содержание .. 21 22 23 24 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 23

холь, для составления рационального плана лечения и суж-

дения о прогнозе заболевания очень важно установить ста-

дию развития опухолевого процесса. Стадия определяется на

основании клинических признаков - величины опухоли, сте-

пени поражения органа, перехода опухолевого процесса на

соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и от-

даленных метастазов, их локализации, величины, количест-

ва. Установление стадии опухолевого процесса в различных

органах имеет свою специфику и подробно излагается в спе-

циальных разделах частной онкологии, но общим для всех

опухолей является деление течения опухолевого процесса на

четыре стадии.

Для I с т а д и и характерны ограничение процесса по-

верхностными тканями органа, малые размеры первичного

очага и отсутствие метастазов.

При I I с т а д и и опухоль также небольших размеров,

но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани

и дает единичные метастазы в ближайшие регионарные

лимфатические узлы.

При I I I с т а д и и опухоль имеет значительные разме-

ры, ограниченно подвижна в связи с прорастанием подлежа-

щих тканей, дает метастазы в регионарные лимфатические

узлы.

Для I V с т а д и и заболевания независимо от размеров

опухоли характерно распространение процесса далеко за

пределы органа (имеются метастазы в другие органы).

Такое деление злокачественных опухолей по стадиям

принято в России. Во многих странах существуют свои клас-

сификации опухолей по стадиям, значительно отличающиеся

друг от друга. Это затрудняет оценку результатов лечения

больных со злокачественными опухолями, исключает воз-

можность сравнить результаты лечения, полученные специа-

листами разных стран. Поэтому Всемирный противораковый

союз предложил международную классификацию опухолей

по стадиям.

В основу этой классификации положена оценка трех

265

элементов: первичной опухоли (Т), состояния лимфатиче-

ских узлов (N) и распространения опухоли в отдаленные ор-

ганы - метастазов (М). Каждый из элементов системы (TNМ)

имеет несколько градаций, характеризующих степень раз-

растания и распространения опухоли.

Так, в зависимости от размеров опухоли и ее разраста-

ния в органе, прорастания в соседние органы и ткани эле-

мент Т обозначается соответствующими размерам опухоли

цифрами - Т1, T2, Т3, Т4, T5 (в каждом органе цифровому обо-

значению соответствуют свои размеры опухоли).

Отсутствие поражения опухолевым процессом регио-

нарных лимфатических узлов обозначается символом N0, а

при поражении их опухолевым процессом - символом N1.

Символ М0 указывает на отсутствие распространения

опухолевого процесса в отдаленные органы, a M1 - на нали-

чие метастазов в этих органах

Точное определение классификационных признаков

опухоли позволяет правильно выбрать метод лечения и дает

возможность оценить его результат.

Поскольку метастазирование опухолевого процесса в

отдаленные регионарные лимфоузлы и органы имеет боль-

шое значение для решения вопроса лечения больного, обна-

ружению метастазов необходимо уделять большое внимание.

Перенос опухолевых клеток, как правило, совершается током

крови или лимфы. Поэтому клиническая диагностика мета-

стазов основывается на знании закономерностей лимфоген-

ного и гематогенного метастазирования злокачественных

опухолей каждого органа.

Метастазирование рака в регионарные лимфатические

узлы, доступные для пальпации, проявляется увеличением, уп-

лотнением и неровностью поверхности лимфатического узла. В

поздних стадиях болезни эти узлы становятся неподвижными,

срастаются с покрывающей их кожей, иногда размягчаются в

центре. В тех случаях, когда лимфатические узлы расположены

глубоко и пальпация их оказывается невозможной, выявлению

патологического процесса в них помогает лимфография.

266

Лимфогенные метастазы - это наиболее частые мета-

стазы первичных раков, т. е. эпителиальных злокачествен-

ных опухолей, тогда как первичные соединительнотканные,

десмогенные опухоли - саркомы гораздо чаще метастазиру-

ют по кровеносным сосудам. Гематогенное метастазирова-

ние приводит к появлению метастатических опухолей в лег-

ких, печени и головном мозге. Их выявление основывается

на использовании современных рентгеновских (компьютер-

ная томография), эндоскопических (лапароскопия) и радио-

изотопных (сканнография) методов исследования

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Задача лечения любой истинной опухоли складывается

из двух основных способов: 1) воздействие на саму опухоль -

ее уничтожение хирургическим, лучевым или медикаментоз-

ным действием; 2) стимуляция регулирующих и защитных

систем организма.

Принципы лечения злокачественных опухолей опреде-

ляются характером их местного роста и способностью к ме-

тастазированию.

Оперативное лечение основано на возможности изле-

чения больного путем удаления всей патологически изме-

ненной (опухолевой) ткани - источника болезни целиком, в

пределах здоровых тканей. Несоблюдение принципа удале-

ния опухоли в пределах здоровых тканей является серьезным

нарушением основ онкологии, так как грозит оставлением

части опухоли или рассеиванием опухолевых клеток по ране

и нередко ведет к ускорению роста новообразования и появ-

лению метастазов.

При оперативном лечении злокачественного опухолево-

го процесса необходимо соблюдать принцип «абластики»,

включающий в себя комплекс мероприятий, предотвращаю-

щих попадание опухолевых клеток в операционную рану.

Практически это означает, что во время операции опухоль не

должна травмироваться, сдавливаться или захватываться ост-

267

рыми крючками, недопустимо удаление ее кускованием. Ин-

струменты, соприкасающиеся с опухолью, не должны касать-

ся здоровых тканей. Марлевые салфетки и шарики употреб-

ляются только однократно, все участники операции должны

чаще мыть руки в дезинфицирующих растворах, менять пер-

чатки. Во время операции необходимо широко применять

электрохирургические методы (электроэксцизия и электро-

коагуляция), а также лазерную хирургию.

Большинство злокачественных опухолей обладает спо-

собностью к метастазироваиию, поэтому удаление только

первичного очага даже в пределах здоровых тканей оказыва-

ется недостаточным. Для полного излечения больного необ-

ходимо выполнять одновременное и последовательное уда-

ление всех регионарных лимфатических узлов (регионарную

лимфаденэктомию - лимфодиссекцию).

Типовые операции по поводу главных форм злокачест-

венных опухолей различных органов включают обязательное

удаление первичного очага вместе с регионарными лимфа-

тическими узлами и соединяющими их лимфатическими пу-

тями единым блоком.

Если в результате проведенной операции из организма

удаляются все ткани, пораженные опухолевым процессом,

лечение считается радикальным

(радикальные операции).

Показанием к выполнению радикальной операции является

отсутствие метастазов в отдаленные органы. Если опухоле-

вый процесс нарушает функцию органа или приводит к на-

рушению функции рядом лежащего органа (за счет прорас-

тания в него опухоли или сдавления его опухолью) и сопро-

вождается наличием отдаленных метастазов, приходится

прибегать к оперативному лечению, главная цель которого

избавить больного от этих осложнений. При оперативном

вмешательстве у такого больного не ставится задача удалить

опухолевую ткань, поэтому такие операции называются пал-

лиативными.

Успех оперативного лечения злокачественных опухо-

лей как самостоятельного метода лечения основывается на

268

двух принципах - своевременности выявления опухолевого

процесса и радикальности проводимых хирургических вме-

шательств.

Лучевая терапия находит широкое применение в сис-

теме лечения злокачественных образований как самостоя-

тельный и как вспомогательный метод, сочетаясь с опера-

тивным вмешательством. Лечебный эффект облучения зло-

качественной опухоли складывается из прямого, местного

повреждающего действия лучевой энергии на опухолевые

клетки. В клинической онкологической практике применя-

ются два вида лучевой терапии: рентгенотерапия и радиоте-

рапия. Лучевая терапия оказывается полезной как в предопе-

рационном, так и послеоперационном периоде. Иногда пред-

варительная лучевая терапия создает возможности для хи-

рургического удаления опухоли, до этого считавшейся не-

операбельной.

Лучевая терапия показана не только при недоступных

для оперативного лечения локализациях злокачественных

опухолей. В некоторых случаях она применяется и при впол-

не операбельных опухолях. Так, в настоящее время подав-

ляющее большинство больных, страдающих раком кожи,

нижней губы, шейки матки и некоторыми формами заболе-

ваний лимфатических узлов, могут быть стойко излечены с

помощью одной лучевой терапии.

Этот вид терапии противопоказан больным, имеющим

выраженную кахексию, анемию, а также при наличии у них

сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, нефрита,

тяжелых форм туберкулеза. Она противопоказана при про-

растании опухолевого процесса в соседние органы, присое-

динении тяжелой местной инфекции, обширной диссемина-

ции опухоли с метастазами в паренхиматозные органы.

Химиотерапия основана на применении химических

лекарственных веществ, действие которых направлено на

опухолевую ткань. Различают три разновидности химиоте-

рапии опухолей: лечение синтетическими химическими со-

единениями, гормонами и веществами природного происхо-

269

ждения, получаемыми из растений или микроорганизмов.

Синтетические химические вещества обладают цито-

токсическим действием на клеточные ядра, чем вызывают

гибель опухолевых клеток. В настоящее время известно

большое количество химических лекарственных веществ,

применяемых в клинической онкологии, которые подробно

описываются в соответствующих справочниках.

Лечение гормонами основано на том, что некоторые

злокачественные опухоли, особенно тех органов, функция

которых в значительной степени физиологически обусловле-

на гормональным влиянием (предстательная железа, молоч-

ная железа, матка), реагируют на введение гормонов проти-

воположного действия.

Для лечения злокачественных опухолей используются

препараты растительного происхождения: колхамин, розе-

вин, винкристин, а также противоопухолевые антибиотики:

дактиномицин, оливомицин, рубомицин, карминомицин и

адриамицин.

Клиническая практика показала, что при многих злока-

чественных новообразованиях стойкие отдаленные результа-

ты лечения могут быть получены лишь при сочетании раз-

личных методов с учетом патогенетических факторов и био-

логических особенностей опухолей.

По окончании занятий студент должен знать:

1. Что называется истинной опухолью?

2. Чем отличается доброкачественная опухоль от злокачест-

венной?

3. Что такое предопухолевое заболевание и его значение в

клинической практике?

4. Что такое «онкологическая настороженность»?

5. Какие симптомы позволяют заподозрить наличие опухоле-

вого процесса в организме больного?

6. Значение осмотра и пальпации для диагностики опухоли.

270

7. Какие специальные методы исследования применяются

для диагностики опухолей?

8. Что такое биопсия и какие виды биопсий применяются в

клинической практике?

9. Что входит в понятие стадии опухолевого процесса и

сколько их?

10. Принцип отечественной и международной классифика-

ции злокачественных опухолей.

11. Что такое метастазирование опухоли? Как диагностиро-

вать метастазы опухоли?

12. В чем заключается принцип оперативного лечения опу-

холей? Что называется радикальной и паллиативной опера-

цией?

13. Что такое лучевая терапия и химиотерапия опухолей?

14. Что называется комбинированным лечением злокачест-

венных опухолей?

По окончании занятий студент должен уметь:

1. Уметь отличать истинную опухоль от припухлости тканей.

2. Составить план обследования больного для выявления

опухолевого процесса.

3. Приготовить инструменты для пункционной биопсии.

271

ОСНОВЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Пластические операции - оперативные вмешательства,

направленные на восстановление формы и функции какого-

либо органа или искаженной поверхности человеческого те-

ла. Эти задачи могут быть решены различными методами за

счет местных ресурсов тканей или путем перемещения (пе-

ресадки) собственных тканей больного - аутопластика, тка-

ней, взятых от другого человека, - гомопластика, или от жи-

вотного - гетеропластика, а также замещением тканей мате-

риалами неживотного происхождения (синтетическими), но

способными к вживлению в ткани организма - аллопластика.

Основной биологической предпосылкой для развития

пластической хирургии является свойство тканей, взятых из

различных органов, приживать на новом месте. Если при-

живление тканей на новом месте протекает без осложнений,

то благодаря хорошему развитию в них кровеносных сосудов

они не подвергаются грубым изменениям. Через некоторое

время в них могут развиться и нервные волокна.

Главными условиями для приживления тканей счита-

ются: строгое соблюдение асептики, атравматичное выпол-

нение операции, тщательная остановка кровотечения и обес-

печение полного покоя области, где произведена операция.

К пересаживаемым тканям следует относиться очень

бережно. Их нельзя длительно держать на открытом возду-

хе, чтобы они не подвергались охлаждению, высыханию и

инфицированию. Грубое сдавление этих тканей хирургиче-

скими инструментами, использование для выкраивания их

тупых скальпелей отражается на кровоснабжении и понижа-

ет устойчивость тканей к инфекции.

Исход пластической операции во многом зависит от со-

272

стояния здоровья пациента, его сопротивляемости инфекции,

степени выраженности у него защитных сил, состояния его

нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и выдели-

тельной систем.

В зависимости от вида ткани, которая подвергается хи-

рургическому вмешательству, различают: кожную, костную,

мышечную пластику, пластику сухожилий, нервов, крове-

носных сосудов. Эти виды пластики чаще определяются

термином «пересадка» или «замещение». Аллопластическое

замещение некоторых анатомических образований иногда

называют термином «протезирование» (протезирование со-

судов). В тех случаях, когда восстанавливается функция и

форма целого органа, название операции дается по наимено-

ванию самого органа - артропластика, ринопластика. Эти

восстановительные операции нередко включают в себя пере-

садку нескольких тканей, например, кожи и кости при пла-

стике сустава.

В зависимости от техники выполнения все пластиче-

ские операции делятся на две основные группы: пластика

тканей за счет местных ресурсов и пластика с помощью пе-

ресадки тканей. Последняя группа подразделяется на два ви-

да: операция свободной пересадки тканей и операция пере-

садки тканей в виде лоскута на ножке. Все гомо- и гетеро-

пластические операции относятся к операциям первого вида,

тогда как аутопластические операции могут быть выполнены

как путем свободной пересадки тканей, так и с помощью

лоскута на ножке.

Кожная пластика является самым большим отделом

пластической хирургии, поскольку развитию дефектов кожи

способствуют многочисленные патологические процессы,

возникающие в результате воздействия различных агентов

(механическая травма, термические, химические факторы,

микробный фактор, нейрогуморальный фактор).

В зависимости от величины дефекта кожи используют-

ся разные методы кожной пластики. При наличии дефекта

кожи небольших размеров чаще всего пластическая операция

273

выполняется за счет использования резервов местных тка-

ней. Простейшим видом таких операций является метод ос-

вежения и стягивания краев раны (рис. 95). В более слож-

ных случаях делают добавочные разрезы, образуют тре-

угольные

(А.А. Лимберг)

(рис.

96), овальные

(Joseph)

(рис. 97) и другие виды лоскутов, которые перемещают на

питающей ножке и закрывают ими раны, язвы, дефекты по-

сле иссечения рубцов и пр.

Рис. 95. Схема пластики после

иссечения дефекта ткани

(пунктиром обозначена зона

Рис. 96. Схема закрытия дефекта кожи

иссечения)

перемещенным треугольным лоскутом

Рис. 97. Кожная пластика по Joseph

274

При обширных дефектах кожи от механических повре-

ждений, после удаления новообразований кожи, иссечения

обширных рубцов используют методы свободной пересадки

кожи. К ним часто прибегают при лечении ожогов, а также

для закрытия обширных гранулирующих поверхностей в це-

лях предотвращения рубцовых контрактур и деформаций.

Свободная пересадка кожи выполняется путем взятия

различной величины участков кожи в здоровой части тела и

помещения их в зону дефекта, которая предварительно гото-

вится к «принятию» трансплантата.

Различные способы свободной трансплантации кожи

отличаются друг от друга величиной пересаживаемого транс-

плантата и его толщиной. Так, при способе Ревердена - Яно-

вича - Чайнского со здорового участка тела больного брит-

вой иссекают кусочки кожи размером до 0,5 см, захватывая

при этом сосочковый слой. Эти кусочки укладывают на гра-

нулирующую поверхность дефекта кожи так, чтобы они за-

крывали собой весь дефект и достаточно близко располага-

лись друг к другу (рис. 98, а). Данный способ транспланта-

ции нельзя применять при закрытии дефектов кожи лица из-

за его косметических недостатков, а также дефектов кожи в

области суставов ввиду возможности образования при этом

способе пластики рубцовых контрактур.

При пересадке кожных эпидермальных лоскутов по

Thiersch лоскуты размером 1,5х3,0 см берут на плече или

бедре (рис. 98, б) и укладывают на область дефекта после

удаления грануляций или иссечения рубцов. На покрытые

кожными трансплантатами раневые поверхности накладыва-

ется асептическая давящая повязка с использованием раство-

ров антибиотиков, которую по возможности не следует ме-

нять в течение 6-8 сут. Небольшие по площади дефекты ко-

жи (2х4 см) можно закрыть кожным трансплантатом во всю

толщу кожи (способ Krause), размеры которого соответству-

ют дефекту кожи. Davis предлагал закрывать гранулирую-

щую поверхность небольшими кусочками кожи во всю ее

толщину.

275

Рис. 98. Взятие кожного трансплантата по методу

Ревердена - Яновича - Чайнского (а) и Thiersch (б)

Свободная пересадка кожи во всю толщину оказывает-

ся более надежной, если использовать «ажурные» (Н.А. Бо-

гораз) лоскуты кожи. Суть формирования этих лоскутов ко-

жи сводиться к следующему. Выкраивается нужной величи-

ны лоскут кожи без подкожной клетчатки и на нем скальпе-

лем наносятся отверстия в шахматном порядке. Величина

отверстий около 1 см. При нанесении отверстий лоскут кожи

должен находиться в растянутом состоянии. Для этого он

натягивается на марлевый валик.

Кожный трансплантат обычно берут с области живота.

Ложе, куда он должен пересаживаться, освобождается от

грануляций, рубцов. Здесь производится тщательный гемо-

стаз. Пересаживаемый лоскут укладывают на подготовленное

276

содержание .. 21 22 23 24 ..