содержание .. 1 2 3 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 2

АСЕПТИКА

Асептика - метод профилактики раневой инфекции, ос-

нованный на проведении мероприятий, направленных на

предупреждение попадания микробов в рану.

Микробы, попадающие в операционную рану, могут

находиться вне больного - экзогенное инфицирование, или

быть в организме самого больного - эндогенное инфициро-

вание (схема 1).

Схема 1

Пути инфицирования операционной раны

Инфекция внутренних органов больного: желу-

Инфекция кожи

дочно-кишечный тракт, верхние дыхательные

больного

пути, мочевыводящие пути и пр.

ЭНДОГЕННОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ

ОПЕРАЦИОННАЯ РАНА

ЭКЗОГЕННОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ

Воздушно-

Контактная

Имплантационная

капельная

инфекция

Воздух

Инструменты, бе-

Шовный и пла-

лье, операционный

стический мате-

материал, руки

риал, протезы

Капли

хирурга

Пыль

жидкости

Экзогенное инфицирование раны происходит при по-

падании в нее микробов из воздуха (воздушная инфекция), с

брызгами слюны и других жидкостей (капельная инфекция),

с предметов, соприкасающихся с раной (контактная инфек-

ция) и с остающегося в ране шовного материала, тампона,

дренажа (имплантационная инфекция).

Эндогенное инфицирование раны обусловлено попада-

нием в нее микробов, находящихся на коже больного или в

его внутренних органах (желудочно-кишечном тракте, дыха-

тельных путях, мочевыводящих путях и др.). Оно осуществ-

ляется либо непосредственным внедрением микробов в рану,

либо переносом их из очага воспаления по кровеносным или

лимфатическим сосудам.

Студент должен четко знать все пути, по которым мик-

робы могут попасть в рану и вызвать развитие воспалитель-

ного процесса в ней, чтобы легче усвоить способы профи-

лактики инфицирования раны.

Предупреждение попадания микробов в рану может

быть достигнуто применением физических (высокая темпе-

ратура, ультрафиолетовое излучение, ультразвуковые волны,

лазерное, ионизирующее облучение), химических (различ-

ные химические вещества), биологических

(антибиотики,

вакцины, сыворотки) и механических способов.

ПРОФИЛАКТИКА ЭКЗОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

Предупреждение воздушной инфекции осуществляет-

ся правильной организацией работы всех отделений хирур-

гической клиники и проведением мероприятий, направлен-

ных на уменьшение количества микробов в воздухе и их

уничтожение. Это достигается путем борьбы с запыленно-

стью воздуха (влажная уборка помещений хирургической

клиники, проветривание их, нахождение в отделениях в спе-

циальной одежде и сменной обуви) и воздействием на мик-

робы ультрафиолетовыми лучами. Борьба с воздушной ин-

фекцией начинается с планирования хирургических отделе-

ний и их оборудования. Так, соблюдение норм метража (6,5 -

7,5 м2 на одну штатную койку) позволяет исключить перена-

селенность палат хирургического отделения, а строительство

отделений с палатами, рассчитанными не более чем на 6 ко-

ек, создает условия для лучшего проведения влажной убор-

ки.

Мебель, размещаемая в палатах хирургического отде-

ления, должна быть удобной для больного и отвечать сле-

дующим требованиям: 1) легко подвергаться влажной убор-

ке, 2) не портиться от мытья и влажной дезинфекции, 3) сво-

бодно передвигаться. Лишних предметов мебели в палатах

быть не должно.

Особенно важно проводить профилактику воздушной

инфекции в операционном блоке и перевязочных. Этому в

значительной степени способствуют планировка и отделка

их помещений, а также правильное содержание и уход за

ними.

Операционный зал и перевязочная должны быть про-

сторными, светлыми, иметь широкие окна, выходящие на

север или северо-восток (нет воздействия прямых солнечных

лучей), и снабженными специальными устройствами для

вентиляции - кондиционерами. Стены и пол помещений опе-

рационного блока и перевязочной должны быть покрыты во-

достойкими неорганическими материалами, непроницаемы-

ми для пыли, и быть гладкими (обычно используется ка-

фельная плитка). Все места соединения стен, пола и потолка

должны быть закругленными и выполнены из материалов,

устойчивых к влаге и температурным колебаниям, допус-

кающих многократное мытье и дезинфекцию

Уборка операционной всегда осуществляется влажным

способом. Существуют следующие виды уборки операцион-

ной:

1) предварительная - проводится утром перед на-

чалом работы. Все горизонтальные поверхности (пол, столы

и подоконник) протираются влажной тряпкой, чтобы собрать

пыль, осевшую за ночь. Включаются бактерицидные ультра-

фиолетовые лампы для дезинфекции воздуха;

2) текущая - проводится во время операции. Санитар-

ка собирает с пола все случайно упавшие шарики, салфетки,

вытирает попавшую на пол кровь или другую жидкость;

3) промежуточная - проводится между операциями.

Убирается весь материал, использованный во время опера-

ции, пол протирается влажной тряпкой;

4) окончательная - проводится в конце операцион-

ного дня. Все предметы оборудования операционной и ее

пол обрабатываются мыльным раствором. Если в операци-

онной проводилась операция по поводу гнойного процесса,

используется раствор сулемы в соотношении 1:1000. После

мытья для проветривания помещения открываются окна на

2-3 ч;

5) генеральная - проводится по плану в свободный

от операций день один раз в неделю. При этом потолок, сте-

ны, пол, окна моют горячей водой с мылом. Так же обраба-

тывают все предметы, находящиеся в операционной.

Таким же образом осуществляется уборка перевязоч-

ных и в хирургических отделениях.

Температура воздуха в операционной и перевязочной

должна быть в пределах 22-25°С при влажности 50% и вен-

тиляции, обеспечивающей обмен воздуха 3-4 раза в 1 ч. Во

внерабочее время операционные и перевязочные должны

быть закрыты.

Предупреждение капельной инфекции во время опе-

раций и перевязок осуществляется: 1) обязательным наде-

ванием многослойной марлевой маски, закрывающей рот и

нос каждого, присутствующего в операционной и перевя-

зочной (рис. 1); 2) категорическим запрещением разговоров,

не имеющих отношения к выполняемым манипуляциям;

3) запрещением пребывания в операционной и перевязочной

лиц, страдающих катаром верхних дыхательных путей.

Для уменьшения риска загрязнения в современных

операционных залах студенты и врачи наблюдают за ходом

Рис. 1. Профилактика

капельной инфекции

марлевой маской

операции через стеклянный потолок, находясь вне операци-

онной. В последнее время стало широко использоваться те-

левидение.

Предупреждение контактной инфекции обеспечи-

вается тщательной стерилизацией всех предметов (руки хи-

рурга, белье, материал, инструментарий, операционное по-

ле), соприкасающихся с операционной раной.

Подготовка рук к операции. Каждый хирург должен

стремиться оградить кожу рук от различных травм и за-

грязнений, поэтому всю домашнюю работуон должен вы-

полнять в плотных перчатках. При наличии на коже рук по-

вреждений, гнойничков, длинных ногтей на пальцах, лака на

ногтях принимать участие в операции запрещается.

Дезинфекция рук операционной бригады сопряжена с

определенными трудностями в связи с невозможностью ис-

пользования для этого высокой температуры и многих рас-

творов антисептиков, а также с особенностями строения ко-

жи - наличием в ней пор, являющихся местами скопления

больших количеств микробов.

Подготовка рук к операции предусматривает:

1) удаление грязи и микробов с поверхности кожи ги-

гиенической обработкой (теплая вода с мылом);

2) уничтожение оставшихся на коже микробов (дезин-

фекция рук) раствором антисептика;

3) уплотнение (дубление) кожи для закрытия протоков

пор сальных и потовых желез антисептиками, обладающими

дубящим действием.

В зависимости от того, какому компоненту подготовки

рук отдается предпочтение, различают две группы способов

обработки рук:

первая группа включает все этапы обработки рук;

вторая группа основана только на дублении кожи

концентрированными растворами антисептиков.

Что касается методов второй группы, то они применя-

ются лишь при выполнении кратковременных манипуляций

и срочных малых хирургических операций (пункций полос-

тей, венепункций и пр.).

В качестве антисептиков для обработки рук в клиниче-

ской практике используют следующие препараты.

Первомур (препарат С-4) - смесь, состоящая из муравь-

иной кислоты и перекиси водорода. При взаимодействии му-

равьиной кислоты и перекиси водорода образуется надму-

равьиная кислота, обладающая сильным бактерицидным

действием. Рабочий раствор первомура имеет большую ус-

тойчивость, что позволяет обработать руки последовательно

нескольким хирургам (до 15 человек).

Хлоргексидин биглюконат - выпускается в виде 20%

водного раствора. Для обработки рук используют 0,5% спир-

товой раствор.

Препараты АХД, евросепт, лизанин - содержат такие

антисептики, как этинол, хлоргексидин, эфир полиольной

жирной кислоты.

Для ускоренной обработки кожи рук используют плен-

кообразующий препарат церигель. В нем антимикробное ве-

щество цетилпиридиний-хлорид растворен в пленкообра-

зующей жидкости - поливинилбутироле. После операции

пленку смывают 960 спиртом.

Быстрая обработка рук может быть проведена с помо-

щью специальных аппаратов с ультразвуковыми ваннами, в

которых мытье и дезинфекция рук происходят в течение

1 мин. Для этого руки погружают в ванну с раствором анти-

септика, через который пропускают ультразвуковые волны,

обеспечивающие «эффект мытья».

При подготовке кожи рук к операции следует хорошо

усвоить последовательность обработки различных их частей.

При гигиенической обработке кожи рук сначала моют кожу

предплечий, а затем тщательно обрабатывается кожа кистей.

После этого руки насухо вытираются стерильными

марлевыми салфетками, При этом последовательность выти-

рания рук отличается от последовательности гигиенического

мытья кожи - сначала высушивается кожа кистей, а в конце -

предплечий (рис. 2). Высушенная кожа кистей обрабатывает-

ся одним из перечисленных антисептических препаратов.

В тех случаях, когда для обработки рук современные

антисептические препараты не могут быть применены (либо

их нет, либо они вызывают аллергическую реакцию кожи),

можно пользоваться классическими способами обработки

кожи рук, предложенными С п а с о к у к о ц к и м - К о ч е р г и -

ным и Альфельдом.

По способу Спасокукоцкого-Кочергина руки энергично моют с

помощью стерильных марлевых салфеток в двух стерильных тазах в

0,5% теплом растворе нашатырного спирта (liquor ammonici caustici)

по 5 мин в каждом. Раствор готовится в день использования добавлением

к 10 л горячей воды 50 мл нашатырного спирта.

Обработка тазов для мытья рук. Тазы, в которые наливают рас-

творы антисептиков, должны иметь стерильную внутреннюю поверх-

ность. Ее стерилизация чаще всего осуществляется методом обжигания.

Для этого в таз наливают 5-10 мл спирта и поджигают его. Держа таз

руками, располагая их по наружной поверхности его, стараются обжечь

пламенем всю его внутреннюю поверхность. После того как горение

спирта закончится, таз устанавливают в специальную подставку и в него

наливают раствор антисептика.

Рис. 2. Последовательность высушивания кожи рук:

а - кистей, б - левого предплечья, в - перехватывание тампона для высушивания

правого предплечья: слева - неправильно, справа - правильно

По способу Альфельда кожа предплечий и кистей моется под кра-

ном теплой водой, двумя стерильными щетками с мылом, по 5 мин. каж-

дой. После этого руки высушивают стерильной салфеткой, и кожа кистей

в течение 5 мин. обрабатывается 960 спиртом.

После обработки кожи кистей спиртом при обоих способах кожу

кончиков пальцев можно обработать раствором йода 5%.

В экстренных случаях обработка кожи рук может быть

произведена одним из следующих способов:

1) способ Хайснера - кожа рук обрабатывается без

предварительного мытья водой с мылом только 5% раство-

ром йода в бензине;

2) способ Бруна - руки моют 960 спиртом в течение

10 мин. Обязательным условием при этом способе обработки

кожи является отсутствие влаги на коже рук - кожа должна

быть сухой;

3) способ Заблудовского - руки моют 5% раство-

ром танина в спирте (800-960) в течение 2-5 мин. без предва-

рительного мытья водой.

Общим недостатком этих методов подготовки рук к

манипуляциям считается то, что при такой обработке кожа

теряет свою эластичность, а это приводит к ее травматизации

и развитию гнойничковых поражений.

Все описанные способы обработки рук не обеспечива-

ют полной, а главное длительной стерильности их кожи. По-

этому после того, как произведена обработка кожи рук рас-

творами антисептиков, хирург надевает стерильные резино-

вые перчатки. Это позволяет добиться полной стерильности

рук на протяжении всего времени операции при условии со-

хранения целостности перчаток. В случае повреждения пер-

чаток они должны быть заменены другими. Проверка цело-

стности перчаток перед стерилизацией определяется надува-

нием их воздухом.

В настоящее время во время операции используются

одноразовые резиновые перчатки, которые поступают в ме-

дицинские учреждения в специальных упаковках, стерилизо-

ванные в заводских условиях.

После надевания перчаток их тщательно протирают

марлевым шариком, смоченным 960 спиртом для удаления

остатков талька с наружной поверхности.

Стерилизация резиновых перчаток в условиях стационара может

быть проведена следующими методами:

1) кипячением в воде (без соды) в течение 5 мин.;

2) автоклавированием в течение 20 мин. (перед помещением пер-

чаток в автоклав они тщательно посыпаются тальком снаружи и внутри и

каждая отдельно заворачивается в марлевую салфетку);

3) погружением в 2% раствор хлорамина на 10 мин или раствор

сулемы 1:1000 на 40-60 мин.

Большое значение для профилактики хирургической

инфекции имеет регулярный контроль стерильности кожи

рук участников операции. Для этого необходимо один раз в

15-20 дней производить исследование посевов с рук хирур-

гов и операционных сестер перед началом операции. Посев с

рук должен браться без предварительного оповещения об

этом хирургической бригады. Результаты посева доводятся

до сведения всего медицинского персонала хирургической

клиники.

Стерилизация хирургических инструментов и приборов

производится после предварительной подготовки, имеющей

целью их тщательную механическую очистку. Бывшие в

употреблении, но неинфицированные инструменты и прибо-

ры тщательно моют в проточной воде щетками в течение

5 мин., а затем на 15-20 мин. их помещают в моющий рас-

твор, подогретый до 500С.

В качестве моющих раствором могут быть использова

ны: раствор А - пергидроля 20 г, стирального порошка («Но-

вость», «Астра» и др.) 5 г, воды 975 г; раствор Б - 200 мл

2,5% раствора перекиси водорода, 5 г стирального порошка

«Новость», 795 г воды.

После замачивания инструменты моют в тех же раство-

рах щетками в течение 5 мин., а затем прополаскивают в

дистиллированной воде в течение 1 мин. и помещают в сухо-

воздушный стерилизатор при температуре 850 С для просу-

шивания.

Инструменты, загрязненные гноем или кишечной па-

лочкой после механической очистки помещают на 30 мин. в

0,1% раствор диоцида или 5% раствор лизола, после чего за-

мачивают в одном из моющих растворах.

Инструменты, загрязненные анаэробной флорой, зама-

чивают в растворе, состоящем из 6% раствора перекиси во-

дорода и 0,5% раствора любого стирального порошка в тече-

ние 1 ч, а затем кипятят 90 мин. После этого их подвергают

стерилизации, как неинфицированный инструмент, а через

1 сут. (время, необходимое для прорастания спор) проводят

повторную стерилизацию - д р о б н а я с т е р и л и з а ц и я .

Для контроля полноты удаления крови с инструментов,

прошедших предстерилизационную подготовку, используют

бензидиновую пробу - на инструмент наносят 3-4 капли

1% раствора бензидина и перекиси водорода. Появление си-

не-зеленой окраски указывает на наличие на инструменте

следов крови. Это означает, инструмент следует подвергнуть

повторной предстерилизационной обработке.

Выбор способа стерилизации хирургических инстру-

ментов и приборов зависит от материала, из которого они

изготовлены, и их устройства: металлические инструменты,

стеклянные приборы и резиновые трубки стерилизуются с

помощью высоких температур, губительно действующих на

белковую молекулу микробной клетки. Для этого использу-

ют кипящую воду (1000С) - метод кипячения; сухой жар

(180-2000С) - сухожаровой метод; пар (100-1400С) - паровая

стерилизация.

Стерилизация кипячением производится в переносных

и стационарных стерилизаторах, представляющих собой ме-

таллические коробки, плотно закрывающиеся крышкой и

имеющие внутри металлическую сетку (рис. 3, а).

Техника стерилизации кипячением. В кипя-

тильник наливают воду и добавляют гидрокарбонат натрия

для получения 2% раствора. Жидкость доводят до кипения,

после чего в нее опускают уложенные на сетке инструменты

(при этом кипение жидкости прекращается). После того как

жидкость вновь начнет кипеть, стерилизатор плотно закры-

вают крышкой и начинают отсчет времени стерилизации.

Сроки стерилизации кипячением (в мин.) следующие:

металлические инструменты - 20, стеклянные приборы - 20,

резиновые предметы - 10 мин. Режущие инструменты лучше

Рис. 3. Стерилизаторы:

а - стерилизатор-кипятильник: 1 - корпус; 2 - загрузочная сетка;

3 - крышка; 4 - захватывающая скоба;

б - сухожаровой шкаф

содержание .. 1 2 3 ..