Курс лекций по общей хирургии - часть 6

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОПОТЕРИ

Знание клинической картины, обусловленной кровопо-

терей, имеет большое значение для диагностики внутренних

закрытых кровотечений. В ее основе лежат те патофизиоло-

гические изменения в организме больного, которые обуслов-

лены уменьшением ОЦК.

Уменьшение ОЦК отражается на притоке крови к серд-

цу, что сопровождается снижением артериального давления.

В opганизме развивается гипоксемия (hypoxaemia, от греч.

hypo - под, oxis - кислый, haema - кровь), в крови накаплива-

ется углекислота, нарушаются функции жизненно важных

органов, в первую очередь центральной нервной системы и

сердца.

Вследствие снижения артериального давления, гипок-

семия и накопление в крови углекислоты приводят к возбуж-

дению сосудистых рефлексогенных зон, которые повышают

активность защитных механизмов организма, способствую-

щих поддержанию адекватного кровоснабжения центральной

нервной системы и сердца. Клинически это проявляется сле-

дующими симптомами:

1) появляется резкая бледность кожных покровов из-за

спазма периферических кровеносных сосудов;

2) увеличивается число сердечных сокращений, уча-

щается пульс;

3) дыхание становится частым, более поверхностным;

4) выход тканевой жидкости в общий кровоток приво-

дит к разжижению крови, при исследовании которой выявля-

ется снижение содержания в ней гемоглобина, уменьшение

количества эритроцитов.

Степень выраженности клинических симптомов при

кровопотере прямо пропорциональна ее величине: чем бо-

льше кровопотеря, чем меньше ОЦК, тем более выражены

симптомы кровопотери. Кровопотерю классифицируют как

по величине, так и по степени выраженности ее клинических

проявлений.

61

Классификация кровопотери:

По быстроте развития симптомов:

острая, подострая, хроническая.

По объему потерянной крови:

малая - до 5-10% ОЦК (0,5 л)

средняя - от 10 до 20% ОЦК (0,5-1,0 л)

большая - от 21 до 40% ОЦК (1,0-2,0 л)

массивная - от 41 до 70% ОЦК (2,0-3,0 л)

смертельная - более 70% ОЦК (более 3,5 л).

По степени тяжести:

легкая (дефицит ОЦК 10-20%)

средняя (дефицит ОЦК 21-30%)

тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%)

крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40%).

В клинической практике для установления величины

кровопотери пользуются количественными показателями,

получаемыми при исследовании крови больного (табл. 2).

Таблица 2

Определение величины кровопотери

Количество

Удельный вес

Гемоглобин,

Гематокрит,

потерянной

крови

г%

об.%

крови, мл

До 500

1057-1054

13,3-10,3

44-40

500-1000

1053-1050

10,0-8,3

38-32

1000-1500

1048-1044

8,3-6,3

30-28

Более 1500

менее 1044

менее 6,3

менее 23

Удельный вес крови определяется по следующей мето-

дике. Готовят серию пробирок с раствором медного купоро-

са, удельный весом которого составляет 1044-1060. Кровь

больного в количестве 2-3 мл помещают в пробирку с сухим

цитратом, после чего по капле цитратную кровь вливают в

пробирки со стандартными растворами медного купороса.

62

Если капля крови тяжелее раствора, она идет на дно пробир-

ки, если легче - плавает на поверхности, если удельный вес

капли крови совпадает с удельным весом раствора, капля

«повисает» в растворе. Удельный вес раствора медного ку-

пороса той пробирки, где капля крови «повисла», будет со-

ответствовать удельному весу крови больного.

В норме удельный вес крови у женщин 1044-1060, у

мужчин 1055-1063.

Степень кровопотери может быть определена по дан-

ным, приведенным в табл. 3.

Таблица 3

Определение степени тяжести кровопотери

Степень тяжести кровопотери

Показатель

легкая

средняя

тяжелая

Количество эрит-

не менее

3,5х1012/л

менее

роцитов

3,5х1012/л

-2,5х1012/л

2,5х1012/л

Уровень гемогло-

более 100

83-100

менее 83

бина, г/л

Частота пульса,

до 80

80-100

более 100

уд./мин

Систолическое

более 110

110-90

менее 90

АД, мм рт.ст.

Гематокрит, об.%

более 30

25-30

менее 25

По показателю гематокрита величину кровопотери по-

сле остановки кровотечения можно определить по методу

Moore, используя формулу:

Ht(д) - Ht(ф)

КП = ОЦКд

Х

Ht(д)

где КП - кровопотеря; ОЦКд - должный ОЦК; Ht(д) - долж-

ный гематокрит; Ht(ф) - фактический гематокрит

Более точно учет кровопотери удается установить по-

сле измерения ОЦК больного. Современные методы опреде-

ления ОЦК основаны на принципе разведения, когда цирку-

лирующая у больного кровь является растворителем, в кото-

ром измеряют изменившуюся концентрацию введенного в

63

кровоток вещества. Последним являются эритроциты, ме-

ченные радиоактивным 51Сг. Этот способ определения кро-

вопотери требует специальных радиометрических аппаратов,

поэтому в широкой клинической практике распространения

не получил.

Во время операции величина кровопотери у больного

может быть измерена простым взвешиванием пропитанных

кровью салфеток. При этом величина кровопотери соответ-

ствует половине веса этих салфеток, увеличенного на 15%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ВНУТРЕННИХ ЗАКРЫТЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Гемартроз. Травма коленного сустава нередко сопро-

вождается развитием кровотечения в его полость. При этом

отмечаются сглаженность контуров и увеличение объема

сустава. Увеличивается окружность сустава, растягивается и

напрягается суставная сумка. Движение в суставе сохранено,

но ограничено и резко болезненно. Подтвердить наличие

крови в суставе удается проведением пункции его полости.

Аналогичная клиническая картина наблюдается и при

травмах плечевых и тазобедренных суставов, если она со-

провождается кровотечением в их полость.

Гемоторакс. Источниками кровотечения в плевраль-

ную полость могут стать поврежденная межреберная арте-

рия, внутренняя грудная артерия, а также сосуды повреж-

денной ткани легкого.

Клиническая картина при гемотораксе зависит от коли-

чества излившейся в плевральную полость крови. Небольшое

количество крови, когда она накапливается лишь в пределах

плевральных синусов, как правило, заметно не нарушает

функции органов грудной клетки и чаще выявляется лишь

при рентгенографическом исследовании грудной клетки.

Большие и тотальные гемотораксы приводят к сдавле-

нию легкого, смещению средостения в противоположную

сторону, что вызывает нарушение сердечной деятельности и

64

дыхания. Клинически это выражается цианозом, одышкой,

появлением малого и частого пульса. При перкуссии грудной

клетки в зоне скопления крови определяется притупление

перкуторного звука. Аускультация обнаруживает ослабление

дыхания. Ослабевает и голосовое дрожание. На рентгено-

грамме грудной клетки выявляется наличие свободной жид-

кости в плевральной полости и смещение легкого на стороне

повреждения. Диагноз гемоторакса подтверждается пункци-

ей плевральной полости. Выполняя пункцию плевральной

полости и проводя исследование извлеченной из нее крови,

можно определить, продолжается или остановилось кровоте-

чение в плевральную полость. Если удаляемая из плевраль-

ной полости кровь не свертывается, то кровотечение остано-

вилось; свертывание крови указывает на продолжающееся

кровотечение.

Гемоперикард. Скопление крови в сердечной сумке

приводит к увеличению размеров поперечника сердечной

тупости, резкому приглушению сердечных тонов, исчезнове-

нию сердечного толчка. При этом шейные вены набухают,

пульс на периферических артериях становится частым и ма-

лым, появляется выраженная одышка (число дыханий может

дойти до 60-70 в 1 мин.), появляются боли в области сердца,

затрудняется дыхание.

Гемоперитонеум. Чаще всего причиной гемоперито-

неума является повреждение печени и селезенки, возникаю-

щие при травме брюшной стенки в области правого или ле-

вого подреберья. Поэтому, изучая механизм травмы, врач

всегда должен обратить внимание на зону повреждения.

При активном кровотечении, в результате которого в

брюшной полости накапливается большое количество крови,

у больного обнаруживаются все общие признаки кровопоте-

ри, к которым присоединяются и местные симптомы. Среди

последних выделяются: боли и ощущение тяжести в животе,

чувство вздутия брюшной стенки.

При осмотре живота видно отставание брюшной стенки

при дыхании, перистальтика кишечника прослушивается

65

слабо, перкуторно выявляется притупление в отлогих местах

брюшной полости. Определяется положительный симптом

раздражения брюшины (симптом Щеткина - Blumberg), од-

нако напряжения мышц брюшной стенки обычно не бывает -

симптом Kulenkampff (отличие гемоперитонита от перитони-

та воспалительной гнойной этиологии).

Пальпация живота больного с повреждением печени

выявляет локальную болезненность в зоне правого подребе-

рья, а при травме селезенки - в области левого подреберья.

Больные с повреждением печени обычно стараются принять

положение лежа на правом боку, при травме селезенки - на

левом.

Иногда при ранении печени или селезенки повреждает-

ся только паренхима органа, а капсула остается целой. Тогда

скорость кровотечения замедлена, кровь постепенно скапли-

вается под капсулой, что не вызывает развития общих сим-

птомов кровопотери в первые часы после травмы. Больные

жалуются только на боли в зоне расположения указанных

органов. Видимых изменений со стороны живота обычно не

определяется. Удается выявить лишь локальную болезнен-

ность в зоне правого или левого подреберья при пальпации

брюшной стенки. Однако по мере накопления крови под кап-

сулой органа последняя может разорваться, и тогда кровь в

большом количестве изливается в брюшную полость. Это так

называемые двухмоментные (или двухфазные) кровотечения.

Вот почему больные с подозрением на возможное поврежде-

ние печени или селезенки даже при отсутствии у них при-

знаков острого кровотечения должны находиться под непре-

рывным наблюдением медицинского персонала, чтобы свое-

временно установить момент появления второй фазы крово-

течения.

В настоящее время во всех сомнительных случаях, ко-

гда подозревается наличие гемоперитонеума, а клиническая

картина заболевания неубедительна, больным производится

лапароскопия, позволяющая точно ориентироваться в со-

стоянии брюшной полости. В тех случаях, когда не удается

66

выполнить лапароскопию, показано проведение лапароцен-

теза - пункции брюшной полости с последующим дрениро-

ванием ее.

ОПАСНОСТИ И ИСХОДЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение опасно, прежде всего, уменьшением

ОЦК, что ведет к развитию малокровия и нарушению функ-

ции жизненно важных органов (в первую очередь головного

мозга из-за его обескровливания). Быстрое падение артери-

ального давления ниже 80 мм рт. ст. или снижение гемогло-

бина крови на 1/3 исходной величины при острой кровопоте-

ре может привести к смерти больного, так как компенсатор-

ные механизмы организма не могут предупредить анемию

мозга.

При кровотечении в замкнутую полость возможно

сдавление кровью органов этой полости (легкие, сердце, тка-

ни мозга) и нарушение их функции, что создает прямую уг-

розу для жизни больного. Излившаяся в ткани и полости

кровь становится хорошей питательной средой для микро-

организмов. В связи с этим всегда есть угроза развития ин-

фекции в зоне скопления крови с образованием абсцессов.

Ранение крупных артерий, находящихся в толще мяг-

ких тканей, может привести к образованию гематомы, кото-

рая в случае сохранения связи с сосудом будет пульсировать

- пульсирующая гематома, а в дальнейшем при образовании

вокруг нее соединительной ткани может развиться ложная

травматическая аневризма.

Возможность развития опасных для жизни осложнений,

связанных с кровотечением, требует от врача проведения

немедленных мероприятий для остановки кровотечения.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

В клинической практике принято различать самопроиз-

вольную остановку кровотечения, когда оно останавливается

67

самостоятельно за счет включения в действие биологических

факторов самого организма, и искусственную, при которой

кровотечение останавливается в результате вмешательства

извне. Последняя в зависимости от времени прекращения

кровотечения при действии внешнего фактора разделяется на

временную и окончательную.

Самопроизвольная остановка кровотечения возможна

при нарушении целостности небольших по калибру сосу-

дов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала.

В этих случаях остановка кровотечения происходит вслед-

ствие образования в плазме крови фермента тромбина, уча-

ствующего в превращении фибриногена в фибрин и яв-

ляющегося основой тромбообразования (схема 3).

Схема 3

Процесс образования фибрина в крови

ПРОТРОМБИН

Са+тромбопластические аген-

ты (тромбокиназа)

ТРОМБИН

ФИБРИНОГЕН

ФИБРИН-МОНОМЕР

Полимеризация

ФИБРИН

Образующиеся при повреждении стенки сосуда тром-

бопластические агенты в присутствии солей кальция пере-

водят протромбин в тромбин.

В клинической практике чаще приходится выполнять

искусственную остановку кровотечения, используя для это-

го методы механического, физического, химического и био-

логического воздействия как на стенку сосуда, так и на

кровь. При этом остановка кровотечения может быть осуще-

68

ствлена путем прекращения притока крови к месту повреж-

дения сосудистой стенки и закрытия дефекта в стенке сосуда

(схема 4).

Схема 4

Способы искусственной остановки

кровотечения

Спазм стенки

ХИМИКО-

Образование

сосуда

тромба

БИОЛОГИЧЕСКИЕ

СПОСОБЫ

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

ПРЕКРАЩЕНИЕ

ПРЕКРАЩЕНИЕ

ПРИТОКА КРОВИ

ВЫТЕКАНИЯ КРОВИ

Окончательная

Временная

Окончательная

Перевязка

Наложение

Тампонада раны

Перевязка кон-

сосуда на

жгута

ца сосуда лига-

протяжении

Наложение

турой

Резкое сгибание

давящей

конечности

повязки

Ушивание ра-

ны сосуда

Прижатие сосу-

Прижатие раны

да пальцем

сосуда пальцем

Протези-

рование сосуда

Возвышенное

Наложение

положение

зажима на сосуд

Прошивание

конечности

тканей в зоне

сосуда

МЕХАНИЧЕСКИЕ

СПОСОБЫ

Электрокоагуляция

сосуда

Тампонада раны с горя-

ФИЗИЧЕСКИЕ

чим физиологическим

СПОСОБЫ

раствором

69

Временная механическая остановка кровотече-

ния выполняется с помощью: 1) наложения жгута - стандарт-

ного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного; 2) давя-

щей повязки; 3) максимального сгибания конечности в сус-

таве; 4) тампонады раны; 5) сдавления сосуда на протяже-

нии; 6) прижатия сосуда в ране пальцами; 7) наложения за-

жимов на сосуд.

Методика наложения жгута Эсмарха. Жгут Эсмарха

представляет собой резиновую трубку (или ленту) длиной

1,5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на

другом - крючок.

Жгут может быть наложен на предплечье, плечо, го-

лень и бедро. Для этого предполагаемое место наложения

жгута должно быть обернуто матерчатой тканью (полотенце,

марлевая повязка, ткань одежды), чтобы не сдавить кожу в

зоне нахождения жгута. Сильно растянутый жгут ближе к

цепочке или к крючку накладывают на конечность выше

места повреждения (рис. 12), а затем несколькими турами

обвязывают ее, слегка ослабляя натяжение жгута, и прикреп-

ляют цепочку к крючку. Правильность наложения жгута оп-

ределяется по прекращению кровотечения и исчезновению

пульса на периферических артериях, появлению бледности

кожи.

а

б

Рис. 12. Техника (а) и места (б) наложения жгута Эсмарха

для остановки кровотечения:

1 - на голень; 2 - на бедро; 3 - на предплечье; 4 - на плечо; 5 - на плечо (высокое)

с фиксацией к туловищу; 6 - на бедро (высокое) с фиксацией к туловищу

70

Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута

могут быть использованы различные подручные средства и

матерчатые закрутки (рис. 13).

а

б

Рис. 13. Временная остановка кровотечения

подручными средствами:

а - закруткой; б - турникетом

При наложении жгута следует всегда помнить о том,

что длительное (более 1,5-2 ч) прекращение притока крови к

тканям, расположенным ниже места его нахождения, может

привести к развитию некроза их. Поэтому, если предполага-

ется длительная транспортировка пострадавшего в стацио-

нар, необходимо обозначить время наложения жгута на со-

проводительном бланке, а при транспортировке периодиче-

ски производить кратковременное снятие жгута, придавли-

вая рану стерильным тампоном.

Давящая повязка, сочетающаяся с иммобилизацией ко-

нечности и приданием ей возвышенного положения, являет-

ся хорошим способом остановки кровотечения из вен и арте-

рий небольшого калибра. Наложение давящей повязки про-

изводят следующим образом: на рану кладут несколько сло-

ев стерильной марли, поверх которых помещают слой сте-

рильной ваты, и оба слоя фиксируют к ране круговым тугим

бинтованием.

Максимальное сгибание конечности в суставе приво-

71

дит к сдавлению магистрального сосуда, что прекращает

приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению

кровотечения (рис. 14).

а

б

в

г

Рис. 14. Временная остановка кровотечения

максимальным сгибанием конечности:

а - из подмышечной и подключичной артерии; б - из бедренной ар-

терии; в - из артерий предплечья; г - из артерий голени

Сдавление сосуда на протяжении пальцем применяется

для кратковременной остановки кровотечения. Типичные

места прижатия артерий к костным образованиям следую-

щие (рис. 15): поперечный отросток VI шейного позвонка

(сонная артерия), 1-е ребро (подключичная артерия), плече-

вая кость с внутренней стороны (плечевая артерия), лобковая

кость (бедренная артерия).

72