содержание .. 19 20 21 22 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 21

вдоль оси конечности. В дальнейшем лечение ведут откры-

тым методом, как и при ожогах, или применяют повязки с

гипертоническим раствором поваренной соли для отторже-

ния струпа. По мере отторжения некротических тканей при

появлении обильного гнойного отделяемого показаны те-

плые ванны с добавлением в воду раствора марганцово-

кислого калия. При возникновении в зоне отморожения гра-

нуляций гипертонический раствор заменяется мазью Виш-

невского. В этот период широко применяется физиоте-

рапевтическое лечение. Струп на отмороженной поверхности

следует сохранить вплоть до его самостоятельного отторже-

ния.

После отторжения струпа и очищения раны от гноя пе-

реходят на редкие перевязки, чтобы сохранить от поврежде-

ния развивающуюся рубцовую ткань. Используются индиф-

ферентные мази.

При отморожении IV степени после определения гра-

ниц омертвения тканей область отморожения обрабатывает-

ся спиртом и, отступя на 1 см дистальнее от границы омерт-

вения, производят иссечение и рассечение омертвевших тка-

ней (некрэктомия, некротомия). Максимально удаляют уча-

стки омертвевших тканей. Некрэктомия является рациональ-

ной подготовкой к ранней ампутации и предупреждает раз-

витие общей интоксикации организма больного. Дальнейшее

лечение проводится так же, как и при отморожении III сте-

пени.

Ампутация конечностей производится при отсутствии

противопоказаний, после формирования сухого струпа или

прочных грануляций.

На протяжении всего периода лечения большое внима-

ние должно уделяться борьбе с вторичной инфекцией. Бо-

льному необходимо давать пищу, содержащую в большом

количестве углеводы, белки, витамины, стремиться к норма-

лизации функции нервной системы, улучшению функции ор-

ганов кровообращения и паренхиматозных органов.

241

По окончании занятия студент должен знать:

1. Классификацию ожогов.

2. Способы измерения площадей ожоговых поверхностей.

3. Местные симптомы при ожогах.

4. Общие симптомы при ожогах (ожоговой болезни).

5. Принципы оказания первой доврачебной помощи при ожо-

гах.

6. Лечебные мероприятия при местном лечении ожогов.

7. Особенности закрытого и открытого способов лечения

ожогов.

8. Общие принципы лечения ожоговой болезни.

9. Принципы оказания первой доврачебной помощи при хи-

мических ожогах.

10. Классификацию отморожений.

11. Характеристику скрытого периода отморожения.

12. Клиническую картину различных степеней отморожения

в реактивном периоде.

13. Принципы оказания первой доврачебной помощи при от-

морожении.

14. Лечение отморожений в скрытом периоде,

15. Лечебные мероприятия при различных степенях отморо-

жения в реактивном периоде.

По окончании занятия студент должен уметь:

1. Определять степень ожога и отморожения.

2. Измерять площадь ожоговой поверхности простыми и

сложными способами.

3. Оказывать первую доврачебную помощь пострадавшим с

ожогом и отморожением.

242

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

НЕКРОЗОВ, ЯЗВ, СВИЩЕЙ, ПРОЛЕЖНЕЙ

Некрозы

Некроз (некроз - necrosis, от греч. nekros - мертвый) -

местная смерть (гибель) клеток, тканей или органов, развив-

шаяся в живом организме.

Причиной гибели клеток и тканей может быть непо-

средственное разрушение их травмирующим агентом или

расстройство кровообращения в органах и тканях.

Выбор метода лечения при патологическом процессе,

сопровождающемся развитием некроза тканей, тесно связан

с причиной, которая приводит к развитию некроза. Поэтому,

прежде чем начать лечение омертвения тканей, необходимо

установить этиологический фактор, приведший к их некрозу.

Если причиной омертвения тканей явился травмирую-

щий агент, действующий непосредственно в зоне возникно-

вения некроза (механическое разрушение тканей, действие

на ткани высоких и низких температур, крепких растворов

кислот и щелочей, а также микробных токсинов), то лечеб-

ные мероприятия, как правило, ограничиваются воздействи-

ем на зону локализации патологического процесса.

При изучении анамнеза заболевания у больных данной

группы удается установить, что патологический процесс

возник после действия травмирующего агента, и в его тече-

нии превалируют главным образом местные симптомы: по-

гибшая ткань имеет серовато-бурый или черный цвет

(рис. 88, а), нарушена ее тактильная чувствительность. По-

скольку воздействие на ткани местного фактора сопровожда-

ется их инфицированием, то вокруг очага некроза имеются

243

Рис. 88. Внешний вид тканей при некрозе (а),

влажной (б) и сухой (в) гангрене

признаки воспалительной реакции разной степени выражен-

ности. По мере стихания воспалительного процесса удается

четко определить границу некроза, что имеет большое зна-

чение для выбора срока и объема хирургического вмеша-

тельства. К этому времени заканчивается период некротиза-

ции тканей и начинается процесс отторжения некротизиро-

ванных тканей.

В тех случаях, когда некроз развивается вследствие на-

рушения кровообращения, в анамнезе заболевания обычно

отсутствует действие травмирующего агента или он незначи-

телен (небольшая травма тканей, потертость их и пр.). Кли-

ническая картина имеет прямую связь со степенью остроты

нарушения кровообращения - постепенно развивающееся на-

рушение кровообращения сопровождается медленным раз-

витием некроза, тогда как при остром прекращении притока

244

крови к тканям участки некроза тканей появляются быстро.

Некроз тканей, развивающийся на фоне нарушения

кровообращения, может захватывать значительную часть ор-

гана или весь орган. В этом случае принято говорить о ган-

грене органа.

По клиническому течению различают сухую и влаж-

ную гангрену.

Сухая гангрена (рис. 88, в) чаще развивается при мед-

ленно прогрессирующем нарушении артериального кровооб-

ращения конечности у истощенных и обезвоженных боль-

ных. По мере гибели тканей конечности происходит их вы-

сыхание, сморщивание и мумификация. Ткани конечности

становятся плотными, приобретают темно-коричневую или

черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена

обычно захватывает часть конечности. Появлению некроза

тканей предшествуют боли в конечности, которые возникают

сначала после нагрузки (ходьбы), а затем принимают посто-

янный характер.

При осмотре больного отмечается бледность кожных

покровов конечности вне зоны некроза, иногда кожа приоб-

ретает мраморный вид, на ощупь холодна, пульсация сосудов

не определяется, на больной конечности нарушается чувст-

вительность кожи, появляется ощущение онемения конечно-

сти. Развитие некроза тканей начинается с периферии органа

и распространяется до уровня закупорки сосуда или чуть

ниже.

Если в зону некроза не попадают микробы, патологиче-

ский процесс имеет относительно благоприятное развитие.

На границе омертвевших и здоровых тканей образуется де-

маркационный вал. Распада мертвых тканей при сухой ган-

грене не бывает, всасывание токсических продуктов незна-

чительное и признаки общей интоксикации организма отсут-

ствуют.

Влажная гангрена (гнилостная гангрена) (рис. 88, б)

развивается при наличии венозной недостаточности или при

остро возникающем нарушении артериального кровотока

245

(эмболия, перевязка сосуда и пр.) у полных, пастозных боль-

ных. В этих случаях ткани не высыхают, быстро присоединя-

ется микробный фактор, что способствует их гнилостному

распаду. Это приводит к обильному всасыванию из очага по-

ражения токсических веществ и тяжелой интоксикации

больного. Присоединившаяся инфекция находит благопри-

ятные условия для развития, что ускоряет процесс гибели

тканей и распространение некроза.

Клиническая картина влажной гангрены при венозной

недостаточности начинается с побледнения кожи поражен-

ной конечности и появления на ней сети синеватых вен, тем-

но-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, напол-

ненных сукровичным содержимым.

При осмотре больного с влажной гангреной обращает

на себя внимание резко нарастающий отек тканей конечно-

сти, их бледность; местами появляется мраморность кожи, на

ощупь она холодна; пульсация на периферических сосудах

конечности не определяется. Линии четкой демаркации нет.

Распадающиеся ткани превращаются в зловонную мас-

су серо-грязного цвета. Одновременно у больного отмечают-

ся признаки общей интоксикации, состояние его тяжелое

(частый и малый пульс, низкое АД, сухой язык, высокая

температура, вялость, заторможенность и т. д.).

Влажная гангрена нередко появляется у больных, стра-

дающих сахарным диабетом, поэтому исследование количе-

ства сахара в крови у больного с влажной гангреной является

обязательным.

Лечение больных с омертвением тканей или органа за-

ключается в проведении мероприятий местного и общего

действия.

Местное лечение сводится к операции удаления

мертвых тканей - некрэктомии и ампутации.

При сухой гангрене сегмента конечности оперативное

лечение производится при полном отграничении зоны мерт-

вых тканей. При влажной гангрене операции выполняются в

экстренном порядке. Удаление мертвых тканей производится

246

в пределах видимых здоровых тканей.

После некрэктомии нередко образуется длительно не-

заживающий дефект тканей. Для быстрейшего восстановле-

ния целостности ткани в зоне образовавшегося дефекта при

наличии определенных условий может быть выполнена пла-

стическая операция (пересадка кожи).

Общее лечение заключается в борьбе с интоксика-

цией, инфекцией и направлено на улучшение функции жиз-

ненно важных органов. С этой целью вводятся большое ко-

личество жидкости (глюкоза, физиологический раствор по-

варенной соли, кровезаменители), применяются антибиоти-

ки, сердечные средства, делаются переливания плазмы и

т. д.

При лечении необходимо учитывать фактор, привед-

ший к развитию некроза, и осуществлять мероприятия по

его устранению.

Язвы

Язва (ulcus) - длительно незаживающий дефект пок-

ровных и глубжележащих тканей органа, развивающийся в

результате некроза тканей. Чаще всего язвы образуются на

фоне имеющегося нарушения крово- и лимфообращения.

Нарушению кровообращения в тканях способствуют:

изменение просвета сосуда, вызывающее нарушение как

притока крови к тканям, так и оттока ее от тканей (артери-

альные тромбозы и эмболии, варикозное расширение вен,

тромбофлебит); изменение стенки сосуда (эндартериит, ате-

росклероз, сахарный диабет); нарушение иннервации тканей.

Язвенный процесс характеризуется наличием в очаге

поражения одновременного процесса некроза и регенерации

тканей. Оба эти процесса находятся в уравновешенном со-

стоянии. Заживление язвы происходит в том случае, если ре-

паративный процесс начинает преобладать над процессом

развития некроза.

По форме язвы могут быть круглыми, овальными, зве-

247

здчатыми; по виду - поверхностными и кратерообразными.

Язвы бывают покрыты гнойным налетом, сальной пленкой,

могут содержать участки некротизированной ткани или быть

выстланы грануляционной тканью. Края язв могут быть ис-

тонченными, ровными, подрытыми, утолщенными и даже

омозолелыми (каллезные язвы).

По локализации язвы делят на две группы: язвы по-

верхности тела (рис. 89) и язвы слизистых оболочек. По-

верхностные язвы отличаются большим полиморфизмом, и

они в меньшей степени осложнены вторичной инфекцией.

Эти язвы не подвергаются постоянному действию фермен-

тов. Язвы слизистых оболочек (желудка, кишечника) нахо-

дятся под непрерывным воздействием ферментов, раздража-

ются пищевыми массами и кишечным содержимым, различ-

ной микрофлорой, что создает условия к более медленному

их заживлению.

Обнаружить язву легко, если она располагается в зо-

не, доступной осмотру непосредственно глазом или с по-

мощью специальных приборов - эндоскопов.

Рис. 89. Трофическая язва голени до (а)

и после (б) лечения

Лечение язв должно проводиться на основе изучения

их этиопатогенеза и быть направлено на устранение причи-

ны, вызвавшей образование некроза и поддерживающей пре-

обладание процесса разрушения тканей над процессом их

регенерации.

В большинстве случаев в лечении язв преобладают

элементы общего воздействия, направленные на ликвидацию

инфекции, причин дистрофии ткани, улучшение кровообра-

щения в тканях. Для этого используются дезинтоксикацион-

ная терапия, антибиотикотерапия, витаминотерапия, прово-

дится нормализация обменных процессов, активация иммун-

ных свойств организма, улучшается функция важных орга-

нов и систем.

Основными элементами местного консервативного ле-

чения являются мероприятия, проводимые в зоне располо-

жения язв. Они направлены на устранение застоя крови и

лимфы (конечностям придается приподнятое положение при

постельном режиме), создание оттока тканевых жидкостей из

язвы (используются повязки с гипертоническим раствором),

на очищение язв от некротических тканей и активное обра-

зование грануляционной ткани (использование энзимотера-

пии, повязок с индифферентной мазью). Лечение должно со-

четаться с иммобилизацией конечностей гипсовой лонгетой.

К мероприятиям местного лечения относится и опера-

тивное лечение, которое предусматривает два момента:

1) освобождение язвенной поверхности от патологически

измененных грануляций и рубцов, затрудняющих крово-

снабжение тканей дна и стенок язвы; 2) пластическое закры-

тие дефекта тканей кожей. Для успешного оперативного ле-

чения необходимо улучшить общее состояние больного пе-

ред проведением операции, активизировать его иммунобио-

логические и регенеративные способности. Важным момен-

том при этом должна быть борьба с инфекцией в зоне язвы,

удаление некротически измененных тканей в области язвы.

249

Свищи

Свищ (fistula) - узкий ход, выстланный грануляциями

или эпителием и соединяющий орган, полость или глубже-

лежащие ткани с поверхностью тела либо полые органы

между собой (рис. 90).

Рис. 90. Схема наружного (а) и внутреннего (б)

свища

Характерной особенностью свища является наличие

отделяемого: слизистого, гнойного, секрета железы, содер-

жимого полого органа (мочи, каловых масс, желчи).

Если свищевой ход выходит на поверхность тела боль-

ного, свищ называется наружным (рис. 90, а), если он соеди-

няет полости внутренних органов - внутренним (рис. 90, б).

Как тот, так и другой свищ может развиться в результате па-

тологического процесса

(чаще воспалительного) или как

следствие травмы, или может быть сформирован оператив-

ным путем - искусственный свищ (рис. 91) (чаще это свищи

250

внутренних полых органов: желудка, мочевого или желчного

пузыря, межкишечные свищи, билиодигестивные соустья и

пр.).

Наружные свищи полых органов, при которых слизи-

стая оболочка органа непосредственно соприкасается с ко-

жей, называются губовидными свищами (рис. 92, а).

Рис. 91. Виды искусственных свищей:

а - двуствольная колостома; б - гастростома; в - холецистостома

Рис. 92. Наружный кишечный губовидный (а)

и трубчатый (б) свищ

251

При наружном гранулирующем свище

(трубчатый

свищ) (рис. 92, б) вся поверхность свищевого хода и стенки

полости патологического очага покрыты грануляциями, и его

можно рассматривать как гранулирующий дефект тканей, не

склонный к заживлению, т. е. как очень узкую и глубокую

язву. Постоянное выделение по свищевому ходу содержимо-

го полости препятствует смыканию стенок свищевого кана-

ла, угнетает репаративный процесс в стенках свища и разру-

шает грануляции, что мешает заживлению свища.

В связи с пороками развития тканей могут образовы-

ваться врожденные свищи (срединные и боковые свищи

шеи, свищи пупка и пр.).

Наружный вид свищей и характер отделяемого из них

обусловлены формой свищей. Врожденные свищи шеи

имеют небольшое наружное отверстие и скудное слизистое

отделяемое, а губовидный кишечный свищ чаще широкий, с

обильным выделением кишечного содержимого. Кожа во-

круг желудочного или дуоденального свища, как правило,

носит следы раздражающего действия на нее желудочного

или дуоденального содержимого (мацерация кожи).

При внутренних свищах нередко возникают условия

для попадания секрета из одного органа в другой, что вызы-

вает выраженные нарушения его функции (попадание пищи

в бронх при пищеводно-бронхиальном свище и др.).

Свищи, ход которых покрыт эпителием, и губовидные

кишечные свищи самопроизвольно никогда не заживают, а

гранулирующие свищи могут зажить самостоятельно, если

организм справится с инфекцией и из патологического очага

будут удалены инородные тела.

Диагностика свища обычно трудностей не представ-

ляет. Она основывается на виде дефекта ткани, характере и

количестве отделяемого из свищевого хода, а при межор-

ганных (внутренних) свищах - на изменении функции орга-

на.

В диагностическом отношении важно не столько уста-

новить наличие свища, сколько определить направление его

252

содержание .. 19 20 21 22 ..