Курс лекций по общей хирургии

ность выявить наличие у больного признаков сердечной не-

достаточности, применить специальные методы исследова-

ния для установления степени ее развития и провести пре-

доперационную подготовку больного, подключив к лечению

терапевта.

Функциональное исследование органов дыхания. Од-

ним из наиболее простых способов исследования функции

органов дыхания является спирометрия, позволяющая опре-

делить легочные объемы.

Объем дыхания (дыхательный воздух) - количество

вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании

(в норме 500-800 мл).

Резервный объем - количество воздуха, которое может

быть дополнительно введено в легкие после обычного вдоха

(инспираторный резерв в норме 1500-2000 мл) или выведено

из легких после обычного выдоха (экспираторный резерв в

норме 800-1500 мл).

Остаточный объем (резидуальный) - количество воз-

духа, остающегося в легких после максимального выдоха (в

норме 1000-1500 мл).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - объем дыхания +

инспираторный и экспираторный резервные объемы (в нор-

ме 2800-4300 мл).

Уменьшение показателей объема указывает на наличие

у больного дыхательной недостаточности.

Исследование крови. Функции крови многочисленны.

Так, кровь обеспечивает доставку тканям питательных ве-

ществ (транспортная функция), регулирует взаимосвязи ме-

жду тканями и органами благодаря наличию в ней минера-

лов и гормонов, несет защитную функцию организма с по-

мощью образующихся в ней веществ, а также за счет про-

цесса свертывания предохраняет организм от кровопотери.

Эти задачи выполняются разными составными частями

крови: плазма транспортирует химические вещества, вита-

мины, гормоны; эритроциты связывают кислород, а лейко-

циты являются носителями защитной функции; кровяные

121

пластинки (тромбоциты) и составные части плазмы крови

сообща участвуют в процессе свертывания крови. Поэтому

исследование морфологии кровяных клеток, их способности

к регенерации, процесса свертывания и состава плазмы по-

зволяет сделать вывод о состоянии в данный момент цирку-

лирующей крови и костного мозга. Кроме того, химический

состав крови является отражением функции многих органов

организма больного, и изучение его позволяет говорить об

их функциональном состоянии.

Исследование функции печени. Печень играет осо-

бую роль в организме. Функции этого органа весьма разно-

образны, и получить представление обо всей совокупной

деятельности печени трудно.

В печени завершается процесс расщепления белков,

углеводов и жиров, начавшийся в желудочно-кишечном

тракте. Появляющиеся при этом промежуточные продукты

обмена подвергаются необходимому обезвреживанию их

ядовитого действия. В печени идет образование билирубина.

Нарушение функции печени приводит к резким изме-

нениям жизнедеятельности органов и тканей организма и не-

редко заканчивается летальным исходом. Поэтому выявле-

ние нарушения различных функций печени имеет большое

значение в предоперационном периоде. О функциональном

состоянии печени можно судить по данным биохимических

исследований крови больного. Для этого определяется коли-

чество белка, холестерина, сахара, билирубина в крови. Спе-

циальные исследования крови (тимоловая, формоловая про-

бы) позволяют говорить о состоянии дезинтоксикационной

способности печени. Исследование крови для определения в

ней количества протромбина указывает на состояние про-

тромбинообразовательной функции печени. Обнаружив в

крови те или иные отклонения от нормального состояния

биохимических показателей, следует обязательно выяснить

причину и провести их коррекцию.

Исследование функции почек. Почки выполняют

функцию выделения из организма излишних продуктов или

122

вредных веществ и задержки веществ, необходимых для

жизнедеятельности организма. Благодаря этой

«выдели-

тельной» и «задерживающей» функции почек в организме

создается необходимое для его жизни постоянство состава

крови и тканевых соков (изотония, изоиония, изогидрия и

изоонкия). При этом почки обладают способностью избира-

тельно выделять многие отдельные вещества.

В норме почки ежедневно выделяют 1-2 л мочи, кото-

рая имеет постоянные состав и удельный вес. Уменьшение

или увеличение количества выделяемой мочи и изменение ее

состава и удельного веса при условии сохранения поступле-

ния в организм жидкости и отсутствия избыточного ее выде-

ления другими органами (кишечником, желудком, кожей)

говорит о нарушении функции почек.

Выявление функциональной недостаточности почек

требует ее обязательной коррекции. Если этого не сделать,

могут возникнуть серьезные осложнения как во время опера-

тивного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

В тех случаях, когда общее состояние тяжелое, что вы-

ражается резким нарушением функции легких, сердца, пече-

ни и почек, подготовка больного к операции должна прово-

диться в условиях отделения интенсивной терапии. Если тя-

жесть состояния больного вызвана острым кровотечением,

которое невозможно остановить консервативными меро-

приятиями, его необходимо немедленно доставить в опера-

ционную, где одновременно с оперативным вмешательством

будут проводиться реанимационные мероприятия.

Определение степени операционного риска. Установ-

ление клинического диагноза, включающего в себя диагноз

основного заболевания, его осложнений, а также определе-

ние функционального состояния органов и систем больного

(установление сопутствующих заболеваний), позволяют вы-

явить опасность оперативного вмешательства для организма

больного, т.е. определить риск операции.

Риск оперативного вмешательства зависит от многих

факторов. К ним относятся разнообразные патофизиологиче-

123

ские и биохимические изменения в организме больного, обу-

словленные основным патологическим процессом и сопутст-

вующими ему заболеваниями организма, а также наркозом и

объемом оперативного вмешательства. Одни факторы опре-

делить легко (характер заболевания, объем операции, возраст

больного), другие учесть трудно, поскольку они могут воз-

никнуть только во время операции (кровопотеря, остро воз-

никшая декомпенсация функции жизненно важных органов и

систем). Поэтому установить степень риска предстоящей

операции бывает достаточно трудно.

В клинической практике степень операционного риска

может быть определена по параметрам, предложенным

Н.Н.Малиновским с соавт. в 1973 г. (табл. 5).

Для большей объективности и простоты определения

степени операционного риска каждый из четырех факторов

в зависимости от степени его выраженности оценивается

известным числом баллов. Сумма баллов, составленная по

факторам риска и степени их выраженности, будет состав-

лять одну из пяти степеней операционного риска. При этом

для I степени риска сумма баллов составляет 1,5-2; II -

2,5-3; III - 3,5-4,5; IV - 5-6,5; V - 7-9,5.

Пятая степень операционного риска характерна для

оперативных вмешательств, производимых по жизненным

показаниям при остром хирургическом заболевании, не-

смотря на наличие у больного признаков глубоких функ-

ционально-метаболических нарушений или тяжелых сопут-

ствующих органических заболеваний внутренних органов.

В предоперационном периоде важно определить не

только функциональное состояние органов и систем больно-

го. Необходимо уменьшить у больного чувство страха перед

операцией, устранив все, что раздражает, волнует пациента,

и применить седативные и снотворные средства.

Большое значение в предоперационной подготовке

придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова

и отсутствие на коже воспалительных процессов является ва-

124

Таблица 5

Оценка факторов операционного риска

Фактор операционного риска в баллах

Интен-

III

сивность

факто-

Сопутст-

Хирур-

ров

Объем

вующие

гическая

Возраст

риска

операции

заболе-

патология

вания

Неослож-

Заболева-

ненная хро-

ния пре-

ническая

имущест-

Молодой и

патология,

венно

средний

Небольшой

доброкаче-

функцио-

до 50 лет

ственное

нального

образование

характера

Заболева-

ния с орга-

Неослож-

ническими

ненная ост-

Переход-

измене-

рая патоло-

ниями и

ный

Умеренный

гия, злокаче-

функцио-

51-60 лет

ственное

нальными

образование

наруше-

ниями

Органиче-

ские забо-

Осложнен-

левания со

Значитель-

ная хирурги-

стойкой

Пожилой

ный

ческая пато-

декомпен-

61-70 лет

логия

сацией

функции

органов

Сочетание

общих

органиче-

Особые

Крайне тя-

ских изме-

условия

Старче-

желая ос-

нений со

ский

операции,

ложненная

стойкими

повышаю-

хирургиче-

функцио-

старше

щие риск ее

ская патоло-

нальными

70 лет

гия

наруше-

выполнения

ниями

органов и

систем

125

жной мерой профилактики развития гнойного воспаления в

операционной ране после операции. Непосредственно перед

операцией больному назначается гигиеническая ванна, сбри-

ваются волосы на тех участках кожи, где предполагается вы-

полнить разрез тканей для операционного доступа.

Специальная предоперационная подготовка зависит

от характера заболевания и локализации патологического

процесса.

В тех случаях, когда патологический процесс локализу-

ется в толстом кишечнике, необходимо подготовить к опе-

рации толстую кишку. Для этого больному назначается бес-

шлаковая диета, за 2-3 дня до операции он должен начать

принимать антибиотики широкого спектра действия для по-

давления кишечной флоры. Если больной страдает запорами,

то в предоперационном периоде проводится стимуляция

функции кишечника слабительными препаратами и очисти-

тельными клизмами. При нормальном акте дефекации актив-

ную стимуляцию функции кишечника проводят за сутки до

операции - больному дают касторовое масло или фортранс.

При операциях, выполняемых по поводу стеноза ан-

трального отдела желудка, когда имеет место застой желу-

дочного содержимого, приводящий к увеличению его разме-

ров и атонии стенок, необходимо ежедневно вечером осво-

бождать желудок от содержимого промыванием его водой с

помощью толстого желудочного зонда до «чистой воды». В

зависимости от уровня кислотности желудочного сока в воду

добавляю либо соляную кислоту (при ахилии), либо гидро-

карбонат натрия (при повышенной кислотности).

Локализация патологического процесса в легких требу-

ет включения в процесс предоперационной подготовки ком-

плексной бронхиальной санации - ингаляция антисептиков

(в том числе и антибиотиков), лечебная бронхоскопия, на-

значение протеолитических ферментов, муколитических

средств для разжижения мокроты.

Если патологический процесс локализуется в органах

мочевыводящей системы, или во время операции предпола-

126

гается контакт с мочевым пузырем, перед операцией необхо-

димо выполнить катетеризацию мочевого пузыря катетером

Фогарти. Мочевой пузырь необходимо катетеризировать и в

случаях возможного нарушения процесса мочевыведения в

послеоперационном периоде.

Профилактика развития осложнений, связанных с

эндогенной инфекцией. Как было отмечено выше (см. раздел

«Асептика»), лучшим способом профилактики осложнений,

связанных с эндогенной инфекцией, является отказ от опера-

ции. Тем не менее микрофлора всегда имеет место в организме

больного. Поэтому вопрос профилактики развития гнойных

осложнений в послеоперационном периоде всегда актуален.

В клинической практике все оперативные вмешатель-

ства принято делить на «чистые», «условно чистые», «за-

грязненные» и «грязные». Классификационный признак опе-

ративного вмешательства определяет необходимость исполь-

зования антибиотиков в предоперационном периоде.

«Чистые» операции (I тип) - плановые операции, не

связанные с ротоглоткой, дыхательными путями, желудочно-

кишечным трактом или мочевыводящими путями (операции

по поводу грыж, заболеваний молочной и щитовидной желез,

сосудов, суставов), когда в зоне операции нет признаков вос-

паления. Риск развития послеоперационных гнойных ослож-

нений у них менее 5%. Поэтому они, как правило, не требу-

ют проведения антибактериальной профилактики. Ее следует

предпринимать лишь тогда, когда нельзя исключить возмож-

ность инфицирования тканей в процессе операции.

К «условно чистым» (II тип) операциям относятся опе-

рации, выполняемые на ротоглотке, легких, верхнем отделе

пищеварительного тракта (пищевод, желудок), желчевыво-

дящих путях, женских половых органах, органах мочевыво-

дящей системы (без вскрытия их просвета) при отсутствии в

них признаков воспаления. При этих операциях риск развития

гнойных послеоперационных осложнений составляет 10%.

При «загрязненных» операциях (III тип), когда вскры-

вается просвет кишечного тракта, просвет органов мочевы-

127

водящей и желчевыводящей систем, операциях при открытой

травме опорно-двигательного аппарата, проникающих ране-

ниях, случайных ранах, риск развития послеоперационных

гнойных осложнений достигает 20%.

«Грязные» операции (IV тип) выполняются на заведомо

инфицированных тканях, а также при наличии сопутствую-

щих воспалительных процессов в других органах и тканях,

они в 30-40% случаев в послеоперационном периоде сопро-

вождаются развитием гнойных осложнений.

Поэтому в последние годы принято решение при операци-

ях II, а особенно III-IV типов за 30-40 мин. до их начала вводить

антибиотики широкого спектра действия - цефалоспорины

1-2-го поколения (цефазолин 1,0-2,0 г; цефуроксим 1,5 г).

Если предполагается выполнять операцию на органах

брюшной полости или в послеоперационном периоде будет

предписан длительный постельный режим, необходимо ос-

вободить кишечник от содержимого. Для этого больному ве-

чером накануне операции и утром в день операции делается

очистительная клизма. В заключение необходимо отметить,

что в предоперационной подготовке больного должны при-

нимать участие не только хирурги. Больной должен быть ос-

мотрен терапевтом и анестезиологом, которые в зависимости

от необходимости назначают дополнительные методы иссле-

дования и дают соответствующие состоянию больного реко-

мендации по его симптоматическому лечению.

Специальные методы исследования, проводимые в пре-

доперационном периоде в зависимости от особенностей

функции и патологических изменений органа, на котором

предстоит выполнить основной этап операции, будут рас-

смотрены в курсе частной хирургии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Послеоперационный период

- время, прошедшее от

момента окончания оперативного вмешательства до выздо-

ровления больного.

128

По В.Р.Хесину различают три фазы послеоперацион-

ного периода: I - ранняя, 3-5 дней после операции; II - позд-

няя, до 2-3 нед. после операции; III - отдаленная, после вы-

писки больного из стационара до полного восстановления

его трудоспособности.

Главными задачами послеоперационного периода яв-

ляются:

1) профилактика и лечение послеоперационных ослож-

нений;

2) ускорение процессов восстановления (регенерации) в

тканях и органах;

3) восстановление трудоспособности больного.

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде нет

нарушений функции органов и систем и отсутствуют ослож-

нения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о

нормальном течении послеоперационного периода. Если в

организме больного после операции возникают нарушения

функции органов и систем, появляются осложнения, говорят

об осложненном течении послеоперационного периода.

Сама операция и связанные с ней факторы (психиче-

ская травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынуж-

денное положение на операционном столе и в послеопераци-

онном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами,

применение тампонов и дренажей, нарушение функции ор-

ганов и систем больного) всегда вызывают реактивные изме-

нения в организме больного, которые характеризуются как

послеоперационное состояние. При нормальном течении по-

слеоперационного периода эти реактивные изменения носят

быстропроходящий характер. К ним относятся:

а) нарушение углеводного обмена, выражающееся в

появлении гипергликемии и глюкозурии;

б) нарушение белкового обмена, проявляющееся уве-

личением остаточного азота, гипопротеинемией;

в) нарушение водно-электролитного состояния органи-

зма, возникающее при развитии обезвоживания тканей орга-

низма, за счет повышения температуры тела, учащения ды-

129

хательных движений, усиления потоотделения, имевшегося

во время операции кровотечения;

г) изменение состава крови, обусловленное увеличени-

ем количества лейкоцитов (реакция организма на всасывание

продуктов распада белков в зоне операции, на попадание в

рану микроорганизмов); уменьшением количества эритроци-

тов и снижением количества гемоглобина, связанных с кро-

вопотерей во время операции, разведением крови внутритка-

невой жидкостью, распадом эритроцитов переливаемой кро-

ви; уме-ньшением количества тромбоцитов.

Описанные реакции организма на операционную трав-

му при активной жизнедеятельности органов и тканей орга-

низма развиваются в раннем послеоперационном периоде,

исчезают к 3-5-му дню послеоперационного периода и мало

отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда

в предоперационном периоде были обнаружены предпосыл-

ки к данным реакциям организма, а тем более проводилась

их коррекция, наличие подобных реакций организма требует

активных лечебных мероприятий для их устранения.

В I и II фазах послеоперационного периода необходимо

проводить мероприятия по профилактике и лечению после-

операционных осложнений, которые делятся на две группы.

Первая группа

- местные осложнения, проявляю-

щиеся выраженными изменениями в зоне проведенного опе-

ративного вмешательства

(образование гематом, развитие

гнойного воспаления, вторичные кровотечения, недостаточ-

ность швов, образование свищей);

Вторая группа - общие осложнения, возникающие в

результате общего воздействия операционной травмы на ор-

ганизм и проявляющиеся нарушением функции нервной сис-

темы, сердечно-сосудистой и легочной систем, желудочно-

кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, наруше-

нием обмена веществ (табл. 6).

Большое значение для профилактики развития после-

130

Таблица 6

Основные послеоперационные осложнения

раннего и позднего послеоперационного периодов

(причина, профилактика, лечение)

Профилактика

Осложнение

Причина

и лечение

I. Местные осложнения

А. Осложнения со стороны операционной раны

Кровотечение,

Соскальзывание лигатуры

Разведение краев раны, ос-

гематома

с сосуда, нарушение свер-

тановка кровотечения; пун-

тываемости крови

кция гематомы, использо-

вание гемостатических пре-

паратов

Образование инфи-

Наличие некротизирован-

Разведение краев раны,

льтрата, нагноение

ных тканей, грубые мани-

дренирование гнойной по-

раны

пуляции, инфицирование

лости, антибиотикотерапия,

местное применение хими-

ческих антисептиков, фи-

зической антисептики

Расхождение краев

Резкое снижение процес-

Наложение вторичных хи-

операционной раны

сов регенерации, авитами-

рургических швов при от-

ноз, истощение, развитие

сутствии гнойного воспа-

гнойного воспаления

ления; комплексная тера-

пия при нагноении; экс-

тренная операция при рас-

хождении всех слоев опе-

рационной раны

Б. Осложнения со стороны органов брюшной полости

Нарушение прохо-

Парез органов желудочно-

Стимуляция функции орга-

димости желудоч-

кишечного тракта, меха-

нов желудочно-кишечного

но-кишечного трак-

ническое препятствие (су-

тракта, промывание желуд-

та

жение анастомоза, спайки,

ка, сифонная клизма; про-

инфильтрат)

тивовоспалительная тера-

пия; экстренная операция

Перитонит

Несостоятельность швов

Экстренная операция, ак-

на стенках органов желу-

тивная

консервативная

дочно-кишечного тракта,

терапия

послеоперационный пан-

креатит

Внутреннее крово-

Соскальзывание лигатуры

Экстренная операция, оста-

течение

с сосуда, выхождение из

новка кровотечения

просвета сосуда тромба

II. Общие осложнения

А. Нарушения со стороны нервной системы

Боль

Травматичность операции,

Щадящая техника, удобное

перевозбуждение НС, раз-

положение в постели, вве-

витие воспаления

дение наркотиков, проти-

вовоспалительная терапия

Шок

Кровопотеря

Остановка кровотечения во

131

время операции, противо-

шоковая терапия

Нарушение сна

Боль, интоксикация, нерв-

Назначение наркотиков, се-

ное возбуждение

дативных препаратов, сно-

творных, дезинтоксикацио-

ная терапия

Б. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы

Сердечно-

Заболевания сердечно-со-

Активная предоперацион-

сосудистая недоста-

судистой системы, шок,

ная подготовка, правильное

точность

кровопотеря, гипоксемия,

проведение операции и нар-

нарушение водно-электро-

коза, симптоматическая те-

литного обмена

рапия

Гипотония

Адреналовая недостаточ-

Назначение кортикостеро-

ность, кровопотеря

идов в предоперационом

периоде, гемотрансфузия

Тромбоз вен

Замедление кровотока, по-

Бинтование нижних конеч-

вышение свертываемости

ностей, раннее вставание,

крови

активная лечебная гимна-

стика, антикоагулянтная те-

рапия

В. Нарушение функции органов дыхания

Бронхиты,

Нарушение легочной вен-

Дыхательная гимнастика,

застойные пневмо-

тиляции

антибиотики, сульфанила-

нии

миды, горчичники, ингаля-

ции

Г. Нарушение функции печени и почек

Печеночно-

Гипоксия, заболевания пе-

Активная предоперацион-

почечная недостато-

чени и почек, длительная

ная подготовка, дезинток-

чность

механическая непроходи-

сикационная терапия, ви-

мость желчных путей

таминотерапия, гормоноте-

рапия

Д. Нарушение мочеиспускания

Анурия (отсутствие

Интоксикация, нервно-ре-

Паранефральная новокаи-

мочи)

флекторные расстройства

новая блокада, диуретики

Задержка мочеис-

Нервно-рефлекторные рас-

Грелка на область мочевого

пускания

стройства, необычное по-

пузыря, введение атропина,

ложение больного

катетеризация

мочевого

пузыря

Д. Прочие осложнения

Пролежни

Истощение, вынужденное

Тщательный туалет кожи,

длительное положение в

активное положение в по-

постели, нарушение тро-

стели, использование спе-

фики тканей

циальных приспособлений,

иссечение некротических

тканей, антисептика

Паротит

Обезвоживание, истоще-

Тщательный уход за поло-

ние, отсутствие слюны

стью рта, борьба с обезво-

живанием, антибиотикоте-

рапия, УВЧ, рентгенотера-

пия, вскрытие гнойника

132

Курс лекций по общей хирургии - часть 11