содержание .. 13 14 15 16 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 15

расположения раны и максимальное обезболивание тканей

инфильтрированием их 0,25% раствором новокаина. При

анестезии иглу следует вкалывать, отступя от краев раны на

0,5-1,0 см, острие иглы направлять снаружи внутрь, чтобы

ток раствора новокаина был из окружающих тканей к ране, а

не наоборот. Такая техника анестезии способствует тому, что

находящиеся в ране кусочки размозженных тканей и мелкие

частицы грязи выносятся током жидкости вместе с кровью из

глубины раны наружу.

После наступления анестезии с помощью пинцета из

раны удаляют все свободно лежащие в ней ткани и инород-

ные предметы. Этот пинцет более не используют. Затем за-

жимом или новым пинцетом захватывают угол раны и

скальпелем иссекают сначала один, а затем другой края ра-

ны. Разрез ведут параллельно краю раны, отступя на 3-5 мм в

случае резаных ран и на 1-1,5 см и более - при ушибленно-

рваных ранах. Если рана располагается на лице, иссечение ее

краев следует производить лишь в зоне размозжения ткани.

При обработке раны должен быть соблюден главный прин-

цип - удалить из раны все загрязненные микробами и нежиз-

неспособные ткани (рис. 43).

Во время обработки раны необходимо следить за тем,

чтобы не захватывать вновь освеженные края раны инстру-

ментом, который перед этим касался загрязненных частей

раны.

Желательно, чтобы после обработки раны раневой ка-

нал принял форму усеченного конуса, обращенного узким

концом к дну раны, а сама рана превратилась в резаную с

ровными, правильными, по возможности симметричными

стенками.

Первичная хирургическая обработка раны заканчивается на-

ложением швов на рану. Зашивание раны начинают с ее дна

и послойно восстанавливают целостность всех слоев тканей

раны наглухо. Необходимо следить за тем, чтобы при заши-

вании раны не образовалась полость, и не остались «карма-

ны» (рис. 44). В противном случае это приведет к тому,

169

Рис. 43. Первичная хирургическая обработка раны:

а, б, в - этапы иссечения краев раны; г - послойное ушивание раны

что в них будут скапливаться тканевая жидкость и лимфа, а

затем возникнет нагноение. В клинической практике исполь-

зуются различные виды швов (рис. 45).

После зашивания раны ткани вокруг нее инфильтриру-

ют раствором новокаина с антибиотиками, накладывают

асептическую повязку и создают покой тканям (постельный

режим или иммобилизация). Если после иссечения краев ра-

ны оказывается, что сближение их вызывает резкое напря-

жение тканей в ране, приводящее к сдавлению сосудов и на-

рушению кровообращения тканей в зоне раны, следует оста-

вить рану частично незашитой или закрыть ее с помощью

170

Рис. 44. Наложение швов на рану при первичной

хирургической обработке:

а, б - неправильно; в, г - правильно

Рис. 45. Виды хирургических швов:

а - простой узловой; б - узловой многостежковый; в - шов Донати;

г - П-образный; д - шов Спасокукоцкого (8-образный)

171

первичной кожной пластики (см. ниже «Пластическая хирур-

гия»). Иногда для ликвидации поверхностного натяжения

тканей приходится производить параллельные разрезы кожи

по сторонам раны. Если по ходу обработки раны обнаружи-

ваются повреждения нервов, сухожилий, то выполняется хи-

рургическое вмешательство соответственно правилам вы-

полнения операции на них.

Когда производится первичная хирургическая обработ-

ка раны на брюшной стенке и обнаруживается, что раневой

канал проникает в брюшную полость, необходимо сделать

диагностическую лапаротомию. Если этим правилом пре-

небречь (в случаях, когда отсутствуют явные признаки пов-

реждения органов брюшной полости), то можно пропустить

ранение органа брюшной полости, которое приведет к разви-

тию серьезных осложнений.

Если при первичной хирургической обработке раны нет

уверенности, что кровотечение из тканей остановлено пол-

ностью, зашивать рану наглухо нельзя. В этом случае в рану

вводят резиновый дренаж для создания оттока содержимого

раны наружу или тампонируют ее.

В зависимости от того, как заканчивается первичная

хирургическая обработка раны, принято различать следую-

щие виды швов.

Первичный шов раны накладывается и завязыва-

ется сразу по окончании хирургических манипуляций в ране.

Первично-отсроченный шов накладывается сра-

зу после окончания хирургических манипуляций в ране, но

завязывается через 2-3 сут. после хирургических манипуля-

ций в ране, если к этому времени в ране не будут обнаруже-

ны явления острого гнойного воспаления.

Первичную хирургическую обработку раны с наложе-

нием глухого шва можно выполнять лишь в тех случаях, ес-

ли имеется возможность наблюдать за больным в течение

7-10 дней. Если таких условий нет, то накладывать швы на

рану нельзя.

Первичный шов на обработанную рану не рекоменду-

172

ется накладывать при наличии большой гематомы в тканях в

зоне раны, при укушенных ранах, при больших дефектах ко-

жи.

Первичную хирургическую обработку не следует про-

водить:

1) при мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и

выходными отверстиями при отсутствии значительного по-

вреждения тканей, сосудов и нервов;

3) множественных слепых ранениях, когда в тканях на-

ходится большое количество мелких металлических оскол-

ков (дробь, осколки гранаты);

4) небольших колотых ранах, том числе и слепых без

повреждения сосудов и нервов.

Проведение первичной хирургической обработки про-

тивопоказано при тяжелом состоянии больного (шок, крово-

потеря) и наличии гнойной инфекции в ране.

Лечение гнойных ран. Первыми местными симптома-

ми, свидетельствующими о развитии острого воспаления в

тканях раны, являются: боль, часто пульсирующего характе-

ра; чувство напряжения, давления в ране и окружающих тка-

нях. Несколько позже в области раны появляются покрасне-

ние кожи, отек тканей.

К признакам развития гнойного процесса в ране отно-

сятся: ухудшение общего самочувствия больного, головная

боль, озноб и повышение температуры тела, учащение пуль-

са, сухость языка.

Раннее распознавание гнойного воспаления в ране име-

ет большое значение. Это заставляет отказаться от проведе-

ния первичной хирургической обработки раны и своевре-

менно снять швы с раны после первичной обработки.

Лечение гнойных ран производится с учетом фазы те-

чения воспалительного процесса.

В первой фазе воспалительного процесса, когда проис-

ходит активное разрушение тканей и выделение в рану

большого количества тканевой жидкости, содержащей ток-

173

сические вещества, большое внимание должно быть уделено

удалению из раны некротизированных тканей и раневого

экссудата. Для этого широко применяется метод физической

антисептики - использование дренажей после проведения

механического удаления из раны погибших тканей, содер-

жащих большое количество микробных тел.

При активной экссудации дренирование раны марле-

вым дренажем следует сочетать с пропитыванием его гипер-

тоническими растворами.

Рис. 46. Дренирование раны:

а - правильно; б - неправильно

Очень важно правильно проводить дренирование раны

(рис. 46). Дренаж должен располагаться в ране так, чтобы не

оставалось незаполненных участков полости раны. Однако

дренаж не должен плотно заполнять полость раны. Если для

удаления раневого секрета используется способ дренирова-

ния раны, то лучше применять метод активного дренирова-

ния с помощью специальных вакуум-аспираторов (рис. 47).

Ежедневные перевязки с использованием активных ан-

тисептических препаратов, способствующих созданию в ране

условий, неблагоприятных для жизнедеятельности бактерий

и расплавляющих плотные некротизированные ткани, позво-

ляют достаточно быстро очистить рану от микробной флоры,

разрушенных тканей и подготовить условия для перехода

воспалительного процесса во вторую фазу.

174

Рис. 47. Активный промывной дренаж раны по Н.Н.Каншину:

1 - внутридренажный микроирригатор; 2 - широкий просвет дренажа;

3 - двухпросветная дренажная трубка; 4 - сосуд с антисептиком для постоянного

промывания раны; 5 - виброаспиратор; 6 - переходная банка-сборник

Очень важно в первой фазе воспалительного процесса

создавать покой тканям в зоне раны, а также стимулировать

иммунобиологические реакции организма, для чего следует

использовать биологические антисептики. Широкое распро-

странение при лечении гнойных ран получил метод патоге-

нетической терапии по А. В. Вишневскому, включающий в

комплекс лечебных мероприятии применение новокаиновой

175

блокады (чаще это футлярные блокады).

Во второй фазе воспалительного процесса, когда на-

чинается образование грануляционной ткани, способст-

вующей ликвидации дефекта тканей, лечебные мероприя-

тия должны препятствовать вторичному инфицированию

тканей, не давать возможность активизироваться имею-

щимся в ране бактериям и обеспечивать активное разрас-

тание грануляционной ткани. В это время отпадает необ-

ходимость в частых перевязках. Применяемые для лечения

ран антисептики должны содержать большое количество

масляных веществ, защищающих ткани раны от высыхания

и разрушения при удалении тампонов во время перевязок.

Хорошим стимулирующим эффектом обладают индиф-

ферентные препараты: вазелин, ланолин, бальзам Шоста-

ковского, облепиховое масло, масло шиповника, мазь

Вишневского и др.

Общие правила смены повязок во второй фазе воспале-

ния:

1) не срывать присохший к ране перевязочный матери-

ал, так как это вызывает болевую реакцию и нарушает про-

цесс регенерации (разрушает грануляционную и эпителиаль-

ную ткань);

2) в случае высыхания повязки необходимо смочить ее

ткань стерильными растворами антисептика (фурацилином,

риванолом) и только после этого снимать повязку;

3) прежде чем начать какие-либо манипуляции с тка-

нями раны, необходимо обработать кожу вокруг раны рас-

твором антисептика (настойкой йода), очистить ее от фиб-

рина, гнойных корок, струпа, клеола;

4) все манипуляции в ране должны выполняться с по-

мощью стерильных инструментов.

Строгое соблюдение этих правил обеспечит нормаль-

ное течение процесса заживления раны.

Если при перевязках будет обнаружено, что процесс

разрастания грануляционной ткани идет очень активно и ее

образуется избыточное количество, следует произвести

176

прижигание грануляций 2-4% раствором азотнокислого се-

ребра или ляписным карандашом. В случае замедленного

образования грануляционной ткани применяются средства

для стимуляции этого процесса, в частности, облучение ра-

ны ультрафиолетовыми лучами.

Ускорению процесса восстановления целостности раны

способствует уменьшение размеров полости раны путем

сближения ее краев полосками липкого пластыря, а также

путем наложения на рану вторичных швов.

При подготовке раны к наложению вторичных швов

целесообразно местное применение протеолитических фер-

ментов. Отсутствие микробной флоры в ране контролируется

посевами, взятыми с тканей раны.

Наложение вторичных швов производится после пред-

варительного иссечения краев раны и дна с удалением гра-

нуляционной и новообразованной ткани (рис.48).

Рис. 48. Виды вторичных хирургических швов:

а - простой узловой шов; б - шов на валиках; в, г - пластинчатый шов;

д - затягивание шва на полиэтиленовых трубках-арматурах

Если раневая поверхность имеет большую площадь и

эпителизация ее замедлена, возможно применение кожной

пластики (см. раздел «Пластическая хирургия»).

Местное лечение гнойной раны в любой фазе воспале-

ния должно сочетаться с лечебными мероприятиями, на-

правленными на улучшение общего состояния больного.

По окончании занятий студент должен знать:

1. Что называется открытым повреждением тканей?

2. Основные клинические признаки раны.

3. Признаки, характеризующие патологический процесс при

открытых повреждениях мягких тканей.

4. Что такое проникающая рана и в чем ее опасность?

5. Что называется первичной хирургической обработкой ра-

ны, ее задачи и техника?

6. Противопоказания к первичной хирургической обработке

раны.

7. Хирургическую тактику при проникающих ранениях.

8. Виды швов при первичной хирургической обработке раны.

9. Принципы лечения гнойных ран.

10. Лечение гнойных ран в первой фазе воспалительного

процесса.

11. Лечение гнойных ран во второй фазе воспалительного

процесса.

12. Правила выполнения перевязок при лечении гнойных

ран.

По окончании занятий студент должен уметь:

1. Оказать первую доврачебную помощь пострадавшему с

раной, пользоваться индивидуальным перевязочным паке-

том.

2. Определить вид раны.

3. Выбрать способ лечения при различных ранах.

4. Использовать антисептики при лечении гнойных ран.

178

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Перелом кости (fractura ossis) - частичное или полное

нарушение целости кости, вызванное быстродействующей

силой или возникающее вследствие патологического состоя-

ния кости и сопровождающееся повреждением мягких тка-

ней.

Классификация переломов представлена на схеме

Большое значение для клинической практики имеют сле-

дующие виды переломов:

1. Открытые - перелом кости сопровождается поврежде-

нием кожных покровов, что создает условия для его инфици-

рования и ухудшает процесс восстановления костной ткани.

2. Со смещением отломков (рис. 49), когда требуется

обязательная репозиция для восстановления анатомической

формы кости.

3. Осложненные - когда отмечается повреждение орга-

нов, расположенных в непосредственной близости к месту

перелома (повреждение ткани мозга при переломе костей че-

репа, повреждение мочевого пузыря при переломе костей

таза и пр.).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Основными симптомами перелома являются: 1) боль;

2) нарушение функции конечности; 3) деформация и укороче-

ние конечности; 4) подвижность кости в. зоне травмы, 5)

крепитация.

179

Схема 9

Классификация переломов

ВРОЖДЕННЫЕ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

ПРИОБРЕТЕННЫЕ

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

ЗАКРЫТЫЕ

Эпифизарные

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

ОТКРЫТЫЕ

Метафизарные

Поперечные

ПОЛНЫЕ

Диафизарные

Продольные

НЕПОЛНЫЕ

Без смещения

Косые

Со смещением

Винтообразные

Под углом

Оскольчатые

Боковым

Простые

По длине

Осложненные

По периферии

Комбинированные

Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы.

Она несколько уменьшается в покое и усиливается при вся-

ком движении. Боль тем интенсивнее, чем значительнее по-

вреждение тканей в зоне перелома. Локализация места пере-

лома кости устанавливается с помощью ее пальпации на

всем протяжении. Место перелома имеет более выраженную

болезненность по сравнению с окружающими его участками

тканей. Нередко боль в месте перелома выявляется при соз-

дании осевой нагрузки на кость.

180

содержание .. 13 14 15 16 ..