромбоцитов, лейкоцитов, что является показанием к вос-

становлению компонентного состава крови с помощью вли-

вания недостающих в ней компонентов (эритроцитарной

массы, лейкоцитарной массы, тромбоцитарной массы).

На основании этого сформулированы основные показа-

ния к гемотрансфузии:

1) потеря организмом большого объема крови (тяжелая

кровопотеря);

2) изменение компонентного состава крови, нарушаю-

щее функцию важных органов и систем организма

Таким образом, врач любой профессии в своей клиниче-

ской практике может столкнуться с необходимостью выпол-

нить переливание как цельной крови, так и ее компонентов.

Польский ученый J. Jansky и австрийский К. Landsteiner

в плазме крови обнаружили белковые вещества - агглютини-

ны α и β, а в эритроцитах - агглютиногены А и В. При этом

наличие как тех, так и других в крови разных людей было раз-

личным, что легло в основу создания учения о группах крови.

По наличию в крови человека агглютининов и агглютино-

генов J. Jansky разделил кровь людей на 4 группы:

I группа - в эритроцитах нет агглютиногенов, а в плазме

есть агглютинины - 0 (α, β);

II группа - в эритроцитах есть агглютиноген А, а в

плазме - агглютинин β - А (β);

III группа - в эритроцитах есть агглютиноген В, а в

плазме - агглютинин α - В (α);

IV группа - в эритроцитах есть оба агглютиногена А и

В, а агглютининов в плазме нет - АВ (0).

В настоящее время известны разновидности агглюти-

ногена А - А1 и А2. Соответственно группа II(A) имеет под-

группы II(А1) и II(А2), а группа IV(АВ) - IV(А1В) и IV(А2В).

Если при гемотрансфузии происходит соединение вли-

ваемых агглютиногенов (кровь донора) с одноименными аг-

глютининами (крови больного), то возникает реакция агглю-

тинации вливаемых эритроцитов, что приводит к развитию

гемотрансфузионного шока.

Кроме агглютиногенов А и В в эритроцитах крови че-

ловека был обнаружен аглютиноген, который есть в крови

обезьян Macacus rhesus, получивший название резус-фактор

(Rh-фактор). Он встречается у 85% людей, кровь которых

считается резус-положительной. У остальных 15% людей

этого фактора нет, и их кровь считается резус-отрицатель-

ной.

Система Rh-фактора представлена 6 антигенами (D,d;

C,c; E,e). Чаще всего (85%) в эритроцитах встречается Rh-

антиген D, обладающий наиболее выраженными антигенны-

ми свойствами.

Было установлено, что если эритроциты резус-поло-

жительной крови попадают в резус-отрицательную кровь, то

в последней образуются антитела к резус-антигену. При по-

падании эритроцитов, содержащих резус-антиген, в кровь,

содержащую резус-антитела, происходит реакция агглюти-

нации вливаемых эритроцитов, что также приводит к разви-

тию гемотрансфузионного шока.

Развитие гемотрансфузионного шока является главным

опасным осложнением при гемотрансфузии, о котором врач

обязан всегда помнить и которое обязан предупредить.

Для предупреждения гемотрансфузионного шока перед

содержание .. 5 6 7 8 ..