содержание .. 3 4 5 6 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 5

Нитрофурановые препараты входят в состав пленкооб-

разующей аэрозоли - лифузоль (Lifusolum), которая применя-

ется для лечения поверхностных ран, ожогов. Эта пленка об-

ладает антимикробным эффектом и защищает рану от вто-

ричного инфицирования. Она сохраняется в течение

5-7

дней.

Препараты осмотического действия обладают про-

тивомикробным действием, вызывая снижение давления

жидкости в полости микробной клетки.

Натрий хлористый (Natrium chloratum) - гипертониче-

ский (10%) раствор хлористого натрия. Пропитанный гипер-

тоническим раствором хлористого натрия тампон более ак-

тивно эвакуирует гнойное содержимое из раны.

Такими же свойствами обладают 10-25-40% растворы

сернокислой магнезии (Magnesium sulfuricum), уротропина

(Urotropinum) и глюкозы (Glucosae).

Детергенты - поверхностно-активные антисептики,

механизм действия которых основан на денатурации белков

микробных клеток, нарушении ферментативного обмена ми-

кроорганизмов и осмотического равновесия.

Новосепт (Novoseptum) - водный раствор этого препа-

рата в концентрации 3% применяется для обработки рук хи-

рурга и операционного поля, дезинфекции перчаток и дре-

нажей.

Роккал (Roccal) в виде 0,1% водного раствора исполь-

зуют для обработки рук хирурга, а 1% раствор - обработки

операционного поля.

Хлоргексидин (Chlorgexidinum) выпускается в виде 20%

водного раствора хлоргексидина биглюконата. Используется

для промывания ран (1:400), полостей при гнойном воспале-

нии (1:1000), для чего 1 мл 20% раствора разводят дистилли-

рованной водой соответственно в 400 и 1000 раз. Приготов-

ленные растворы стерилизуют в автоклаве при температуре

1150С в течение 30 мин.

Производные

хиноксалина.

Хиноксидин

(Chinoxydinum) обладает широким спектром антибактери-

ального действия. Он особенно эффективен против кишеч-

ной и сине-гнойной палочек, вульгарного протея, возбудите-

лей газовой гангрены. Применяют внутрь по 0,25 г 3 раза в

день.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

К биологическим антисептикам относятся препараты,

получаемые в процессе жизнедеятельности некоторых мик-

роорганизмов и имеющие специфическое действие на опре-

деленный вид возбудителя инфекции, а также повышающие

иммунобиологическую активность организма (антибиотики,

вакцины, сыворотки, бактериофаги, различные иммунные

препараты). К биологической антисептике относятся также

протеолитические ферменты.

Диапазон применения этих препаратов достаточно ши-

рок, а пути их использования и направленность действия раз-

личны.

Антибиотики тормозят развитие и размножение мик-

робных клеток и создают благоприятные условия для эффек-

тивной борьбы с микрофлорой. В лечебных дозах они, как

правило, не оказывают вредного воздействия на ткани орга-

низма больного, не теряют активности при смешивании с

кровью и гноем, не обладают кумулятивным действием. Од-

нако следует отметить, что эти препараты могут вызывать у

пациента аллергическую реакцию, а порой и анафилактиче-

ский шок. Длительное применение антибиотика в больших

дозах вызывает изменение микрофлоры организма - дисбак-

териоз, что ведет к поражению его различными грибками и к

развитию тяжелого заболевания - кандидоза.

В связи с этим при использовании антибиотиков для ле-

чения больного необходимо соблюдать следующие правила:

1. Проводить лечение антибиотиками по строгим пока-

заниям.

2. Применять для лечения только тот антибиотик (или

сочетание их), к которому чувствительна микрофлора очага

поражения.

3. Назначать антибиотики в дозах, обозначенных в ин-

струкциях по их применению, выдерживая соответствую-

щую разовую и суточную дозировку препарата.

4. Перед введением лечебной дозы антибиотика надо

выявить аллергическую предрасположенность к нему орга-

низма (либо из анамнеза лечения больного антибиотиками,

либо проведя пробу на переносимость данного антибиотика

больным - внутрикожное введение раствора антибиотика в

малой дозе).

5. Не проводить коротких и длительных курсов анти-

биотикотерапии, и при отсутствии терапевтического эффекта

осуществлять замену одного вида антибиотика (или их соче-

таний) на другой.

6. Не назначать лечение сочетанием антибиотиков од-

ной группы.

7. При одновременном применении нескольких анти-

биотиков следует учитывать возможность их сочетания

(табл. 1).

8. Учитывать возможные побочные действия антибак-

териальных препаратов на организм больного.

В случае возникновения осложнений при антибиоти-

котерапии необходимо немедленно прекратить введение ан-

тибиотиков и провести десенсибилизирующую терапию:

внутривенно 10% раствор хлористого кальция, 2% раствор

димедрола или супрастина (1-2 мл), витаминотерапия (ви-

тамины группы В) и нистатин, леворин.

В настоящее время известно большое количество ан-

тибактериальных препаратов, получаемых как биологиче-

ским, так и синтетическим путем, которые делятся на груп-

пы.

1. Группа пенициллина: бензилпенициллина натриевая,

калиевая, новокаиновая соли; бициллин-1, бициллин-3, би-

циллин-5; феноксиметилпенициллин; метициллина натрие-

вая соль, оксациллина натриевая соль; ампициллин карбени-

циллина динатриевая соль и др. Препараты этой группы эф-

фективны против грамположительных бактерий (стрептококки,

стафилококки, менингококки, спирохеты и др.).

2. Группа стрептомицина: стрептомицина сульфат,

стрептомицина хлоркальциевый комплекс и др. Препараты

этой группы эффективны в отношении большинства грамот-

рицательных и некоторых грамположительных и кислото-

устойчивых бактерий

(кишечная палочка, стафилококки,

стрептококки, пневмококки, гонококки, бациллы чумы и ту-

беркулеза).

3. Группа тетрациклинов: тетрациклин, тетрациклина

гидрохлорид, окситетрациклина дигидрат, морфоциклин и

др. Антибиотики этой группы имеют широкий спектр дейст-

вия.

4. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин и

др. Препараты этой группы имеют широкий спектр действия

и эффективны против штаммов бактерий, устойчивых к пе-

нициллину и стрептомицину.

5. Группа антибиотиков-макролидов: эритромицин,

олеандомицина фосфат, олететрин, олеморфоциклин и др.

Эти антибиотики действуют на грамположительные бакте-

рии и слабо или почти не действуют на грамотрицательные.

6. Группа антибиотиков-аминогликозидов: гентамици-

на сульфат, неомицина сульфат, сизомицина сульфат, моно-

мицин, канамицин, тобрамицин, амикацин. Данная группа

антибиотиков обладает широким спектром действия.

7. Противогрибковые антибиотики: нистатин, лево-

рин, амфотерицин В и др.

8. Антибиотики группы цефалоспоринов: цепорин (це-

фалоридин), цепорекс (цефалексин), цефалотин, цефазолин.

Их использование показано при лечении гнойной инфекции,

вызванной как стафилококком, так и смешанной флорой (за

исключением палочки сине-зеленого гноя).

9. Группа карбопенемов: имипенем, плеропенем, тие-

нам.

10. Группа фторхинолонов: офлоксацин, ципрофлокса-

цин, левофлоксацин.

Вакцины - препараты, получаемые из микробов и про-

дуктов их жизнедеятельности и применяемые для активной

иммунизации людей с профилактической или лечебной це-

лью.

В настоящее время известны следующие типы вакцин:

1) живые, 2) убитые, 3) анатоксины и токсины, 4) химиче-

ские. В зависимости от количества входящих в состав вакци-

ны антигенов различают моновакцины - препараты для им-

мунизации против какой-либо одной инфекции (холерная

моновакцина, брюшнотифозная), дивакцины - препараты для

иммунизации против двух инфекций

(брюшнотифозно-

дизентерийная дивакцина и др.) и поливакцины (поливакци-

на НИИСИ, состоящая из антигенов брюшнотифозных, ди-

зентерийных и холерных микробов и анатоксина палочки

столбняка).

Сыворотки - иммунные препараты, получаемые из

крови животных, иммунизированных каким-либо антигеном

микробного и немикробного происхождения, и содержащие

соответствующие специфические антитела

(противостолб-

нячная, противогангренозная сыворотки).

Бактериофаг - вирус бактерий, способный репродуци-

роваться в бактериальной клетке и вызывать ее лизис. В кли-

нической практике применяют антистафилококковый, анти-

стрептококковый бактериофаги, бактериофаг-антиколи.

Применяют также и поливалентный бактериофаг, содержа-

щий несколько фагов, когда возбудитель инфекции неизвес-

тен. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран;

инфильтрации тканей, окружающих рану; их вводят в гной-

ные полости через дренажи; при сепсисе - внутривенно.

К иммуностимулирующим препаратам, повышаю-

щим неспецифическую иммунологическую защиту организ-

ма, относятся:

продигиозан - бактериальный полисахарид, стимулиру-

ющий лейкопоэз, фагоцитоз, активизирующий Т-систему им-

мунитета;

левамизол (декарис), стимулирующий образование Т-лим-

фоцитов, фагоцитов, повышающий синтез антител;

лизоцим, действующий бактерицидно, усиливает дейст-

вие антибиотиков;

тималин (тимарин) - препарат, получаемый из вилочко-

вой железы (тимуса) крупного рогатого скота, стимулирует

реакцию клеточного иммунитета, регулирует количество Т- и

В-лимфоцитов, усиливает фагоцитоз;

стафилококковый анатоксин и столбнячный анаток-

син используют в профилактических целях для выработки

организмом человека специфических антител (активная им-

мунизация).

Протеолитические ферменты обладают способно-

стью лизировать

(расплавлять) некротизированные ткани,

фибрин, гной. Они оказывают противоотечное действие и

усиливают лечебный эффект антибиотиков.

Известны ферментные препараты животного (трипсин,

химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа), бакте-

риального (террилитин, стрептокиназа, аспераза, ируксол) и

растительного (папаин, бромелаин) происхождения

Ферментные препараты протеолитического действия

применяют местно при лечении гнойных ран, трофических

язв, в виде порошка или мазей; в растворах вводят в полости

(плевральную, сустава), ингалируют в дыхательные пути, а

путем электрофореза инфильтрируют мягкие ткани.

Вместе с раствором новокаина протеолитические фер-

менты можно применять для инфильтрации тканей при на-

чальных фазах воспаления (новокаиновые блокады).

К биологической антисептике следует отнести перели-

вание компонентов крови - антистафилококковую, антиси-

негнойную, антиколибациллярную гипериммунную плазму,

содержащую соответствующие антитела, а также антистафи-

лококковый γ-глобулин, противостолбнячный γ-глобулин.

В клинической практике чаще всего используется сочета-

ние антисептических препаратов и способов их введения в орга-

низм и в зону локализации воспалительного процесса. Это спо-

собствует большей эффективности лечения больного.

По окончании занятия студент должен знать:

1. Что такое антисептика?

2. Что отличает антисептику от асептики?

3. Что общего между антисептикой и асептикой?

4. Виды антисептики.

5. Способы механической антисептики.

6. Что называется физической антисептикой и как она

применяется в клинической практике?

7. Способы и правила дренирования ран.

8. Требования, предъявляемые к химическим антисеп-

тикам.

9. Механизм действия антисептиков.

10. Возможные опасности и осложнения при примене-

нии антисептиков.

11. Что такое биологическая антисептика?

12. Какие препараты относятся к биологической анти-

септике?

13. Правила проведения антибиотикотерапии.

14. Способы применения антисептиков.

15. Способы введения антисептиков в зону воспаления.

По окончании занятия студент должен уметь:

1. Применять антисептики разного вида (порошки, ма-

зи, растворы).

2. Сделать механическую обработку гнойной раны.

3. Применить знания об антисептике во время работы в

перевязочной.

КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

Кровотечением (haemorrhagia, от греч. haima - кровь и

rhein - течь) называется выхождение крови из органов сер-

дечно-сосудистой системы (полостей сердца и сосудов) при

нарушении их целостности.

Кровотечение составляет важный раздел неотложной

хирургии. Большая потеря крови

кровопотеря

(haemotozaemia) - опасна для жизни больного потому, что

при этом уменьшается объем циркулирующей в сосудах кро-

ви, нарушается питание тканей, в первую очередь снабжение

их кислородом. Быстрая и большая потеря крови может при-

вести к смерти.. Вот почему каждый врач независимо от его

профессии должен уметь распознать кровотечение и принять

соответствующие меры для его остановки. Наиболее частой

причиной кровотечения является нарушение целостности со-

суда в результате травмы. Реже кровотечение возникает при

поражении сосуда патологическим процессом (опухоль, вос-

палительный процесс, нарушение проницаемости сосудистой

стенки и др.). В зависимости от механизма, спо-

собствующего выходу крови за пределы сосудистой стенки,

принято различать следующие виды кровотечений: от разры-

ва и разреза сосуда (haemorrhagia per rhein), разъедания (ар-

розии) стенки сосуда (haemorrhagia per diabrosin), просачива-

ния крови через стенку сосуда (haemorrhagia per diapedesin).

Кроме этого в основе классификации кровотечений

(схема 2) лежат клинические, анатомические и временные

признаки.

Острое кровотечение характеризуется быстрым разви-

тием клинических признаков. При этом степень выраженно-

сти последних определяется активностью выхода крови из со-

Схема 2

Классификация кровотечений

КРОВОТЕЧЕНИЕ

ОСТРОЕ

ХРОНИЧЕСКОЕ

В РЕЗУЛЬТАТЕ

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ

ТРАВМЫ

(БОЛЕЗНЬ)

Внутритканевое

Нарушение проницаемости

Разрушение

стенки сосуда

Внутреннее

Наружное

Скрытое

Артериальное

Венозное

Первичное

Раннее

Капиллярное

Вторичное

Позднее

Паренхиматозное

суда. Потеря крови, составляющая 4-4,5% по отношению к

массе тела, считается смертельной.

Хроническое кровотечение не имеет столь выражен-

ной клинической картины. К этому виду кровотечений отно-

сятся небольшие по объему кровопотери, которые часто по-

вторяются и нередко приводят к развитию у больного ане-

мии (anaemia, от греч. аnaimos - бескровный) - малокровия. В

зависимости от места, куда изливается кровь, различают:

а) внутритканевое кровотечение, когда выходящая из

сосуда кровь пропитывает окружающие поврежденный сосуд

ткани, вызывая образование петехий (petechia), экхимозов

(ecchimosis) и кровоподтеков (suggillatio, suffusio), или скап-

ливается в межтканевых промежутках, раздвигая ткани и об-

разуя гематому (haematoma) - опухолеподобное скопление

излившейся крови;

б) наружное кровотечение проявляется истечением

крови во внешнюю среду и легко диагностируется;

в) внутреннее кровотечение характеризуется истечени-

ем крови в какую-либо полость организма. Если полость

имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полос-

ти изливается наружу, то такое внутреннее кровотечение

принято называть открытым (кровотечением из полости но-

са

- epistaxis, желудочное

- haematemesis, легочное

haemaptoe, из мочевых путей

- haematuria, маточное

metrorrhagia). Если полость замкнута и не имеет связи с ок-

ружающей средой, то возникающие внутриполостные крово-

течения называются внутренними закрытыми (кровотечение

в брюшную полость - haemaperitoneum, в плевральную по-

лость - haema-thorax, в полость сустава - haemarthrosis, в сер-

дечную сорочку - haemapericardium).

Чаще всего источником истечения крови являются со-

суды, по характеру которых различают артериальные, ве-

нозные и капиллярные кровотечения. Помимо этого кровоте-

чение может возникнуть при повреждении сердца и парен-

химатозного органа. Последнее получило название паренхи-

матозное кровотечение.

Следует различать кровотечения и по времени их появ-

ления. Так, если кровотечение возникает сразу после повре-

ждения сосуда, паренхиматозного органа или сердца, то оно

называется первичным. Если возникшее при нарушении це-

лостности сосуда кровотечение остановлено или останови-

лось самостоятельно, но через некоторое время в этом же

месте вновь началось, то такое кровотечение принято назы-

вать вторичным. В зависимости от времени его возникнове-

ния выделяют раннее и позднее кровотечение.

Основной опасностью кровотечения является кровопо-

теря, проявляющаяся уменьшением объема циркулирующей

крови (ОЦК), последнее лежит в основе клинических прояв-

лений кровопотери.

Для исхода кровотечения имеет значение не столько

величина кровопотери, сколько скорость потери определен-

ного объема крови. Так, при медленной кровопотере объем

ее до 20% обычно не опасен для человека, тогда как быстрая

кровопотеря в объеме

25-30% может привести к гибели

больного. Своевременная диагностика кровотечения, приня-

тие экстренных мер для остановки его и проведение неот-

ложных мероприятий для ликвидации кровопотери позволя-

ют успешно бороться с этим грозным патологическим про-

цессом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Легче диагностировать наружное или внутреннее от-

крытое кровотечение. При этом в первом случае видно из-

лияние крови на поверхность тела из раны, во втором - вы-

деление крови из органа наружу (маточное кровотечение)

или примесь ее в содержимом полости органа (кровь в моче,

кале, рвотных массах).

Для решения вопроса о характере кровотечения следу-

ет обратить внимание на вид вытекаемой крови и особен-

ность ее истечения. Для артериального кровотечения харак-

терны алый цвет крови и пульсирующая струя вытекания.

При венозном кровотечении кровь вытекает непрерывной

струей и имеет темный цвет. Капиллярное кровотечение оп-

ределяет темно-красный цвет крови, которая вытекает на по-

верхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих

сосудов не видно. Диагностика паренхиматозного кровоте-

чения не представляет трудностей, если виден поврежден-

ный паренхиматозный орган. Если орган не доступен осмот-

ру, о наличии паренхиматозного кровотечения можно судить

по характеру травмы и клиническим признакам, характер-

ным для кровопотери.

содержание .. 3 4 5 6 ..