Курс лекций по общей хирургии

ложенного в области сальной железы или волосяного мешка

кожи и окруженного плотным инфильтратом с гиперемией

кожи. В центре инфильтрата находится «стержень», пре-

дставляющий собой участок некротизированной ткани не-

больших размеров.

Фурункул чаще протекает при субфебрильной темпера-

туре тела и слабо выраженных общих явлениях. По мере на-

растания воспалительного процесса (при неправильном ле-

чении) увеличивается инфильтрация тканей вокруг зоны фу-

рункула, нарастает отек их, развиваются явления некроза

тканей в центре очага, что приводит к возникновению обще-

го воспаления и интоксикации организма (повышение тем-

пературы тела, озноб и пр.). Особенно быстро явления общей

интоксикации развиваются при локализации фурункула на

лице, где имеется большая сеть лимфатических и кровенос-

ных сосудов. Вначале возникает тромбоз развитых ветвей

передней лицевой вены. Вскоре инфекция через v. angularis

переходит на v. ophthalmica, которая несет кровь в sinus

cavernosus. Развивается септический тромбоз этого синуса и

процесс распространяется на мозговые оболочки, что спо-

собствует возникновению менингита. Возможность развития

описанных осложнений является показанием для лечения

фурункулов лица только в условиях стационара.

Лечение фурункула проводится в зависимости от

стадии развития воспалительного процесса. В начальной

стадии, когда только начинается фаза инфильтрации, исполь-

зуют консервативные мероприятия (применение сухого теп-

ла, УВЧ-терапия). Это позволяет улучшить кровообращение

в зоне воспаления и создать мощный защитный вал вокруг

очага инфекции. Значительно облегчает течение заболевания

и предупреждает возможность развития осложнений назна-

чение антибиотиков (пенициллин внутримышечно или в по-

дкожную клетчатку в окружности инфильтрата в 0,5% ра-

створе новокаина - новокаин-пенициллиновый блок).

Оперативное лечение приходится применять при затя-

нувшемся инфильтративном процессе и осложнениях (лим-

289

фангит, лимфаденит, абсцесс или флегмона). Операция за-

ключается в проведении разреза тканей через центр фурун-

кула на глубину всего инфильтрата и создании условий для

хорошего оттока экссудата из очага воспаления.

При локализации воспалительного процесса на лице в

комплекс лечебных мероприятий обязательно включается ан-

тикоагулянтная терапия (антикоагулянты непрямого дейст-

вия: дикумарин, неодикумарин, фенилин). Дозы препарата

подбираются индивидуально с учетом исходного показателя

протромбина и меняются в зависимости от изменения со-

держания его в крови в процессе лечения.

Профилактика фурункулов заключается в соблюде-

нии чистоты тела, частой смене белья, предупреждении тре-

ния одеждой участков кожи, где возможно развитие фурун-

кула.

Множественное, иногда рецидивирующее развитие фу-

рункулов в различных частях тела называется фурункулезом

(furunculosis). Фурункулез следует расценивать как сигнал о

неблагополучии защитных сил организма, что чаще возника-

ет при сахарном диабете. Поэтому каждый больной с фурун-

кулезом должен быть обязательно обследован на предмет

выявления нарушений углеводного обмена. В случае обна-

ружения гипергликемии необходимо проведение ее коррек-

ции.

При лечении фурункулеза главное внимание должно

быть уделено улучшению общего состояния больного: необ-

ходимо нормализовать стул, организовать усиленное пита-

ние с обязательным введением витаминов (свежие овощи,

фрукты). Рекомендуется давать больному пивные дрожжи

(по одной столовой ложке 2 раза в день во время еды). Хо-

роший эффект оказывают аутовакцинация, ультрафиолето-

вое облучение кожи. Если при фурункулезе отдельные фу-

рункулы достигают значительной величины и появляются

признаки их абсцедирования, необходимо прибегать к опера-

тивному лечению.

Следует отметить, что отдельные фурункулы могут

290

встречаться у здоровых людей в период полового созревания

(время значительных гормональных преобразований). В этих

случаях воспалительный процесс не столь выражен и прохо-

дит, как правило, самостоятельно.

Карбункул (carbunculus) - гнойное воспаление несколь-

ких волосяных мешочков и сальных желез, тесно прилегаю-

щих друг к другу (см. рис. 108, 1).

Возбудитель заболевания - золотистый белый и желтый

стафилококк. Преимущественные места локализации патоло-

гического процесса: затылочная область, задняя поверхность

шеи, спина, ягодичная область.

При вовлечении в патологический процесс нескольких

волосяных мешочков и сальных желез с поражением окру-

жающей их клетчатки образуется один сплошной инфильт-

рат.

Клиническая картина при карбункуле значительно

тяжелее, чем при фурункуле. Вначале на коже появляется бо-

льшей или меньшей величины красноватая припухлость, ко-

торая вскоре принимает багрово-синий цвет. Одновременно

возникают сильные боли, интенсивность которых по мере

прогрессирования процесса усиливается. Температура тела

повышается до 39°С и более. Припухлость постепенно уве-

личивается, имеет плотную консистенцию при пальпации.

Через 2-3 дня от начала заболевания на поверхности припух-

лости появляются множественные очаги некрозов, соответ-

ственно местам расположения волосяных или сальных желез.

Если защитные силы организма достаточно активны и

своевременно начато консервативное лечение, очаги некро-

зов отторгаются и воспалительный процесс стихает. В тех

случаях, когда лечение начато с опозданием и защитные си-

лы организма снижены (карбункулы чаще возникают у паци-

ентов, страдающих расстройством питания, истощенных, из-

нуренных, у лиц преклонного возраста), возможно развитие

серьезных осложнений. Кроме развития лимфангита, лимфа-

денита, тромбофлебита возможно возникновение метастати-

ческих гнойников (сепсис). Очень опасны карбункулы, лока-

291

лизующиеся на лице, особенно на верхней губе, поскольку

развивающийся при этом тромбофлебит лицевых вен может

привести к смерти больного.

Лечение карбункула представляет довольно сложную

проблему. Выбор способа лечения определяется степенью

выраженности общих проявлений воспалительного процесса,

обусловленных интоксикацией организма.

Консервативное лечение применяется в тех случаях,

когда имеет место четко отграниченный воспалительный

процесс, нет выраженных признаков развивающейся общей

интоксикации, а общее состояние больного относительно

благополучно.

Консервативные мероприятия включают в себя приме-

нение местной новокаин-пенициллиновой блокады, антибак-

териальную и антикоагулянтную терапию, покой. Для обес-

печения эвакуации экссудата кожа в зоне расположения

гнойных фолликулов разрушается с помощью кристаллов

салициловой кислоты. Последние помещаются в центре ин-

фильтрата и фиксируются повязкой. Кожа вокруг кристаллов

салициловой кислоты защищается пастой Лассара. Участок

кожи, подвергающийся разрушению кристаллами салицило-

вой кислоты, предварительно орошается хлорэтилом. После

того как кожа в центре воспалительного инфильтрата разру-

шается, происходит расплавление тканей самого инфильтра-

та, что способствует эвакуации токсических продуктов на-

ружу и стиханию признаков острого воспаления.

В тех случаях, когда карбункул протекает на фоне яв-

лений резко выраженной общей интоксикации организма и

имеется опасность ухудшения состояния больного, возникает

необходимость в немедленном удалении по возможности

всего гнойного очага хирургическим путем. Издавна при хи-

рургическом методе лечения карбункула применяются кре-

стообразные (рис. 109) или Н-образные разрезы тканей в зо-

не расположения воспалительного инфильтрата. Однако, как

показал опыт хирургического лечения карбункулов, лучшим

292

Рис. 109. Оперативное лечение карбункула:

а - выполнение разреза тканей; б - иссечение некротизированных

тканей

способом оперативного вмешательства является полное ис-

сечение очага некроза по типу усеченного конуса, основани-

ем обращенного к дну карбункула. Операцию лучше осуще-

ствлять под общим обезболиванием (внутривенный наркоз).

Иссечение тканей производят до фасции, а иногда и с по-

верхностными участками мышц. При этом остается неспа-

дающийся кратерообразный дефект тканей, который тампо-

нируют.

В последние годы при хирургическом лечении карбун-

кулов стали использовать сфокусированный луч лазера, с

помощью которого производят некрэктомию. Техника этого

вмешательства описана в специальных руководствах. После

некрэктомии на образовавшуюся рану накладывают швы или

дефект тканей закрывают с помощью свободной кожной

пластики.

Хирургический метод лечения карбункула противопо-

казан в случаях его расположения на лице!

При тяжело протекающем карбункуле для предупреж-

дения осложнений (образования метастатических гнойников

при септикопиемии) рекомендуют делать перевязку соответ-

293

ствующих вен, расположенных выше карбункула. Особенно

это имеет значение при локализации процесса на лице.

Гидраденит (hidradenitis) - гнойное воспаление апок-

ринных потовых желез (см. рис. 108, 2). Заболевание вызы-

вается чаще всего золотистым стафилококком. Инфекция

внедряется непосредственно в железы через их выводящие

протоки или через периканаликулярные лимфатические пу-

ти. Наиболее частым местом локализации патологического

процесса является подмышечная ямка, реже - область пахо-

вой складки или молочной железы.

Клиническая картина гидраденита начинается с

появления плотного, ограниченного инфильтрата, размеры

которого постепенно нарастают. Вскоре инфильтрат начина-

ет выступать над кожей, которая сначала немного краснеет, а

позднее приобретает багрово-сизый оттенок. После расплав-

ления тканей инфильтрата в его центральной части образует-

ся абсцесс. Кожа над ним истончается, разрывается и содер-

жимое полости абсцесса изливается наружу.

Иногда образуется несколько инфильтратов, которые

местами сливаются в крупные абсцессы. Обычно поражается

одна подмышечная ямка, но иногда процесс бывает двусто-

ронним.

Появляющиеся при воспалительном процессе боли ог-

раничивают движение руки. Общие явления характеризуют-

ся субфебрильной температурой тела, а иногда ознобом.

Лечение гидраденита проводится соответственно фа-

зе развития воспалительного процесса. В начальной ин-

фильтративной фазе до появления признаков абсцедирования

назначается антибактериальная терапия, сухое тепло. Волосы

в подмыщечной ямке необходимо аккуратно сбрить. Соот-

ветствующей руке придается фиксированное положение.

В случае образования абсцесса (абсцессов) проводят

оперативное лечение, которое состоит в рассечении кожи над

полостью гнойника и ее дренировании. Разрезы кожи необ-

ходимо делать по ходу кожных складок.

Абсцесс подкожной клетчатки - ограниченное скоп-

294

ление гноя в подкожной клетчатке, имеющее вид полости.

Он развивается в результате прогрессирования любого вос-

палительного процесса кожи (фурункул, карбункул, гидро-

аденит) или самой подкожной клетчатки при попадании в

нее микробов вследствие ранения кожи, при лечебных мани-

пуляциях (инъекциях), ушибах с образованием гематом.

Клиническая картина абсцесса зависит от его рас-

положения по отношению к коже и размеров полости гной-

ника. Когда полость гнойника располагается близко к коже,

местно обнаруживаются все клинические признаки острого

воспаления: гиперемия кожи, ее отек, повышение температу-

ры тканей, боль. При пальпации тканей в центре очага во-

спаления выявляется очень важный диагностический при-

знак абсцесса - размягчение тканей инфильтрата. При бо-

льших гнойных полостях выявляется симптом флюктуации.

Для получения этого симптома палец (пальцы) рук распола-

гают по обе стороны от зоны размягчения тканей инфильтра-

та. Пальцами одной руки производят толчкообразное движе-

ние, которое через жидкость передается пальцам другой руки

(рис. 110).

Рис. 110. Выявление симптома флюктуации

Если гнойник располагается глубоко, клиническая кар-

тина заболевания характеризуется главным образом болевым

симптомом, а при пальпации зоны локализации воспаления

295

удается обнаружить различной величины инфильтрацию

тканей. Симптом флюктуации отсутствует. Для обнаружения

полости гнойника при подозрении на абсцесс (сильные боли,

высокая температура тела) надо произвести пункцию в об-

ласти расположения инфильтрата. Получение гноя при пунк-

ции указывает на наличие гнойной полости.

В настоящее время для обнаружения глубоко располо-

женных абсцессов мягких тканей в клинической практике

широко применяется ультразвуковое исследование, которое

позволяет не только определить величину гнойной полости,

но и установить глубину ее расположения относительно по-

верхности кожи.

Лечение абсцесса оперативное. Под местным обезбо-

ливанием производится разрез тканей над полостью гнойни-

ка, и она подвергается тщательной санации. Для этого по-

лость промывается раствором перекиси водорода, из нее

удаляются жидкий гной и участки некротизированной ткани,

а внутренняя поверхность полости обрабатывается спиртом.

После санации гнойная полость должна быть обязательно

дренирована. С этой целью можно использовать марлевый

дренаж, обработанный каким-либо антисептиком (гиперто-

нический раствор хлористого натрия, мазь левомеколь, мазь

Вишневского и пр.), резиново-марлевый дренаж, т. е. приме-

нить пассивный способ дренирования (рис. 111, а). Если по-

лость абсцесса достаточно велика, целесообразнее прииме-

нить продолжительное дренирование ее с активным промы-

ванием растворами антисептика (рис. 111, б).

Расположенный на ограниченном пространстве мягких

тканей гнойный очаг может быть удален путем его иссечения

(эксцизии) в пределах здоровых тканей, для чего используют

луч лазера специальных лазерных хирургических установок

«Скальпель-1», «Ромашка-1». Основным и самым ответст-

венным этапом операции является удаление всех нежизне-

способных тканей в направлении от поверхностных слоев к

глубоким. Уверенность в полном удалении некротизирован-

ных тканей из зоны хирургического вмешательства дает ос-

296

Рис. 111. Способы дренирования гнойной полости:

а - пассивное дренирование; б - активное промывное дренирование

вание к зашиванию операционной раны с активным дрени-

рованием ее полости перфорированной трубкой или двух-

просветным дренажем с использованием вакуум-аспирации

по Н. Н. Каншину (см. рис. 47).

Флегмона (phlegmone) - острое гнойное разлитое вос-

паление клетчатки (подкожной - см. рис. 108, 5, межмышеч-

ной, подфасциальной, забрюшинной). Заболевание вызыва-

ется гнойной и гнилостной микрофлорой и чаще является

осложнением местных гнойных процессов.

Клиническая картина при флегмоне характеризу-

ется появлением припухлости, отечности, покраснения и бо-

лезненности тканей в зоне очага инфекции и возникновением

признаков различной степени общей интоксикации организ-

ма (высокая температура тела, головная боль, иногда озноб,

общее недомогание и т. д.).

В зависимости от клинического течения различают ог-

раниченную и прогрессирующую флегмоны. Первая не имеет

тенденции к широкому распространению, вызывается чаще

стафилококками, вторая распространяется на большом про-

тяжении.

К особой группе относится гнилостная флегмона, вы-

зываемая обычно комбинацией аэробной (стафилококк) и

анаэробной (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей

и др.) флор. Для патологического процесса при гнилостной

297

инфекции характерно преобладание процесса некроза над

процессом воспаления. При этом происходит активное рас-

щепление органических, азотсодержащих (главным образом

белковых) соединений, сопровождающееся выделением зло-

вонных продуктов.

Обычно гнилостная флегмона развивается при обшир-

ных загрязненных ранах с большим количеством мертвых

тканей, имеющих глубокие карманы. Ткани раны, осложнен-

ной развитием гнилостной флегмоны, имеют характерный

серый вид с большим количеством некротизированных уча-

стков, геморрагическим, грязным зловонным отделяемым.

Кожа вокруг раны гиперемирована и отечна.

Скопление токсинов приводит к развитию тяжелой об-

щей реакции организма: появляются выраженные ознобы,

резко повышается температура тела больного, обнаружива-

ются менингеальные симптомы, нарушается функция цен-

тральной нервной системы, органов пищеварения и выделе-

ния.

Разновидностью обширного гнойного воспалительного

процесса мягких тканей является так называемая деревяни-

стая флегмона (болезнь Реклю), которая по своему течению

относится к хроническим флегмонам. Ее вызывают малови-

рулентные гноеродные микробы, и она характеризуется зна-

чительным развитием плотной соединительной ткани, а гноя

бывает немного. С течением времени в центре воспалитель-

ного очага происходит размягчение тканей с образованием

небольшого количества гноя, после чего процесс подвергает-

ся обратному развитию.

Лечение флегмоны оперативное. Лишь в начальных

стадиях заболевания, при ограниченных флегмонах можно

использовать тепло в виде сухих согревающих компрессов

или УВЧ-терапию для локализации процесса. Однако при

прогрессировании процесса необходимо производить раннее

рассечение тканей в зоне воспаления. Разрезы должны быть

достаточно широкими, захватывать всю пораженную область.

После разреза рана тщательно санируется и дренируется.

298

При явлениях интоксикации обязательно применение

антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Рожа (erysipelas) - острое прогрессирующее воспале-

ние кожи, вызываемое стрептококками (см. рис. 108, 4). Вос-

палительный процесс при роже захватывает все слои кожи с

ее тончайшими лимфатическими путями.

Входными воротами для инфекции являются маленькие

трещинки или раны кожи, через которые возбудитель ее

проникает в лимфатические щели кожи, скапливается там,

размножается и вызывает поражение кожи на значительном

протяжении. Чаще всего патологический процесс локализу-

ется в коже лица и головы, реже - нижних конечностей.

Клиническая картина. Начало заболевания харак-

теризуется появлением высокой температуры (40°-41°С), по-

трясающего озноба, резким учащением пульса и общим пло-

хим состоянием больного. После инкубационного периода,

продолжающегося 1-3 сут., в зоне внедрения возбудителя

появляется обширное плоское, четко ограниченное ярко-

красное пятно, постепенно принимающее темно-красный от-

тенок. Если в зоне расположения очага инфекции подкожная

клетчатка рыхлая (область мошонки, область век), может

развиться выраженный отек клетчатки. По краю болезненно-

го отека видна зигзагообразной формы четкая граница между

пораженной и здоровой кожей, что производит впечатление

«языков пламени».

По характеру воспалительной реакции различают:

1) эритематозную рожу, для которой характерна только

резко выраженная краснота кожи;

2) пустулезную или пузырчато-гнойничковую рожу, ко-

гда на коже в зоне гиперемии появляются пузырьки, напол-

ненные серозной или гнойной жидкостью;

3) флегмонозно-гангренозную рожу, если имеется флег-

мона или некроз подлежащих тканей.

По характеру распространения воспалительного про-

цесса рожа бывает ползучей, если она последовательно рас-

пространяется по поверхности кожи, или мигрирующей - при

299

возникновении участков поражения кожи, находящихся на

расстоянии один от другого.

Лечение рожистого воспаления чаще консервативное.

Оно основано на применении антибиотиков (пенициллин и

стрептомицин), местном использовании ультрафиолетового

облучения, создании покоя для пораженного органа.

Местно накладываются асептические повязки со стреп-

тоцидовой мазью или стрептомициновой эмульсией. Влаж-

ные повязки и ванны противопоказаны!

Лечение больных с рожистым воспалением лучше про-

водить в условиях инфекционной больницы. В случае воз-

никновения рожистой инфекции в хирургическом отделении

необходимо изолировать больного, в отделении соблюдать

строгий санитарно-гигиенический режим для персонала. По-

вязки, снятые с больного, нужно сжигать.

При флегмонозной и гангренозной формах рожи пока-

зано рассечение тканей в сочетании с химио- или пеницил-

линотерапией.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммуни-

тета. Достаточно небольшой травмы в той области, где ранее

локализовался процесс, для того чтобы развился рецидив за-

болевания (в лимфоузлах кожи сохраняются стрептококки).

Частые рецидивы рожистого воспаления вызывают облите-

рацию лимфатических сосудов, создавая условия для их хро-

нического поражения, что приводит к застою лимфы и раз-

витию лимфодемы - слоновости.

Эризипелоид (erysipeloides) - инфекционное заболева-

ние кожи пальцев и кисти, вызываемое палочкой свиной ро-

жи (В. erysipelatis suis). Оно, как правило, развивается у ра-

бочих мясной и рыбной промышленности, рыболовов, охот-

ников.

Клиническая картина эризипелоида характеризу-

ется появлением на месте очага, обычно на тыльной поверх-

ности пальцев или кисти, темно-красной болезненной при-

пухлости кожи, сопровождающейся сильным зудом. В отли-

чие от рожи эризипелоид протекает без повышения темпера-

300

Курс лекций по общей хирургии - часть 25