содержание .. 11 12 13 14 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 13

Для измерения давления жидкости в спинномозговом

канале, которое соответствует внутричерепному давлению, к

игле Бира подсоединяется специальный манометр. Давление

ликвора определяется в миллиметрах водного столба. В нор-

ме при горизонтальном положении больного оно равно 120-

180 мм (в положении сидя - 250-280 мм).

При повышенном внутричерепном давлении произво-

дят эвакуацию жидкости из спинномозгового канала до дос-

тижения нормальных цифр.

Закончив пункцию, врач быстро извлекает иглу, место

прокола кожи обрабатывается спиртом и накладывается

асептическая повязка. Соблюдение правил асептики при вы-

полнении люмбальной пункции обязательно!!!

Ушиб головного мозга (contusio cerebri) - повреждение

мозгового вещества, выражающееся в размозжении участка

ткани мозга. Чаще повреждение мозгового вещества проис-

ходит на том же участке, который подвергается непосредст-

венному действию внешней силы. Однако такие же измене-

ния в мозговой ткани могут быть на участке мозга, противо-

положном месту действия физической силы (contre coup).

Так, при ударе в левую височную область повреждение ве-

щества мозга может возникнуть справа.

При ушибе в мозговом веществе появляются участки

кровоизлияния с последующим развитием в них очагов раз-

мягчения и некроза. Степень этих изменений находится в

прямой зависимости от силы удара.

Клиническая картина ушиба головного мозга проявля-

ется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Об-

щемозговые симптомы при ушибе головного мозга часто

оказываются более тяжелыми и стойкими, чем при сотрясе-

нии головного мозга. В зависимости от степени их выражен-

ности принято различать три степени ушиба - легкую, сред-

нюю и тяжелую.

Ушиб головного мозга обычно подозревают в тех слу-

чаях, когда бессознательное состояние пострадавшего с че-

репно-мозговой травмой длится много часов после травмы.

145

Нарушение сознания при ушибе мозга может выра-

жаться в следующих формах:

оглушение - форма нарушения сознания, характери-

зующаяся расстройством ориентировки (различной степени

выраженности) в месте, времени и ситуации. Находящиеся в

состоянии оглушения пострадавшие не ориентируются в ок-

ружающей обстановке, у них нарушено мышление, замед-

ленно и затруднено усвоение, запоминание, внимание при-

влекается с трудом;

сопор - глубокое угнетение сознания, при котором со-

храняется возможность психической деятельности, хотя и в

очень слабой степени: больные лежат неподвижно или со-

вершают только автоматические рефлекторные движения, не

обнаруживая при этом признаков сознания, не проявляя ни-

какой инициативы и не реагируя на окружающее. В то же

время резкое воздействие (сотрясение, шум, яркий свет) на

короткое время может вывести пострадавшего из этого со-

стояния, после чего он вновь возвращается в прежнее со-

стояние;

кома - бессознательное состояние с нарушением реф-

лекторной деятельности и расстройством функции жизненно

важных органов (кровообращения, дыхания, обменных про-

цессов), наступающее в результате глубокого торможения

коры головного мозга с распространением его на подкорку и

нижележащие отделы центральной нервной системы. По тя-

жести развивающегося при коме состояния выделяют три

степени комы: умеренную, глубокую и запредельную. При

запредельной коме жизнь больного поддерживается только с

помощью специальных аппаратов и лекарственных препара-

тов.

Нарушению сознания при ушибе мозга могут сопутст-

вовать рвота и судороги, нарушение дыхания, редкий пульс

(брадикардия), вялая реакция зрачков на свет и расстройства

функции тазовых органов (недержание или задержка моче-

испускания). Иногда возникает спонтанный нистагм и парез

взора. Может появиться расстройство глотательного рефлек-

146

са. В тяжелых случаях при нарастании стволовых нарушений

(частый, нитевидный пульс; учащенное, часто аритмичное

дыхание по типу Чейна - Стокса; ослабленный роговичный

рефлекс) может наступить смерть больного.

Кроме общих мозговых симптомов ушиб мозга прояв-

ляется и очаговой симптоматикой, когда обнаруживается

выпадение функции мозга соответственно участку его по-

вреждения.

Очаговые симптомы обнаруживаются и в бессозна-

тельном состоянии, но более отчетливо они проявляются при

возвращении сознания. Эти местные симптомы оказываются

весьма разнообразными и зависят, прежде всего, от локали-

зации повреждения в том или ином отделе мозга. Очень час-

то выявляются центральные параличи (парезы), обычно по

типу гемиплегий. Реже возникают параличи отдельных ко-

нечностей (моноплегии) или параличи нижних конечностей.

Параличам могут сопутствовать и соответствующие

расстройства чувствительности в форме гемианестезии или

анестезии отдельных конечностей. Могут быть выпадения

функции черепно-мозговых нервов, судорожные припадки,

расстройства речи, чтения, письма и др.

Почти постоянно при ушибе головного мозга наблю-

даются менингеальные симптомы вследствие кровоизлияния

в оболочки мозга. В таких случаях при люмбальной пункции

обнаруживается примесь крови в спинномозговой жидкости.

При ушибе головного мозга отмечается повышение (до

субфебрильных цифр) температуры тела больного. Оно обу-

словлено всасыванием продуктов распада крови и раздраже-

нием терморегуляторных центров. Более значительное по-

вышение температуры тела пострадавшего является призна-

ком осложнения травмы инфекционным процессом (пневмо-

ния, менингит, менингоэнцефалит).

Течение патологического процесса при ушибе головно-

го мозга зависит от степени повреждения. Сначала проходят

общемозговые симптомы, затем наступает улучшение, и по-

степенно исчезают очаговые явления. При полном разруше-

147

нии вещества мозга выпадение функций органов остается

навсегда.

Лечение при ушибе мозга проводится при максималь-

ном покое и строгом постельном содержании пострадавшего

на протяжении не менее 3 нед. Особое внимание обращается

на состояние таких жизненно важных функций, как дыхание

и сердечно-сосудистая деятельность. При снижении сердеч-

ной деятельности назначаются раствор кофеина (10% -1-2

мл), сердечные глюкозиды (строфантин), кордиамин, адре-

налин, эфедрин. При угнетении функции дыхания осторожно

вводится 1 мл 1% раствора лобелина. Проводится ингаляция

кислородом.

Следует помнить, что при расстройствах дыхания и

сердечной деятельности не применяются наркотические и

снотворные средства, так как последние угнетают деятель-

ность стволовых центров дыхания и кровообращения.

Выраженное беспокойное поведение больного является

показанием к назначению ему 4-5% раствора хлоралгидрата по

50 мл на клизму. При повторяющихся эпилептиформных при-

падках внутривенно вводится 10 мл 10% раствора гексенала.

Спустя 2-3 дня после травмы, когда установлено отсут-

ствие признаков сдавления мозга, рекомендуется проводить

лечение продолжительным сном, давая больному бромиды,

барбамил. Хороший эффект получают при введении димед-

рола (1 мл 2% раствора подкожно 1-2 раза в день).

При повышенном внутричерепном давлении проводит-

ся дегидратационная терапия гипертоническими растворами

глюкозы, уротропина, хлорида натрия, а также назначаются

мочегонные препараты.

Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при за-

крытой травме черепа вызывается гематомой, образующейся

в результате кровотечения из внутричерепных сосудов, а

также нарастающим отеком или острым набуханием ткани

мозга. Обычно сдавление головного мозга сочетается с уши-

бом его, и в клинической картине определяются общемозго-

вые и очаговые симптомы.

148

Достаточно скопления 50 см3 крови, чтобы развившая-

ся гематома сдавила тот или иной участок мозга и вызвала

нарушение его функции. Сдавление мозговой массы ведет к

сплющиванию мозга, сдавлению его сосудов, расстройству

кровообращения в нем, что и является причиной появления

очаговой симптоматики. Продолжительное давление гемато-

мы на вещество мозга ведет к развитию дегенеративных из-

менений в клетках коры и к их атрофии.

При травме черепа кровотечение обычно возникает из

венозных синусов, из сосудов мягкой мозговой оболочки.

Чаще всего (до 80%) кровотечение развивается при повреж-

дении средней мозговой артерии. Гематомы могут распола-

гаться как над твердой мозговой оболочкой (эпидуральные

гематомы), так и под этой оболочкой (субдуральные гемато-

мы). Могут они находиться и внутри вещества мозга (внут-

римозговые гематомы).

Характерным для клинической картины сдавления моз-

га является исчезновение или уменьшение общемозговых

симптомов, соответствующих сотрясению головного мозга,

спустя некоторый период времени после травмы. Однако че-

рез несколько часов после этого

«светлого промежутка»

вновь наступает ухудшение состояния больного и появляют-

ся очаговые симптомы, указывающие на поражение опре-

деленных отделов головного мозга.

Общими симптомами сдавления мозга являются: го-

ловные боли, рвота, потеря сознания, замедление пульса

(иногда брадикардия до 30-40 ударов в 1 мин.), нарушение

дыхания.

К о ч а г о в ы м симптомам сдавления мозга относятся:

судороги, изменение рефлексов соответственно локализации

очага сдавления мозговой ткани (вначале наблюдается по-

вышение рефлексов, а затем полное их угасание и появление

параличей).

Лечение при черепно-мозговой травме, сопровождаю-

щейся образованием внутричерепной гематомы и сдавлени-

ем ткани мозга, заключается в экстренной трепанации черепа

149

с целью вскрытия полости черепа, удаления гематомы и ос-

тановки кровотечения. После операции следует проводить

лечение, как при ушибе головного мозга: строгий постель-

ный режим, дегидратационная терапия, назначение седатив-

ных препаратов, снотворных средств, аналгетиков.

Трещины и переломы костей черепа всегда сопрово-

ждаются травмой головного мозга. Некоторые авторы этот

вид травмы считают переходным к открытой травме голов-

ного мозга.

При трещинах и переломах костей черепа, как правило,

имеет место ушиб головного мозга, очаг которого располага-

ется как в месте перелома костей свода черепа, так и на про-

тивоположном полюсе по механизму противоудара.

Осколки костей черепа могут повредить твердую моз-

говую оболочку, ранить ее сосуды и проникнуть в вещество

мозга (проникающая травма). При этом возникает кровоте-

чение, приводящее к сдавлению мозга и проявляющееся раз-

витием очаговых симптомов. Последние появляются и при

повреждении вещества мозга осколками.

Перелом костей свода черепа обычно сопровождается

внезапной потерей сознания и рвотой и нередко судорожны-

ми припадками. При переломе височной кости может воз-

никнуть кровотечение из уха и периферический паралич ли-

цевого нерва. Иногда отмечается расширение зрачка на сто-

роне локализации перелома.

Предположить наличие перелома или трещины костей

свода черепа позволяют резкая местная болезненность, гема-

тома мягких тканей, вдавление кости в зоне травмы головы.

При переломе лобной или решетчатой костей иногда образу-

ется подкожная эмфизема лица за счет сообщения подкож-

ной клетчатки с придаточными пазухами носа.

Подозрение на трещину или перелом костей черепа

требует обязательного уточнения при помощи рентгеногра-

фии черепа, к которой следует прибегать при любой закры-

той черепно-мозговой травме. Трещины черепа на рентгено-

граммах отличаются от сосудистых борозд свода черепа бо-

150

льшей прозрачностью, раздвоением контуров и в некоторых

случаях зигзагообразностью излома, напоминающей разряд

молнии.

Перелом костей основания черепа чаще локализуется в

средней черепной ямке, реже - в передней и задней.Линии

переломов очень часто проходят между отверстиями, через

которые выходят черепно-мозговые нервы, поэтому повреж-

дения этих нервов постоянно встречаются при переломе ос-

нования костей черепа. Перелом костей основания черепа

также сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки,

повреждением ее сосудов и венозных синусов.

Клиническая картина при переломе основания черепа

выражается сочетанием явлений сотрясения и ушиба мозга

(внезапная потеря сознания, рвота, замедление пульса и др.),

кровоизлиянем в оболочки мозга (ригидность затылочных

мышц, симптом Кернига, симптом Гордона, примесь крови в

спинномозговой жидкости, возможны симптомы сдавления

ствола мозга). Из черепно-мозговых нервов чаще всего стра-

дает лицевой нерв (парез мимических мышц на стороне по-

ражения, лагофтальм), затем слуховой, зрительный и глазо-

двигательный.

При трещинах и переломах костей основания черепа

нередко возникают продолжительные и обильные кровоте-

чения из уха, носа и рта. Так, перелом пирамидки височной

кости сопровождается кровотечением из наружного слухово-

го прохода и повреждением барабанной перепонки. Крово-

излияния в клетчатку орбит при трещинах передней череп-

ной ямки ведут или к образованию вокруг глаз синяков

(«симптом очков»), или к выпячиванию глазных яблок.

Перелом костей основания черепа на рентгенограммах

обнаружить очень трудно, поэтому он остается нераспознан-

ным до тех пор, пока не выявится специфическая для него

клиническая картина. Вместе с тем этот перелом нередко ос-

ложняется развитием опасных для жизни больного измене-

ний: сдавлением или отеком продолговатого мозга. Повреж-

дения черепно-мозговых нервов при трещинах и переломах

151

костей основания черепа нередко приводят к стойкому на-

рушению их функций.

Все это настоятельно требует от врача более внима-

тельного отношения к пострадавшему с черепно-мозговой

травмой, тщательного осмотра мягких тканей головы в зоне

травмы. Каждому пострадавшему с травмой черепа следует

обязательно выполнить рентгенограмму костей черепа, и он

должен быть осмотрен невропатологом.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ ЛЕТКИ

И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

К закрытым повреждениям грудной клетки и органов

грудной полости относятся такие повреждения, при которых

не нарушается целостность кожных покровов грудной клет-

ки.

Среди закрытых повреждений грудной клетки разли-

чают: 1) сотрясение, 2) сдавление и 3) ушиб.

Любое повреждение грудной клетки в большей или

меньшей степени сопровождается нарушением важнейшего

физиологического акта организма - дыхания.

Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) воз-

никает при воздействии на человека взрывной волны (при

бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.).

Состояние пострадавших отличается высокой степенью тя-

жести, так как при этом происходит нарушение функции сер-

дечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы (шок).

Клиническая картина при сотрясении грудной клетки

проявляется симптомами развившегося шока: резко падает

артериальное давление, урежается пульс, дыхание становит-

ся поверхностным и учащенным, кожные покровы имеют

резкую бледность, покрыты холодным потом, пострадавший

теряет сознание. У некоторых больных возникает рвота или

появляется кровохарканье. Последний симптом обусловлен

повреждением легочной ткани.

Описанные симптомы следует объяснить резким раз-

152

дражением блуждающего и симпатического нервов.

Лечение при сотрясении грудной клетки включает в се-

бя комплекс следующих мероприятий: строгий покой, согре-

вание тела больного, вагосимпатическая блокада, введение

морфина, препаратов сердечно-сосудистого действия, проти-

вошоковых жидкостей.

Техника вагосимпатической шейной блокады: больного уклады-

вают на стол на спину, голову резко поворачивают набок (рис. 36). Под

шею подкладывают маленький валик, а руку больного на стороне мани-

пуляции оттягивают книзу, соответствующее плечо опускают.

Рис. 36. Положение больного при шейной

вагосимпатической блокаде

Место введения иглы для проведения блокады располагается на

месте перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с

наружной яремной веной (обычно это середина заднего края мышцы).

Перед введением иглы кожу в зоне манипуляции обрабатывают раство-

ром йода и область введения иглы инфильтрируют раствором новокаина

тонкой иглой. После этого длинную иглу, надетую на 10-граммовый

шприц, вкалывают в кожу в зоне инфильтрации новокаина и проводят в

глубину по направлению кверху и кнутри, ориентируясь все время на

переднюю поверхность позвоночника и предпосылая малые порции

(2-3 мл) раствора новокаина в концентрации 0,25%. Когда кончик иглы

достигнет боковой поверхности позвоночника, иглу немного оттягивают

назад и вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина. Правильность выпол-

нения блокады контролируется появлением симптома Горнера: со сторо-

ны выполнения блокады наблюдаются сужение зрачка (парез мышцы,

расширяющей зрачок), опускание верхнего века (парез мышцы, подни-

153

мающей веко) и западение глазного яблока.

Сдавление грудной клетки (compressio thoracis) возни-

кает при действии на нее двух твердых тел в противополож-

ных направлениях (буфера вагонов, придавливание грудной

клетки при обвале горных пород и пр.). Наиболее тяжелым

последствием этого повреждения является застойное, крово-

излияние (травматическая асфиксия), выражающееся в появ-

лении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки

точечных кровоизлияний (экхимозов). Такие же кровоизлия-

ния имеются на слизистых оболочках ротовой полости, скле-

рах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных

симптомов является внезапное повышение внутригрудного

давления и выход крови из сосудов плевральной полости в

верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Если при данном виде травмы не происходит повреж-

дения ткани легкого, перелома ребер, разрыва плевры, то по-

сле проведенного симптоматического лечения (покой, ваго-

симпатическая блокада, морфин, сердечные средства) эти

явления проходят бесследно.

В тех случаях, когда сдавление грудной клетки сопро-

вождается переломом ребер с последующим разрывом плев-

ры, ткани легкого, появляются симптомы, характерные для

указанных повреждений (см. ниже), что требует специаль-

ных методов лечения.

Ушиб грудной клетки (contusio thoracis) является след-

ствием воздействия на нее тяжелого, быстродействующего

агента, нередко сопровождающегося переломом ребер и по-

вреждением органов грудной полости.

Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является

повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего воз-

никают пневмоторакс, подкожная эмфизема и гемоторакс.

Повреждения сердца, крупных сосудов и бронхов при ушибе

грудной клетки отмечаются редко.

Пневмоторакс (pneumathorax, от греч. рneuma - воздух,

thorax - грудь) - скопление воздуха в плевральной полости.

Воздух в плевральную полость поступает из поврежденной

154

ткани легкого. При этом различают закрытый ненапряжен-

ный и закрытый напряженный (клапанный) пневмоторакс.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс ха-

рактеризуется однократным попаданием небольшого количе-

ства воздуха в полость плевры в момент травмы. Этому спо-

собствуют малый размер ранения ткани легкого и быстрое

самопроизвольное закрытие раны легкого. Серьезных нару-

шений функции дыхания данный пневмоторакс не вызывает.

Небольшое количество воздуха, попавшего в плевральную

полость, постепенно рассасывается. Если в плевральную по-

лость попадает много воздуха, легкое на стороне поражения

постепенно сжимается, сердце смещается в здоровую сторо-

ну, резко уменьшаются дыхательные экскурсии. Дыхание

больного становится поверхностным и учащенным, ослабе-

вает пульс, падает артериальное давление. На рентгенограм-

ме грудной клетки в плевральной полости на стороне пора-

жения обнаруживаются скопление воздуха и коллабирование

легкого (рис. 37).

При данной клинической картине больному показана

экстренная пункция плевральной полости для удаления из

нее воздуха.

Техника плевральной пункции: для выполнения плевральной пунк-

ции необходимо иметь специальную пункционную иглу, соединенную с

резиновой (лучше прозрачной) трубкой, снабженной специальной каню-

лей для подсоединения к трубке шприца (рис. 38, б); шприц для эвакуа-

ции воздуха и выполнения местной анестезии, зажим.

Пункцию плевральной полости удобнее всего выполнять в поло-

жении больного сидя. Для этого его сажают на стул, прислонив к спинке

здоровой половиной грудной клетки. Если пункция проводится по аксил-

лярным линиям, рука больного, соответствующая стороне прокола, до-

лжна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником

(рис. 38, а). Место пункции плевральной полости при пневмотораксе со-

ответствует II или III межреберью по среднеключичной линии или III и

IV межреберью по среднеподмышечной линии. После предварительной

обработки кожи и анестезии места пункции раствором новокаина в ткань

грудной клетки вводится пункционная игла. После этого к игле подсое-

диняется шприц и с его помощью удаляется воздух из просвета резино-

155

Рис. 37. Рентгенограмма при правостороннем

гемотораксе и подкожной эмфиземе слева

Рис. 38. Плевральная пункция:

а - положение больного и техника пункции; б - система для

плевральной пункции

156

содержание .. 11 12 13 14 ..