содержание .. 2 3 4 5 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 4

кетгут может быть использован для работы через 3 сут. нахождения в

парах йода, более толстый - через 5-6 сут. По истечении срока стерилиза-

ции в условиях операционной кетгут перекладывается в стерильную бан-

ку и в это же время берется посев на стерильность. Все манипуляции при

стерилизации кетгута производятся в условиях операционной с соблюде-

нием правил асептики.

В клинической практике часто применяется шовный

материал, изготовленный заводским путем и обезвреженный

воздействием на него гамма-лучей. При этом шовный мате-

риал (шелк, кетгут) стерилизуют в запаянной ампуле, что

обеспечивает его стерильность длительное время. Перед

употреблением шовного материала ампула помещается в

раствор сулемы на 1 ч или в другой антисептик. После этого

ампула разбивается в стерильных условиях, шовный матери-

ал извлекается из нее и используется по назначению.

Предупреждению инфицирования тканей способствует

введение в структуру шовной нити противомикробных пре-

паратов (антибиотиков, нитрофуранов).

Для стерилизации различных протезов могут быть ис-

пользованы автоклавирование, химические препараты, газы

или гамма-излучение.

ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

Борьба с инфицированием операционной раны микро-

бами, находящимися в тканях и органах самого больного,

осуществляется следующими способами.

1. Отказ от проведения плановой операции до тex пор,

пока не будет ликвидирована инфекция на коже, в дыхатель-

ных путях и других органах.

2. Если операцию отложить на долгий срок невозмож-

но, производится активная стимуляция иммунобиологиче-

ских реакций больного специфическими средствами имму-

низации:

а) подкожное введение стафилококкового анатоксина (на-

чинают с 0,1 мл, увеличивая дозу на 0,2 мл и доводя ее до

1 мл в сутки, после чего в обратном порядке уменьшают

дозу до 0,1 мл в сутки);

б) введение перед операцией гипериммунной антистафило-

кокковой сыворотки.

3. Неспецифическая стимуляция иммунной системы и

регенеративных способностей тканей введением перед опе-

рацией метилурацила. (внутрь после еды по 1 г 3-4 раза в

день), пентоксила (внутрь после еды по 0,2-0,4 г 3-4 раза в

день), пирогенала (внутримышечно 1 раз в день или через 2-

3 дня, начиная с 25 минимальных пирогенных доз с посте-

пенным повышением до 50 доз).

4. Введение больному антибактериальных препаратов,

оказывающих воздействие на соответствующую группу мик-

робов за несколько дней до плановой операции или введение

максимальной разовой дозы антибиотика непосредственно

перед экстренной операцией с обязательным продолжением

введения антибиотика в послеоперационном периоде.

5. Бережное, щадящее обращение с тканями и проведе-

ние операции с учетом анатомии тканей и органов.

По окончании занятия студент должен знать:

1. Что такое асептика?

2. Пути проникновения микробов в операционную ра-

ну.

3. Общие принципы профилактики инфицирования опе-

рационной раны.

4. Способы предупреждения воздушно-капельной ин-

фекции.

5. Общие принципы профилактики контактной инфек-

ции.

6. Способы подготовки рук к операции.

7. Как стерилизовать перчатки?

8. Способы стерилизации хирургического инструмен-

тария.

9. Способы стерилизации оптических приборов.

10. Способы обработки операционного поля.

11. Принцип автоклавирования и устройство автоклава.

12. Способ стерилизации текучим паром и паром под

давлением.

13. Как стерилизовать операционное белье и перевязоч-

ный материал?

14. Правила укладки операционного материала в бикс.

15. Способы контроля качества стерилизации.

16. Способы профилактики эндогенной инфекции.

19. Как устроен операционный блок и перевязочная с

точки зрения асептики?

20. Правила выполнения операции с точки зрения асеп-

тики.

По окончании занятия студент должен уметь:

1. Стерилизовать хирургический инструмент кипячени-

ем и автоклавированием.

2. Укладывать перевязочный материал для стерили-

зации в бикс.

3. Определять качество стерилизации.

4. Стерилизовать оптические приборы.

5. Подготовить руки для выполнения хирургических

манипуляций.

6. Надевать стерильные халат, маску и перчатки.

7. Обрабатывать операционное поле.

АНТИСЕПТИКА

Антисептика - система мероприятий, направленных на

борьбу с микробами, попавшими в рану и ткани организма.

От асептики антисептика отличается местом действия анти-

микробного фактора: при асептических мероприятиях анти-

микробный фактор препятствует проникновению микроба в

рану, а при антисептике он действует на микробную клетку в

ране. Однако как при асептике, так и при антисептике в каче-

стве антимикробного фактора используются одни и те же

препараты.

В клинической практике применяются механические,

физические, химические и биологические способы воздейст-

вия на микробы в ране.

МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

К способам механического воздействия на микробы,

попавшие в рану, относятся:

1) удаление из раны инородных тел, на которых нахо-

дятся микробы;

2) иссечение загрязненных при ранении краев раны

(первичная хирургическая обработка раны);

3) удаление из раны мертвых тканей, являющихся пи-

тательной средой для развития микробов;

4) вскрытие полости гнойников и рассечение стенок

«слепых карманов» и затеков, содержащих гной;

5) промывание гнойных ран и полостей растворами пе-

рекиси водорода и др.

Все это способствует уменьшению количества микроб-

ных тел в ране и создает условия, препятствующие их даль-

нейшему развитию.

ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

В основе данной антисептики лежат физические явле-

ния, создающие в ране неблагоприятные условия для разви-

тия микробов и уменьшающие количество токсинов и про-

дуктов распада в ней.

Способ активного удаления из гнойной раны или гной-

ной полости содержимого получил название дренирования.

Оно может быть выполнено с помощью дренажей.

Наиболее распространенным видом дренажа является

марлевая полоска различной длины и ширины. Использова-

ние марли основано на ее гигроскопическом свойстве, кото-

рое усиливается, если пропитать тампон гипертоническим

раствором хлорида натрия (используется 5-10% раствор).

Рыхло стоящий в ране марлевый дренаж раздвигает ее края,

препятствуя скоплению в ней гнойного содержимого.

В качестве дренажей при дренировании гнойной раны

или гнойной полоски могут быть использованы резиновые

трубки и полоски резины. Нередко в клинической практике

Рис. 10. Виды дренажей

1 - клапанный дренаж Белау; 2 - полиэтиленовый дренаж; 3 - резиновый

дренаж; 4, 5, 6, 7 - резиново-марлевый дренаж; 8 - резиновая полоска

для дренирования раны применяют комбинацию резинового

и марлевого дренажей (рис. 10).

Эвакуация содержимого из раны или полости при их

дренировании может быть пассивной (в повязку, располо-

женную на ране над дренажем) и активной - вакуумный дре-

наж по Редону (рис. 11).

Рис. 11. Активный открытый антибактериальный дре-

наж одной (а) и двумя (б) трубками

К физической антисептике относится также использо-

вание открытого способа лечения ран, ультрафиолетовых

лучей, ультразвука и лучей лазера.

При открытом способе лечения ран благодаря подсу-

шиванию их тканей возникают неблагоприятные условия

для развития микробов, особенно в тех случаях, когда ране-

вая поверхность находится в условиях абактериальной сре-

ды, создаваемой с помощью специальных аппаратов.

Ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное

действие, стимулируют местный иммунитет и ускоряют

процессы очищения и регенерации раны.

Бактерицидное действие ультразвука основано на яв-

лении кавитации - влияние на микробную клетку импульсов

давления со скоростью, превышающей скорость звука, что

повышает давление в клетке до 300 атм. и температуру до

700°С (физический эффект), а также на освобождении из

молекулы воды Н+ и ОН-, которые прекращают окислитель-

но-восстановительные реакции в микробных клетках (хими-

ческий эффект).

Под действием высокой энергии лучей лазера в тканях

происходят следующие изменения:

1) резко повышается температура, что напоминает тер-

мический ожог;

2) возникает «взрывной эффект» вследствие мгновен-

ного перехода твердых и жидких веществ в газообразное со-

стояние, что резко повышает внутриклеточное и внутритка-

невое давление;

3) появляется электрическое поле, которое изменяет

электрические параметры, удельную массу, диэлектриче-

скую проницаемость тканей, в результате чего на поверхно-

сти их образуется стерильная коагуляционная пленка, пре-

пятствующая всасыванию токсинов.

Лучи лазера низкой энергии изменяют химическую ре-

акцию тканей, чувствительность к красному или инфракрас-

ному излучению.

Из других физических факторов широкое применение в

клинической практике получили диадинамические токи (то-

ки Бернара), электрофорез различных антисептических ве-

ществ, рентгенотерапия.

ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Химическая антисептика основана на использовании

широкого арсенала химических веществ (антисептиков) для

уничтожения микробов или задержки их развития в ране.

Применяемые в клинической практике химические антисеп-

тики должны:

1) обладать выраженным антимикробным действием;

2) не оказывать вредного влияния на ткани раны и орга-

низм больного;

3) сохранять свою активность в ране длительное время;

4) выпускаться в удобной для использования лекарствен-

ной форме;

5) быть доступными для применения в широкой клиниче-

ской практике.

Действие антисептических средств определяется их

химическим строением и физико-химическими свойствами.

В основе его механизма лежат процессы окисления, адсорб-

ции/свертывания белков, дегидратации и другие, возникаю-

щие в зоне нахождения антисептика. В результате наступает

либо гибель микробов (бактерицидное действие), либо за-

держиваются их развитие и размножение (бактериостати-

ческое действие).

Известны следующие способы применения антисепти-

ков:

1. Местное применение в виде растворов, мазей, по-

рошков путем:

а) постоянного присутствия в ране (смачивание тампонов

раствором антисептика, пропитывание их мазью, засыпание

в рану порошка, промывание раны или полости гнойника

раствором антисептика через находящийся в них дренаж);

б) одноразового введения антисептика в рану или полость

(грудную, брюшную и др.) после продолжительных и трав-

матических операций или при первичной хирургической об-

работке раны;

в) периодического введения антисептика в рану (ороше-

ние раны или гнойной полости дробными введениями рас-

творов через дренаж), применения ванн с растворами анти-

септиков;

г) введения раствора антисептика в гнойную полость пу-

тем ее пункции

(обязательна предварительная эвакуация

гноя из полости);

д) обработки кожи вокруг раны (обработка операционного

поля) раствором антисептика.

2. Пропитывание тканей вокруг воспалительного очага

раствором антисептика (чаще всего антибиотиками, раство-

ренными в новокаине, - «короткий блок» по А. В. Вишнев-

скому).

3. Введение антисептика в ткани зоны воспаления с по-

мощью физиотерапевтических процедур (ионофорез).

4. Введение растворов антисептиков внутримышечно,

внутривенно, внутриартериально, в лимфатический проток,

внутрикостно. Этот способ введения антисептиков оказывает

воздействие на весь организм, создавая в крови больного ле-

чебную концентрацию препарата, и применяется в тех случа-

ях, когда местный воспалительный процесс сопровождается

симптомами общей интоксикации организма, а также с

целью профилактики ее развития.

Все химические антисептики, используемые в хирурги-

ческой практике, в соответствии с их свойствами распреде-

лены на группы.

Группа галоидов. Антибактериальное действие анти-

септиков группы галоидов основано на соединении химиче-

ского вещества с водородными атомами бактериальной клет-

ки и денатурации белка ее протоплазмы.

Йодная настойка (Tinctura jodi) в концентрации 5-l0%

(спиртовая) применяется для обработки кожи операционно-

го поля, краев раны и рук хирурга (метод дубления).

Йодонат (Iodonatum) - водный раствор смеси алкил-

сульфитов натрия с йодом. Раствор в концентрации 1% ис-

пользуется для обработки кожи в области операционного

поля.

Раствор Люголя (Sol. Lugoli) служит для стерилиза-

ции кетгута и промывания полостей, свищевых ходов и

гранулирующих ран. Содержит 10,0 г чистого йода, 20,0 г

йодистого калия и 1000 мл дистиллированной воды (вод-

ный раствор) или 1000 мл 960 спирта (спиртовой раствор).

Антисептические вещества, содержащие йод, проти-

вопоказаны для применения больным, имеющим повышен-

ную чувствительность к йоду.

Группа окислителей. Препараты этой группы при

разложении легко отщепляют атомарный кислород, кото-

рый в момент выделения обладает сильным окислитель-

ным свойством, что создает неблагоприятные условия для

развития анаэробных и гнилостных микробов.

Раствор перекиси водорода

(Sоl.

Hidrogenii

hyperoxidati) в концентрации 3% используется для промыва-

ния гнойных ран. При соприкосновении раствора с тканями

выделяется кислород, образуется обильная пена, которая

выходит из раны, унося с собой мелкие инородные тела,

грязь, сгустки крови, пленки фибрина.

Раствор марганцовокислого калия

(Sol.

Kalii

hypermanganici) в концентрации 0,01 - 0,1% применяется для

полоскания ротоглотки, 0,1 - 0,5% - промывания ран, 2-5% -

смазывания язвенных и ожоговых поверхностей тела, про-

лежней.

Гидроперит

(Hidroperitum)

- комплексный препарат

перекиси водорода и мочевины. Выпускается в таблетках по

1,5 г. Используется для промывания полостей в виде 1% рас-

твора (2 табл. препарата растворяются в 100 мл воды).

Соли тяжелых металлов. В условиях живого орга-

низма эти вещества вступают в реакцию с белками, образуя

альбуминаты. В малых концентрациях вызывают уплотне-

ние белков в поверхностном слое клеточной протоплазмы

(вяжущее действие), в большой концентрации - глубокое де-

натурирование белков (прижигающее действие).

Азотнокислое серебро (Argentum nitricum) в растворах

слабой концентрации (1-2%) оказывает вяжущее и противо-

воспалительное действие и применяется для промывания по-

лостей. Растворы 5-10% концентрации (ляпис) или препарат

в чистом виде (ляписный карандаш) используются как при-

жигающее средство при избыточных грануляциях в ране или

язве.

Протаргол (Protargolum, Argentum proteinicum) в рас-

творе концентрации 1-5% применяется для промывания мо-

чеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Колларгол (Collargolum, Argentum colloidale) в растворе

концентрации 0,2-2% используется для промывания гной-

ных ран и полости мочевого пузыря.

Спирты обезвоживают и денатурируют белки.

Этиловый (винный) спирт (Spiritus aethylicus) 700 об-

ладает дезинфицирующим свойством, а 960 - дубящим. При-

меняется как наружное антисептическое средство для обра-

ботки рук и стерилизации шовного материала. Активным

раздражающим свойством обладает 400 спирт. Он использу-

ется для компрессов, вызывая расширение сосудов кожи в

зоне его применения.

Фенолы. Антисептическое действие фенолов основано

на денатурации белков протоплазмы микробов.

Мазь Вишневского (Linimentum balsamum Wishnevsky)

coдержит 3 части дегтя (в нем имеется фенол, толуол и дру-

гие вещества), 3 части ксероформа, 100 частей касторового

масла. Мазь является хорошим антисептиком, а при пропи-

тывании мазью тампонов создаются условия для лучшего и

более длительного отсасывания содержимого гнойных ран.

Кислоты. Механизм действия кислот основан на дена-

турации ими белков протоплазмы клеток, что ведет к гибели

микробов.

Борная кислота (Acidum boricum) в виде 2-4% раство-

ров применяется для полоскания рта, зева и промывания

глаз. В сухом виде она засыпается в рану при наличии в по-

следней синегнойной палочки. Признаком присутствия си-

негнойной инфекции в ране является обнаруживание зеле-

новатого цвета в раневом отделяемом.

Салициловая кислота (Acidum salicylicum) обладает

хорошим кератолитическим действием, ускоряя развитие

некроза тканей, что обусловливает ее применение для лече-

ния карбункулов (в виде порошка наносится на зону некро-

за в центре карбункула). Она входит в состав пасты Лассара

(1,0 г салициловой кислоты, 1,0 г окиси цинка, 12,5 г таль-

ка,

50,0 г вазелина), которая используется как подсуши-

вающее средство для защиты кожи от воздействия на нее

выделений гнойных ран, кишечных и других свищей.

Надмуравьиная кислота

(Acidum formici superior)

смесь муравьиной кислоты и перекиси водорода. Раствор

этой кислоты в концентрации 2,4% обладает хорошим бакте-

рицидным и спороцидным действием, что позволяет широко

использовать его для обработки рук хирурга. Этот препарат

получил название «Первомур».

Красители - цветные органические соединения, кото-

рые фиксируют и окрашивают ткани, а также обладают про-

тивомикробным действием.

Метиленовый синий (Methylenum coeruleum) в виде

1-3% спиртовых растворов применяется как дубящее и анти-

септическое средство при лечении ожогов, пиодермии. Вод-

ные растворы 1:5000 используются для промывания мочевы-

водящих путей.

Бриллиантовый зеленый (Viride nitens) в виде 1-2% вод-

ных или спиртовых растворов используется наружно как ан-

тисептическое средство. Избирательно действует на золоти-

стый стафилококк.

Риванол (Rivanolum) в виде свежеприготовленного рас-

твора 1:1000-1:2000 применяется для промывания гнойных

полостей и ран. Он наиболее эффективен при кокковой фло-

ре.

Нитрофураны. Обладая высоким бактерицидным дей-

ствием, эти препараты широко применяются при патологи-

ческих процессах, вызванных стафилококками, анаэробными

бактериями и кишечной палочкой.

Фурацилин (Furacilinum) применяется в растворе 1:5000

для промывания ран, гнойных полостей, а также в виде мази

1:500 для лечения ран.

Фурагин растворимый (Furaginum solubile) в растворах

вводится внутривенно (0,1% раствор в количестве 300-500 мл)

или назначается внутрь в таблетках (суточная доза 0,3-0,5 г).

Фурадонин (Furadoninum) в таблетках по

0,1-0,15 г

принимают 3-4 раза в день при заболеваниях мочевыводя-

щих путей.

содержание .. 2 3 4 5 ..