содержание .. 17 18 19 20 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 19

Возвращающаяся повязка накладывается на область

культи конечности (рис.78, б). При наложении этой повязки

на культю бедра несколькими круговыми ходами укрепляют

бинт в поперечном направлении на средней трети бедра. За-

тем на передней поверхности бедра делают перегиб, и бинт

ведут в продольном направлении по бедру, через культю на

заднюю поверхность бедра и проводят по ней вверх. Здесь

делают второй перегиб и накладывают круговой тур в попе-

речном направлении по бедру. Затем ходы бинта повторяют

до полного закрытия культи.

Повязка чепец (на голову) применяется для закрытия

ран волосистой части головы. Техника наложения повязки

следующая (рис. 79, а). Кусок бинта (завязка) накладывается

на область темени и опускается вниз впереди ушной ракови-

ны (больной держит концы завязки двумя руками); делается

круговой тур бинта вокруг головы по лобно-затылочной ли-

нии, после чего каждый тур бинта оборачивают через завяз-

ку и, продолжая, забинтовывают всю волосистую часть го-

ловы. Закончив бинтование, завязки связывают в подборо-

дочной области.

Повязка уздечка применяется для закрытия раны под-

бородочной и теменно-височной областей (рис. 79, б). Кру-

говой тур накладывается в области лба, затем бинт ведут ко-

со в области затылка на боковую поверхность шеи и оттуда

под челюстью переводят в вертикальное положение, ведя

впереди ушных раковин. Делают нужное количество верти-

кальных ходов, которыми закрываются вся теменная и ви-

сочная области. После этого из-под подбородка бинт идет

косо на затылок и переходит в горизонтальное положение в

области лба. Если к этой повязке добавить несколько ходов в

области нижней челюсти, то на ней тоже может быть закры-

та рана.

Повязка на грудную железу (правую) начинается с кру-

гового оборота тура бинта ниже железы вокруг туловища.

Доведя тур бинта до правой стороны туловища, им охваты-

вают нижнюю и внутреннюю части молочной железы и ве-

217

Рис. 79. Повязки на голову:

а - чепец; б - уздечка на подбородочную и теменно-височную области

(цифрами обозначены туры бинта)

дут бинт на левое надплечье. Затем опускают его косо сзади

по спине к правой подмышечной впадине, вновь охватывают

нижнюю часть железы, круговым поворотом закрепляют

предыдущий ход и далее опять идут вверх через больную

молочную железу, повторив предыдущие ходы. Повязка, по-

степенно поднимаясь вверх, закрывает всю молочную железу

(рис. 80).

Повязка Дезо применяется для фиксации верхней ко-

нечности при оказании первой помощи в случаях перелома

плеча, ключицы и после вправления вывиха плечевой кости

(рис.

80). Техника наложения повязки следующая: фикси-

руемая конечность прижимается к туловищу после предва-

рительного закладывания в подмышечную впадину валика из

218

Рис. 80. Повязка на грудную железу (слева) и повязка Дезо (справа)

(цифрами обозначены туры бинта)

ваты. Несколькими круговыми турами плечо фиксируют к

грудной клетке. Направление туров - от здоровой половины

к бинтуемому плечу. Следующий тур бинта идет через под-

мышечную впадину здоровой стороны на переднюю поверх-

ность грудной клетки и далее через надплечье больной сто-

роны на заднюю поверхность плеча больной стороны. Бинт

идет круто вниз, охватывает предплечье больной стороны

снизу и направляется в подмышечную впадину здоровой

стороны. Из подмышечной впадины по спине бинт идет на

больное надплечье и через него переходит на переднюю по-

верхность больного плеча, охватывает его спереди назад и

идет на спину косо вверх к подмышечной впадине здоровой

стороны, переходит на переднюю поверхность грудной клет-

ки. В дальнейшем косые туры повторяются несколько раз до

полной фиксации плеча. При повязке Дезо туры бинта нико-

гда не перекидываются через здоровое плечо и надплечье, а

косые туры бинта на передней и задней поверхностях груд-

ной клетки образуют правильные треугольники.

Повязки - выкройки (рис. 81) применяются в тех случа-

ях, когда наложение бинтовых повязок оказывается невоз-

можным. Они используются при ожогах. Их выкраивают из

материи и бинта, придавая им необходимую форму.

219

Рис. 81. Повязки-выкройки

Рис. 82. Повязки из сетчато-трубчатого бинта

220

Сетчато-трубчатые повязки. Отечественной про-

мышленностью выпускается новый вид перевязочного мате-

риала - сетчато-трубчатые бинты (рис. 82), предназначенные

для фиксации перевязочного материала на любых участках

тела. Эти бинты значительно сокращают время наложения

повязки. Методика наложения этих повязок следующая:

внутрь бинта перевязывающий помещает кисти (пальцы)

рук, растягивает его и надевает на нужный участок тела па-

циента. После извлечения рук (пальцев) бинт сокращается,

плотно прижимается к телу и надежно фиксирует перевя-

зочный материал. Сетчато-трубчатые бинты выпускаются 7

размеров соответственно объему различных частей тела.

Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП) - это го-

товая повязка, очень удобная для оказания первой доврачеб-

ной помощи (рис. 83). Пакеты содержат стерильный перевя-

зочный материал. Повязку, находящуюся в ИПП, можно на-

кладывать на рану практически в любых условиях.

Рис. 83. Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП):

а - вскрытие внешней оболочки пакета; б - составные части пакета:

1 - неподвижная марлевая подушечка; 2 - подвижная марлевая

подушечка; 3 - бинт; 4 - цветные нитки

221

Индивидуальный перевязочный пакет состоит из скат-

ки бинта, к свободному концу которого пришита ватная по-

душечка (компресс). Между скаткой и подушечкой на бинте

есть свободно перемещаемая вторая ватно-марлевая поду-

шечка. Кроме перевязочного материала в пакете имеются

ампула с йодом и булавка. Весь перевязочный материал за-

ключен в пергаментную бумагу и прорезиненный мешочек,

которые обеспечивают стерильность пакета длительное время.

При использовании пакета надо соблюдать главное

правило - не касаться руками той стороны материала, кото-

рая будет наложена на рану. Техника бинтования не отлича-

ется от описанных выше приемов. Имеющиеся на бинте по-

душечки помещаются на рану. При сквозном ранении одна

подушечка накладывается на входное отверстие, другая - на

выходное. Конец бинта закрепляется булавкой.

По окончании занятий студент должен знать:

1. Что такое десмургия?

2. Что называется повязкой?

3. Что такое перевязка?

4. Правила наложения бинтовых повязок.

5. Основные типы бинтовых повязок.

6. Что такое сетчато-трубчатая повязка?

7. Что такое индивидуальный перевязочный пакет?

По окончании занятий студент должен уметь:

1. Наложить простейшие бинтовые повязки на голову, верх-

нюю и нижнюю конечности.

222

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОЖОГОВ И ОТМОРОЖЕНИЙ

ОЖОГИ

Ожог (combustio)

- повреждение тканей, вызванное

действием высокой температуры (термические ожоги), хи-

мических веществ (химические ожоги) или радиоактивных

излучений (лучевые ожоги).

Термические ожоги. Степень местного повреждения

тканей организма при ожогах зависит от длительности дей-

ствия повреждающего агента, его температуры, физического

состояния (жидкость, пламя, пар), от строения кожи на месте

ожога (тонкая или толстая, наличие омозолелостей). Общая

реакция больного на ожог находится в прямой зависимости

от площади поражения и индивидуальных особенностей по-

страдавшего (возраст, общее состояние в момент травмы).

В зависимости от глубины поражения тканей ожоги

кожи по Крейбиху (рис. 84) делят на пять степеней. В на-

стоящее время в хирургической практике принято деление

ожогов на четыре степени с дополнительным разделением III

степени на две группы: А и Б. Согласно этой классификации,

одобренной 27-м Всесоюзным съездом хирургов (1960), ожо-

ги I и II степени определяются так же, как и по классифика-

ции Крейбиха, ожоги III степени А характеризуются некро-

зом, захватывающим частично ростковый слой кожи, а ожо-

ги III степени Б - полным некрозом кожи на всю глубину.

При ожогах IV степени некроз тканей распространяется за

пределы кожи на различную глубину.

С клинической точки зрения удобно делить все ожоги на две груп-

пы - поверхностные (I и II степени) и глубокие (III и IV степени).

223

Рис. 84. Глубина поражения тканей при ожоге (схема)

Ожоги I с т е п е н и характеризуются появлением крас-

ноты и припухлости кожных покровов. Краснота под давле-

нием пальца полностью исчезает. Указанные признаки воз-

никают в разные сроки от момента действия термического

фактора - от нескольких секунд или минут (термический

ожог) до нескольких часов (ожог солнечными лучами). При

этой степени ожога поражается только поверхностный слой

кожи - эпидермис. Больные испытывают чувство жара в об-

ласти ожога и сильные жгучие боли от прикосновения.

Через 2-3 дня боли исчезают, краснота и припухлость

уменьшаются. На 4-5-й день в зоне ожога появляется шелу-

шение кожи (отторгается поверхностный слой кожи). Впо-

следствии на месте ожога может остаться пигментированный

участок кожи.

При ожогах I I с т е п е н и на покрасневшей поверхно-

сти кожи образуются пузыри различных размеров. Пузыри

могут появляться непосредственно после ожога, через не-

сколько часов и даже на протяжении первых двух суток по-

сле ожога. Пузыри наполнены прозрачной жидкостью, кото-

рая через некоторое время становится вязкой, мутной и на-

224

поминает студенистую массу. По своему составу эта жид-

кость соответствует плазме крови с содержанием белков до

5,02%. При наличии большого количества пузырей организм

теряет много жидкости и может наступить сгущение крови.

Больные жалуются на сильные боли в зоне ожога, ко-

торые держатся 3-4 дня, а затем постепенно уменьшаются и

полностью исчезают. Боли резко усиливаются, если пузыри

вскрываются, так как обнаженная поверхность подвергается

механическому воздействию одежды или повязки.

При сохранившейся целостности небольших пузырей

ожог может протекать асептично, содержимое пузырей час-

тично всасывается, частично испаряется. Отслоенный и

омертвевший эпителий тускнеет, несколько сморщивается и

затем отпадает, как только заканчивается процесс эпителиза-

ции обнаженной поверхности сосочкового слоя. При гладком

течении патологического процесса эпителизация прекраща-

ется через 7-10 дней от момента образования рубца. На месте

ожоговой поверхности остается розовое пятно.

Нарушение целостности ожоговых пузырей представ-

ляет опасность последующего инфицирования раневой по-

верхности. Даже в неповрежденных пузырях в первые дни

после ожога находят патогенную микрофлору (в первые 7 ч

после травмы инфицирование неповрежденных пузырей на-

блюдается в 67,5%, на 2-й день - в 98,7% случаев). Присутст-

вие микрофлоры в содержимом пузырей указывает на воз-

можность развития нагноительного процесса в ожоговых ра-

нах даже при сохранении оболочки пузыря. При осложнении

ожога инфекцией и нагноительным процессом заживление

раны затягивается. На ожоговой поверхности появляются

грануляции, медленно покрывающиеся эпителием. На месте

ожога образуется кожный покров, имеющий характер рубца.

Ожог I I I с т е п е н и сопровождается образованием

струпа кожи на месте воздействия термического фактора.

При ожогах пламенем пораженный участок кожи становится

темным, иногда почти черным и имеет завитки сползшего и

обгоревшего эпидермиса. Обожженная поверхность сухая,

225

плотная на ощупь и нечувствительна.

При воздействии на кожу пара, кипятка появляются

следующие ранние признаки, указывающие на глубокое по-

ражение кожи: бледность, белесоватая окраска, тестоватость,

потеря или значительная утрата болевой и тактильной чувст-

вительности.

Распознавание ожогов III степени вскоре после травмы

представляет довольно трудную задачу. Иногда поражения,

первоначально расцененные как ожог III степени, в даль-

нейшем приобретают черты ожога II степени, и наоборот.

Бледность отдельных зон обожженной поверхности, наблю-

даемая в первые часы после травмы, не всегда обусловлена

глубокими деструктивными изменениями тканей, а связана

со спазмом периферических сосудов.

Вокруг ожога III степени имеются участки кожи с ожо-

гами I-II степени. Ожоги III степени часто осложняются раз-

витием инфекции и протекают с явлениями нагноения. На

границе омертвевшего участка образуется демаркационная

линия, постепенно отделяющая мертвые ткани от здоровых.

Отторжение некротических участков наступает на 2-3-й не-

деле после ожога. Остатки некротизированной ткани оттор-

гаются или расплавляются и всасываются. Раневая поверх-

ность покрывается фибрином. Она весьма чувствительна к

внешним раздражителям. Незначительное прикосновение к

раневой поверхности вызывает сильную боль.

Ожоги I V с т е п е н и

- очень тяжелая термическая

травма, характеризующаяся обугливанием тканей. При об-

ширных поражениях пострадавшие обычно погибают на

месте происшествия или в первые часы. В хирургической

практике ожоги IV степени приходится видеть на ограничен-

ных участках тела (чаще на конечностях) и, как правило, в

сочетании с ожогами II-III степени.

Для измерения площади ожогов предложено много ме-

тодов, которые можно разделить на две группы - простые и

сложные.

К простым, применяемым в амбулаторных условиях, в

226

военно-полевой обстановке, относятся ориентировочные

способы: измерение при помощи ладони и по правилу «девя-

ток».

Измерение ладонью. Площадь ладони взрослого чело-

века составляет приблизительно 1,0-1,2% общей поверхности

кожного покрова. Измерение ладонью удобно применять при

необширных ожогах или субтотальных поражениях (в по-

следнем случае определяют размеры площади непораженных

участков кожи).

Правило «девяток». Согласно этому правилу поверх-

ность головы и шеи составляет около 9% поверхности всего

тела, поверхность одной верхней конечности - 9%, передняя

поверхность туловища (груди и живота) - 18% (9х2), задняя

поверхность туловища - 18%, поверхность одной нижней ко-

нечности - 18%, поверхность промежности и наружных по-

ловых органов - 1 % (рис. 85).

Рис. 85. Определение площади ожога -

правило «девяток»

227

Из сложных вариантов измерения площади ожога,

применяемых в стационарных условиях и характеризующих-

ся достаточной точностью, используются способы Г.Д. Ви-

лявина и Б.Н. Постникова.

Рис. 86. Определение площади ожога

по Г.Д. Вилявину

По способу Г.Д.Вилявина площадь ожога измеряется

графическим методом по специальной карте (рис. 86). На

этой карте на фоне миллиметровой сетки нарисованы два си-

луэта человека (передняя и задняя поверхности тела) длиной

17 см, т. е. в 10 раз меньше среднего роста человека. На этих

силуэтах заштриховывают цветными карандашами участки

228

содержание .. 17 18 19 20 ..