содержание .. 1 2 3 4 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 3

кипятить без добавления соды в течение 5 мин., предвари-

тельно обернув режущую часть марлей. Стеклянные прибо-

ры следует опускать в холодную воду и отсчет времени вес-

ти от момента закипания воды. По окончании срока стерили-

зации сетка с инструментами извлекается из стерилизатора с

помощью специальных крючков-держалок, которые стерили-

зуются вместе с инструментами, находясь сверху, и извлека-

ются из стерилизатора с помощью зажима, хранящегося в

растворе антисептика. Стерильные инструменты расклады-

ваются в операционной на столе, покрытом стерильной про-

стыней, и сверху накрываются другой стерильной просты-

ней.

Сухожаровая стерилизация инструментов произ-

водится в специальных герметически закрывающихся шка-

фах (рис. 3, б), в которые инструменты укладываются на

специальные противни. Температура воздуха в сухожаровой

камере достигает 2000С. Длительность стерилизации 40 мин.

Паровая стерилизация осуществляется в специ-

альных аппаратах. Для того чтобы не нарушилась стериль-

ность инструментов при извлечении их из автоклава, они за-

ворачиваются в простыню или помещаются в специальные

биксы.

Используют два способа паровой стерилизации: стери-

лизацию текучим паром (1000С) и паром под давлением - ав-

токлавирование (1200С) (рис. 4, 5).

При стерилизации текучим паром образующийся при

кипении воды пар заполняет всю полость автоклава и выхо-

дит наружу через выпускной кран. Находящиеся в аппарате

предметы подвергаются воздействию пара, температура ко-

торого 1000С. Длительность стерилизации 1-1,5 ч. По исте-

чении времени стерилизации нагревание воды прекращают,

выпускают остаток пара из аппарата, и извлекают из него

стерилизуемые предметы.

Стерилизация текучим паром ненадежна, так как мак-

симальная температура может быть доведена только до

1000С, что не оказывает губительного воздействия на споро-

Рис. 4. Автоклав

Рис. 5. Схема стерилизации:

а - текучим паром; б - паром под давлением;

1 - наружная стенка стерилизатора; 2 - внутренняя стенка

стерилизатора; 3 - водомерное стекло; 4 - вводной кран;

5 - выпускной кран; 6 - манометр; 7 - предохранительный

клапан; 8 - термометр

носные бактерии (столбнячные, сибиреязвенные и пр.). По-

этому широкого распространения этот способ не получил

Более надежна стерилизация автоклавированием. Уст-

ройство автоклава для стерилизации паром под давлением

отличается от конструкций стерилизатора, где происходит

стерилизация текучим паром, тем, что он имеет специальный

манометр, показывающий величину давления пара, и предо-

хранительный клапан. Принцип автоклавирования заключа-

ется в том, что образующийся при кипении воды пар запол-

няет полость цилиндра автоклава и, не имея возможности

выйти наружу, накапливается в нем. При этом по мере нако-

пления пара в полости цилиндра повышается давление, ве-

личина которого фиксируется манометром. При давлении

пара 2 атм. температура в полости цилиндра равна 1320С, что

обеспечивает надежную стерилизацию всех предметов, на-

ходящихся в автоклаве. Время стерилизации 40 мин. Отсчет

времени стерилизации ведется от момента, когда давление в

полости автоклава достигает 1,5 атм. Предохранительный

клапан отрегулирован так, что открывает выход для пара,

если давление в автоклаве превышает допустимый уровень

(обычно клапан удерживает давление на уровне 2 атм.). По-

сле того как процесс стерилизации закончен, прекращается

нагревание воды, весь пар из автоклава выпускается через

выпускной кран, а стерилизуемые предметы извлекаются.

Стерилизация оптических приборов. Предстерилизаци-

онная подготовка эндоскопических приборов производится

растворами А и Б (см. выше) с помощью марлевых салфеток.

Манипуляционные каналы приборов чистят с помощью спе-

циальных щеточек. Эндоскопы стерилизовать высокими

температурами нельзя. Поэтому для их стерилизации приме-

няются следующие способы.

1. Опускание прибора на 10 мин. в спирт (оптика при-

бора не стерилизуется), а затем на 5 мин. в раствор сулемы

1:1000. Перед использованием прибор обрабатывается спир-

том.

2. Рабочую часть прибора 3-кратно протирают одним

из растворов (0,5% водный или спиртовой раствор хлоргек-

сидина биглюконата, 700 этиловый спирт, 2,5% глутарового

альдегида, препарат «Сайдекс», 3% и 6% растворы перекиси

водорода) или ее погружают в эти растворы на 30-40 мин.

3. Помещение в пары формалина на 48 ч. Для этого ис-

пользуются герметично закрывающиеся камеры (парофор-

малиновые стерилизаторы), на дно которых кладут таблетки

формальдегида (рис. 6).

4. Стерилизация оптических приборов в газовых каме-

рах окисью этилена.

Рис. 6. Пароформалиновая камера

Перевязочный материал и операционное белье стерили-

зуются только методом автоклавирования (паром под давле-

нием) (см. выше). Для удобства стерилизации и транспорти-

ровки, а главное для сохранения стерильности перевязочный

материал и операционное белье закладываются в специаль-

ные металлические коробки-барабаны (биксы Шиммельбу-

ша) (рис. 7).

Биксы должны иметь плотно закрывающуюся крышку

и множество мелких отверстий на боковой стенке, которые

Рис. 7. Бикс Шиммельбуша

при необходимости закрываются металлическим обручем.

Прежде чем укладывать стерилизуемый материал в бикс, не-

обходимо убедиться в пригодности последнего к использова-

нию. Бикс может быть применен для стерилизации в нем ма-

териала, если:

1) крышка его может быть плотно закрыта и фиксиро-

вана специальным приспособлением;

2) металлический обруч с помощью специального за-

жима плотно прижимается к боковой стенке бикса, закрывая

отверстия в ней;

3) стенки и днище бикса не имеют повреждений.

Правила укладки материала в бикс. Для того

чтобы не нарушалась стерильность материала при извлече-

нии из бикса, при закладывании его надо соблюдать сле-

дующие правила:

1) послойно укладывать стерилизуемые предметы, если

они однородны (халаты, простыни, подкладные);

2) укладывать разнородный материал «по секторам»,

размещая в каждом секторе однородные предметы (маски,

тампоны, шарики, марлевые полоски и пр.).

При стерилизации материала, находящегося в биксе,

необходимо выполнять следующие требования:

1) бикс должен быть снабжен маркировкой (клеенча-

тый лоскут, на котором чернилами отмечаются характер ма-

териала, находящегося в биксе, и дата стерилизации);

2) в автоклав бикс следует закладывать при плотно за-

крытой крышке и открытых боковых отверстиях;

3) по окончании стерилизации в момент извлечения

бикса из автоклава боковые отверстия должны быть плотно

закрыты, а на маркировке проставлены дата и время стери-

лизации.

Если в операционную бикс поступает при нарушении

пункта 3 указанных требований, пользоваться находящимся

в нем материалом нельзя!

Допустимый срок хранения перевязочного материала

и белья в биксе, если он не вскрывался, - 48 ч с момента

окончания стерилизации. Если бикс был открыт, то срок

использования его содержимого составляет 24 ч. Материал

и белье, стерилизованные в мягкой упаковке, хранят не бо-

лее 24 ч.

Проверка качества стерилизации перевязочного ма-

териала и белья может быть выполнена прямым и непря-

мым (косвенным) способами.

Прямой способ - бактериологический, когда берут

посев с перевязочного материала и белья. Для этого стериль-

ным увлаженным изотоническим раствором натрия хлорида

маленьким марлевым тампончиком несколько раз проводят

по простерилизованному предмету, опускают его в пробир-

ку, которую отправляют в бактериологическую лаборато-

рию. Отсутствие роста бактерий говорит о стерильности ма-

териала. Однако ответ бывает готов не ранее чем через 7-10

дней. К этому времени заканчивается срок хранения сте-

рильного материала в биксе. А это значит, что такой матери-

ал даже при получении положительного ответа использован

быть не может. Поэтому данный способ контроля стерильно-

сти, осуществляемый раз в 10-15 дней, может определить

правильность процесса стерилизации.

Непрямой способ контроля стерилизации материа-

ла применяется постоянно при каждом процессе стерилиза-

ции. Для этого в а в т о к л а в и бикс со стерилизуемыми

предметами помещается стеклянный флакончик, содержа-

щий химическое вещество (порошок серы, бензойной кисло-

ты, амидопирина), которое плавится при температуре выше

1200С. Если при открывании автоклава и бикса обнаружено,

что помещенное во флакончике химическое вещество рас-

плавилось, то это означает, что все предметы, находившиеся

в автоклаве и биксе, подверглись действию температуры не

менее 1200С. Вместо флакончика может быть использована

специальная бумажная лента, пропитанная аналогичным хи-

мическим препаратом.

Для контроля стерильности предметов, стерилизуемых в

сухожаровых шкафах, используют индикаторы с более высо-

кой точкой плавления (аскорбиновую кислоту - 187-1920, ян-

тарную кислоту - 180-1840, пилокарпина гидрохлорид - 2000).

По методу Микулича в качестве индикатора стерилизации приме-

няют небольших размеров бумажную полоску, на которой карандашом

пишут слово «стерильно». Эту бумажку смачивают 3% крахмальным

клейстером и обрабатывают раствором Люголя (йод 1 г, йодид калия 2 г,

дистиллированная вода 97 г). При соединении крахмала с йодом бумаж-

ка становится синей и слово «стерильно» исчезает. Под влиянием высо-

кой температуры крахмал переходит в декстрин, бумажка обесцвечива-

ется и слово «стерильно» снова становится видимым. Метод менее на-

дежен, так как крахмал может разложиться при температуре менее

1000С.

Надевание стерильных халата, маски и перчаток явля-

ется важной мерой профилактики контактной инфекции.

Этот процесс требует от хирурга соблюдения тщательной

осторожности, так как в момент надевания халата, маски и

перчаток может быть нарушена стерильность их и рук хи-

рурга.

Стерильный халат хирург достает из бикса сам (в биксе

халаты находятся в свернутом трубкой виде, их внутренняя

поверхность обращена наружу) и, развернув его вытянутыми

вперед руками, поворачивает внутренней стороной к себе.

После этого «ныряющими» движениями вдевает руки в ру-

кава халата (рис. 8, а). Затем в процесс надевания халата

включается санитарка операционного блока (рис. 8, в). Для

того чтобы в момент надевания халата его рукава не смести-

лись выше предплечий, хирург должен удерживать их концы

согнутыми пальцами кистей рук (рис. 8, б). С помощью са-

нитарки халат фиксируется на туловище хирурга поясом

(рис. 8, г).

Развернутый и обращенный внутренней стороной к хи-

рургу халат может накинуть на руки хирурга подготовленная

к операции операционная сестра. Она же помогает хирургу

надеть стерильные перчатки (рис. 8, д).

Большое значение для сохранения стерильности опе-

рационного халата и перчаток имеет строгое соблюдение

этапности при подготовке хирурга непосредственно к вы-

полнению хирургического вмешательства. Этапы подготов-

ки хирурга к операции должны выполняться в таком поряд-

ке:

В раздевалке операционного блока:

- переодевание в хирургический костюм, надевание бахил;

В предоперационной:

- надевание стерильной маски;

- обработка рук одним из принятых в клинике способов.

В операционном зале:

- окончательный этап обработки рук;

- обработка кожи больного растворами антисептиков;

- надевание стерильного халата;

- изоляция операционного поля от остальных областей тела

больного стерильными простынями;

- повторная обработка рук хирурга дубящим раствором анти-

септика;

- надевание стерильных перчаток.

Обработка операционного поля. Предупреждение ин-

фицирования операционной раны микробами, находящимися

Рис. 8. Надевание стерильного халата и перчаток:

а - санитарка помогает натянуть халат; б - фиксирование концов рукава

халата; в - санитарка завязывает лямки халата, хирург - лямки рукава;

г - завязывание пояса; д - надевание перчаток

на теле самого больного, осуществляется гигиенической об-

работкой всей кожи до операции и специальной обработкой

кожи в зоне операции во время нахождения больного на опе-

рационном столе.

Гигиеническая обработка кожи больного производится

либо в приемном отделении при поступлении больного в

стационар (в случаях экстренного хирургического вмеша-

тельства), либо в хирургическом отделении, перед тем как

больной будет доставлен в операционную (в случае выпол-

нения плановой операции). Больной моется проточной водой

с мылом. Особенно тщательно моются места, покрытые во-

лосяным покровом, имеющие складки кожи, а также области

ногтей и пупок. Гигиеническая обработка кожи должна про-

водиться после выполнения всех подготовительных проце-

дур - очистительной клизмы, промывания полости желудка и

мочевого пузыря и пр. (если последние показаны). После ги-

гиенической обработки кожи больной надевает чистое белье

и его везут в операционную. Непосредственно перед достав-

кой больного в операционную необходимо сбрить волосы,

находящиеся в зоне предполагаемого разреза кожи и в непо-

средственной близости от него.

Обработка операционного поля выполняется на опера-

ционном столе по способу Гроссиха-Филончикова, который

предусматривает двукратное смазывание кожи в зоне пред-

полагаемого разреза и вокруг него раствором антисептика

(5% раствор йода, йодонат, лизанин ОП-РЕД). После этого

вся поверхность кожи больного закрывается стерильными

простынями с оставлением лишь участка, где будет выпол-

нен разрез (рис. 9).

Если операция выполняется под местным обезболива-

нием, после анестезии кожи она по ходу разреза третий раз

обрабатывается настойкой йода. Если операция выполняется

под наркозом - перед разрезом кожу дополнительно можно

не обрабатывать. По окончании операции (перед накладыва-

нием швов на кожную рану) кожа вокруг раны смазывается

настойкой йода.

Рис. 9. Изоляция операционного поля

при операции на грудной железе

Если больной не переносит йод, вместо него следует

использовать другой антисептик (спирт, раствор муравьиной

кислоты, 0,5% раствор гибитана).

В тех случаях, когда доставленный в стационар боль-

ной находится в тяжелом состоянии и требуется немедлен-

ное выполнение хирургического вмешательства, гигиениче-

ская обработка кожи может быть выполнена в операционной

с помощью раствора антисептика или ее можно не произво-

дить, ограничившись в этом случае только обработкой опе-

рационного поля. Для этого кожа в зоне предполагаемого

разреза перед смазыванием ее йодом должна быть обработа-

на одним из растворов антисептиков с помощью марлевых

тампонов. При сильном загрязнении кожи может быть ис-

пользован бензин или нашатырный спирт.

Предупреждение имплантационной инфекции осу-

ществляет стерилизацией применяемого шовного материала

(нити, металлические скрепки, скобки), а также различных

предметов, используемых в качестве пластических материа-

лов для восстановления целостности органов и тканей (про-

тезы сосудов, суставов).

В настоящее время весь используемый шовный матери-

ал стерилизуется на предприятиях, его изготавливающих. Он

находится в стерильных пакетах, которые вскрываются не-

посредственно перед использованием. Тем не менее следует

знать основные методы стерилизации шовного материала,

если нет централизованной поставки.

Стерилизация шелка по способу Кохера. Раскрученный моток

шелковых нитей моют в теплой мыльной воде в течение не менее

10 мин., прополаскивают в чистой воде и высушивают стерильным поло-

тенцем. После этого сестра, одетая как для выполнения операции, пере-

матывает шелк на предметные стекла или стеклянные катушки и опуска-

ет их в эфир на сутки для полного обезжиривания и растворения жирово-

сковых капсул, имеющихся у некоторых микробов.

Через сутки после пребывания в эфире катушки с шелком пере-

кладываются в спирт на 24 ч для обезвоживания (денатурация белка мик-

робных тел). Затем они кипятятся в растворе сулемы 1:1000 в течение

10 мин. Хранится шелк в 960 спирте в банках.

Стерилизация капроновой нити. Капрон может быть использован

после кипячения его в течение 20 мин.

Стерилизация лавсановой нити производится автоклавированием,

кипячением или помещением в раствор диоцида (1:1000 - 1:5000).

Стерилизация кетгута по способу Клаудиуса. Мотки кетгута по-

мещаются для обезжиривания в эфир на 24 ч. Затем эфир сливают и вме-

сто него наливают водный раствор Люголя, в котором кетгут находится

7 сут. По прошествии 7 сут. производят смену старого раствора Люголя

на новый, в котором кетгут держат еще 7 сут. После этого раствор Люго-

ля сливают, и кетгут заливают 960 спиртом. Через 4-7 дней берут посев

на стерильность. Хранят кетгут в 960 спирте, который меняют каждые 7-

10 дней.

Стерилизация кетгута по способу Губарева. Это модификация

способа Клаудиуса, заключающаяся в том, что вместо водного раствора

Люголя используется спиртовой.

Стерилизация кетгута по способу Ситковского. Кетгут опускают

в эфир на 24 ч. Затем стандартную нить кетгута разрезают на три части и

тщательно протирают марлевым тампоном, смоченным раствором суле-

мы 1:1000. После этого свернутые в колечки нити кетгута помещают в

2% водный раствор йодида калия, в котором они находятся от 30 сек. до

3-4 мин., что зависит от толщины кетгутовой нити (чем тоньше нить, тем

меньше время экспозиции). Из раствора йодида калия нити переносят в

банку, на дне которой находится кристаллический йод. Мотки кетгуто-

вых нитей находятся в банке в подвешенном состоянии. Раз в сутки бан-

ку встряхивают для равномерного распределения паров йода. Тонкий

содержание .. 1 2 3 4 ..