содержание .. 25 26 27 28 ..

Курс лекций по общей хирургии - часть 27

Рис. 115. Расположение гнойников при остром

мастите:

1 - ретромаммарное; 2 - интерстициальное; 3 - субареолярное;

4 - премаммарное; 5 - паренхиматозное

ретромаммарный мастит (рис. 115).

При интерстициальном мастите образуются множест-

венные, часто обособленные гнойники в междольковой со-

единительной ткани. Для паренхиматозного мастита харак-

терным является гнойное расплавление ткани железы, скоп-

ление гноя с образованием полостей. При ретромаммарном

мастите гнойник локализуется позади молочной железы, от-

слаивая ее от поверхностной фасции большой грудной мышцы.

В некоторых случаях развиваются поверхностно рас-

положенные гнойники, которые образуются на месте мелких

воспалительных очажков кожи, локализуются в подкожной

клетчатке и не распространяются на паренхиму железы -

премаммарный и субареолярный абсцессы.

313

Диагностика гнойного мастита основывается на обна-

ружении в ткани молочной железы ограниченной припухло-

сти с местной гиперемией кожи и отчетливым симптомом

флюктуации.

Общее состояние больной при гнойном мастите тяже-

лое. Ее беспокоят сильные боли в молочной железе, темпера-

тура тела достигает 39-40°С, выражены симптомы общей ин-

токсикации.

Лечение гнойного лактационного мастита считается

одной из трудных задач в разделе гнойной хирургии. Слож-

ность лечения таких больных связана с тем, что в отделение

гнойной хирургической инфекции не может быть госпитали-

зирован ребенок, что нарушает нормальный режим кормле-

ния и еще больше увеличивает застойные явления в молоч-

ных железах. Сцеживание же молока самой больной произ-

водится, как правило, неполноценно. Все это приводит к то-

му, что в ряде случаев приходится преждевременно прекра-

щать лактационную функцию, что наносит ущерб и матери и

ребенку.

Решающая роль в лечении гнойного мастита принадле-

жит своевременно выполняемой операции, которую лучше

производить под наркозом. Радиальным (чтобы не повредить

крупные кровеносные сосуды и молочные ходы железы) раз-

резом достаточной длины через зону припухлости и участка

размягчения ткани производится вскрытие полости гнойника

(рис. 116). После этого пальцем обследуется полость гнойни-

ка и разъединяются все имеющиеся между гнойниками со-

единительнотканные перемычки, с тем, чтобы получилась еди

ная полость. Эта полость промывается раствором перекиси

водорода, обрабатывается спиртом и заполняется марлевым

дренажем, пропитанным мазью Вишневского. Если после

операции нет признаков задержки гноя (температура сни-

жается, боли уменьшаются, улучшается общее состояние бо-

льной), смена дренажей должна производиться не ранее 4-5-го

дня. За это время появляются грануляции в области дна и

краев раны, отграничивающие гнойную полость. В тех слу-

314

Рис. 116. Радиальные и дугообразные разрезы

при гнойном мастите

чаях, когда состояние больной не улучшается, смена дрена-

жей должна производиться раньше.

При вскрытии гнойника зона ареолы не должна повре-

ждаться и разрез следует начинать на расстоянии 2-3 см от

нее. Грубые манипуляции в зоне ареолы приводят к наруше-

нию целостности главных молочных ходов и образованию

молочных свищей.

Ретромаммарный абсцесс вскрывается дугообразным

разрезом у основания молочной железы. При этой форме

мастита дренирование гнойной полости лучше проводить

мягкими резиновыми дренажами, через которые можно осу-

ществлять промывание гнойной полости растворами анти-

септиков.

Субареолярный абсцесс следует вскрывать дугообраз-

ным разрезом на границе с ареолой. При этом рассекаются

только кожа и подкожная клетчатка, после чего с помощью

тупого предмета осторожно вскрывается полость гнойника.

После эвакуации гноя из полости она дренируется перчаточ-

ной резиновой полоской. Явления интоксикации купируются

инфузионной, антибактериальной терапией, а в некоторых

случаях применяется специфическая иммунотерапия

(ис-

315

пользование сывороточного полиглобулина, стафилококко-

вого анатоксина).

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Острое гнойное воспаление околоушной железы - гной-

ный паротит (parotitis purulenta) развивается в результате

проникновения инфекционного начала в околоушную железу

из полости рта. Возбудителями воспалительного процесса

являются стафилококки и стрептококки.

Нередко причиной паротита становится плохая гигие-

ническая обработка полости рта больного в послеоперацион-

ном периоде, особенно когда больному не разрешают пить.

Различают три формы острого паротита: катаральную

(инфильтративную), гнойную и гангренозную. Гнойная фор-

ма паротита встречается наиболее часто.

Местные симптомы острого паротита выражаются в

уплотнении и болезненном увеличении железы. Кожа над ней

становится гиперемированной и отекает. Ввиду того что желе-

за находится в плотной фасциальной капсуле, даже при обра-

зовании в железе гноя симптом флюктуации не наблюдается.

Слизистая оболочка полости рта в зоне расположения

железы становится отечной, а около отверстия ее канала

краснеет. На 3-4-й день от начала заболевания начинается

выделение гноя из канала околоушной железы. Нередко от-

мечается наличие тризма.

Среди осложнений гнойного паротита встречаются: пе-

реход воспалительного процесса на парафарингеальное про-

странство, откуда воспаление может перейти на средостение,

а также тромбозы яремных вен и синусовых пространств с раз-

витием менингита.

Лечение катаральной формы паротита консерватив-

ное - антибиотики, уход за полостью рта, диета. В отдельных

случаях показано применение рентгенотерапии.

При наличии гнойного процесса необходимо немед-

ленно применить оперативное лечение. Оно заключается во

316

Рис. 117. Схема операции вскрытия абсцесса

околоушной железы

вскрытии полости гнойника и ее дренировании. При выпол-

нении инцизии необходимо помнить о близком расположе-

нии лицевого нерва и его ветвей.

Операция должна выполняться под общим обезболива-

нием. Обычно абсцесс околоушной железы вскрывают угло-

вым разрезом (рис. 117), который проводят позади угла ниж-

ней челюсти и параллельно ей. Затем в нижней части железы

делают небольшое отверстие, в которое вводят тупоносый

зажим и его браншами раздвигают ткани, создавая ход для

оттока гноя.

После стихания воспалительного процесса при ката-

ральной и гнойной формах паротита функция железы, как

правило, полностью восстанавливается.

ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ СУСТАВОВ

Возбудители гнойного воспаления суставов (стафило-

кокки, стрептококки, пневмококки) в полость сустава могут

попасть: а) непосредственно при ранении сустава; б) в ре-

зультате перехода инфекции на область сустава из очага вос-

317

паления окружающей сустав ткани; в) гематогенным путем.

В результате развития воспалительного процесса в по-

лости сустава образуется серозный, серозно-фибринозный

или гнойный выпот. Воспалительный процесс может захва-

тить лишь синовиальную оболочку сустава (синовит) или

весь сустав с окружающими его тканями (артрит).

При серозном воспалении сустава (серозный синовит,

острая водянка сустава) появляется гиперемия кожи пора-

женного сустава, ее отек и инфильтрация. Движения в суста-

ве становятся ограниченными и болезненными. Скопление

экссудата в полости сустава сопровождается выпячиванием

суставной капсулы. В местах выпячивания капсулы опреде-

ляется симптом флюктуации, а при скоплении жидкости в

полости коленного сустава удается определить симптом бал-

лотирования надколенника. При значительном скоплении

жидкости в полости сустава конечность принимает слегка

согнутое в суставе положение. Из общих симптомов отме-

чаются повышение температуры, иногда озноб, общее недо-

могание. Уточнению диагноза помогает пункция полости

сустава (рис. 118), при которой из сустава эвакуируется се-

розная жидкость.

Рис. 118. Схема пункции локтевого (а) и коленного (б)

суставов

318

Лечение серозного артрита консервативное. Больно-

му назначается покой для сустава (иммобилизация конечно-

сти в физиологическом положении), местно - тепло, физио-

терапевтическое лечение. При большом скоплении жидкости

в полости сустава показаны пункции полости сустава, эва-

куация ее содержимого и введение в сустав антибиотиков

(пенициллин). После стихания явлений острого воспаления

рекомендуется раннее активное движение в суставе.

При гнойном воспалении сустава в его полости обра-

зуется гнойный экссудат с примесью фибрина и бактерий.

Различают две формы гнойного поражения сустава: а)

гнойный синовит, эмпиема, когда воспалительный процесс

локализуется только в суставе и за пределы синовиальной

оболочки не выходит; б) гнойный артрит, когда воспали-

тельный процесс из полости сустава переходит на рядом ле-

жащие ткани.

Клиническая картина при гнойном воспалении

сустава характеризуется возникновением значительных ме-

стных и общих симптомов болезни.

Появляется резкая припухлость области сустава, выра-

женная гиперемия кожи с ее отеком в области сустава, резко

нарушаются как активные, так и пассивные движения в сус-

таве. Отмечается значительное повышение температуры те-

ла, сопровождающееся ознобом, общим недомоганием, сла-

бостью, головными болями.

Лечение гнойного артрита только хирургическое, и

чем скорее оно проводится, тем больше возможностей избе-

жать развития серьезных осложнений заболевания (гнойные

затеки).

Хирургическое вмешательство заключается во вскры-

тии полости сустава и ее дренировании. Обязательно назна-

чаются антибиотики, производится иммобилизация пора-

женной конечности. В тех случаях, когда имеется поражение

соседних мягких тканей, производятся разрезы для дрениро-

вания полостей образовавшихся здесь гнойников. Иногда

приходится ставить вопрос и об ампутации конечности.

319

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Панариций (panaritium) - собирательное понятие, вклю-

чающее различные формы острого гнойного воспаления тка-

ней пальца. В зависимости от вовлечения в воспалительный

процесс той или иной ткани пальца различают: кожный, под-

кожный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной

(тяжелые формы) панариций. В особую группу гнойного

воспаления пальца выделяют воспаление околоногтевого ва-

лика - паронихия, нередко осложняющееся развитием под-

ногтевой формы панариция.

Одновременное поражение воспалительным процессом

всех тканей пальца носит название пандактилита.

Воспалительный процесс на пальце чаще всего локализу-

ется по ладонной поверхности, имеющей ряд анатомических

особенностей строения, которые заключаются в следующем:

1) на ладонной поверхности кожа всегда натянута со-

единительнотканными тяжами, идущими как параллельно,

так и перпендикулярно к поверхности кожи, что обусловли-

вает зияние раны кожи даже при самых небольших повреж-

дениях («входные ворота для инфекции всегда открыты»);

2) соединительнотканный слой клетчатки тонкий и ма-

ло предохраняет от повреждения глубже расположенные,

малоустойчивые к инфекции ткани - сухожильное влагали-

ще, кость, сустав; к тому же особенность строения клетчатки

пальца, разделенной соединительнотканными волокнами на

мелкие доли (рис. 119), благоприятствует распространению

инфекции в глубину пальца и быстрому омертвению поражен-

ных участков пальца;

3) наличие синовиальных влагалищ сухожилий сгиба-

телей пальцев и их анатомические особенности (рис. 120)

способствуют распространению инфекции на кисть и пред-

плечье.

320

Рис. 119. Схема особенностей анатомического

строения клетчатки пальцев кисти

Рис. 120. Схема расположения

сухожильных влагалищ

сгибателей кисти

Наиболее частым возбудителем панариция является зо-

лотистый стафилококк, реже - гнилостный стрептококк.

При кожном панариции (panaritium cutaneum) гнойный

воспалительный процесс локализуется в коже пальца между

сосочковым слоем и эпидермисом (рис. 121, а). Он может

321

развиваться как на ладонной, так и на тыльной поверхности

пальца.

Клиническая картина при кожном панариции ха-

рактеризуется появлением на ограниченном участке фаланги

пальца припухлости и покраснения кожи, на месте которых

через 1-2 дня образуется гнойный пузырек. Боли в пальце

обычно незначительны.

Лечение образовавшегося гнойного пузыря прово-

дится путем иссечения ножницами отслоившегося эпидер-

миса. Необходимо стремиться к тому, чтобы при иссечении

эпидермиса не оставалось даже самой узкой каемки его по

краям, иначе воспалительный процесс будет прогрессиро-

вать. Оперативное вмешательство не требует никакой ане-

стезии, поскольку чувствительные окончания кожных нервов

в эпидермис не проникают.

Обнаженная поверхность обрабатывается раствором

метиленового синего или бриллиантового зеленого. Выздо-

ровление наступает через 1-2 дня.

Рис. 121. Виды панариция (схема):

а - кожный; б - подкожный; в - подкожно-кожный;

г-осложнения подкожного панариция

При подкожном панариции (panaritium subcutaneum)

гнойный воспалительный процесс локализуется в подкожной

клетчатке (рис. 121, б, в). Это наиболее частая форма пана-

риция. Поражение подкожной клетчатки может быть в лю-

бом месте пальца, в том числе и на тыльной стороне его, од-

322

нако чаще всего патологический процесс развивается на ног-

тевой фаланге пальца с ладонной стороны.

Клиническая картина при подкожном панариции

характеризуется появлением небольшой припухлости тканей

пальца в месте развития воспалительного процесса и не-

большой гиперемии кожи. Боли сначала небольшие, однако

постепенно они становятся настолько сильными, что боль-

ной лишается сна, хотя клинически местно может и не быть

признака гнойного процесса. Объясняется это особенностью

строения подкожной клетчатки

(наличие ограниченных

клетчаточных пространств). Развивающееся в них вследствие

отека высокое давление приводит к расстройству кровооб-

ращения тканей и раннему образованию некроза их. При за-

поздалом оперативном вмешательстве воспалительный про-

цесс распространяется глубже и могут возникнуть другие,

более тяжелые формы панариция (рис. 121, г) - сухожильный

и костный.

Центр воспалительного очага при подкожном панари-

ции определяют по месту наибольшей болезненности. Для

этого выполняют пальпацию тканей пальца с помощью пу-

говчатого зонда: место наибольшей болезненности соответ-

ствует очагу воспаления.

Лечение при подкожном панариции до появления не-

стерпимых болей («бессонной ночи»), твердой напряженной

припухлости тканей пальца, высокой температуры может

быть консервативным. Последнее состоит из тепловых про-

цедур

(компресс с мазью Вишневского), новокаин-пени-

циллиновой блокады зоны воспаления. При отсутствии эф-

фекта от лечения необходима операция, которую производят

под местным обезболиванием по методу Оберста - Лукаше-

вича (рис. 122). Применяют 1-2% растворы новокаина в ко

личестве 5-10 мл и используют обескровливающий жгут.

Ткани при подкожном панариции ладонной поверхно-

сти рассекают продольными разрезами на границе ладонной

и боковой поверхностей соответствующей фаланги пальца.

323

Рис. 122. Обезболивание

Рис. 123. Разрезы

Рис. 124. Вскрытие

по методу Оберста -

кожи и дренирова-

абсцесса при

Лукашевича

ние полости гной-

паронихии

ника при панари-

ции

Удаляется гной, по возможности иссекаются некротизи-

рованные ткани, и рана дренируется резиновой полоской (рис.

123). На палец накладывается повязка с мазью Вишневского.

Причиной паронихии (panaritium parunguale, paronychia)

чаще всего бывают повреждения околоногтевого валика

(трещины, заусенцы, повреждения ножницами при маникю-

ре) с последующим занесением в рану инфекции. Гнойный

процесс локализуется в околоногтевом валике. Вначале по-

являются припухлость, покраснение кожи. Вскоре над вали-

ком образуется гнойничок, покрытый тонким слоем эпидер-

миса. Боли, как правило, несильные. Нередко околоногтевая

форма панариция может осложниться образованием подног-

тевого панариция (panaritium subunguale), когда гной скап-

ливается в подногтевом пространстве и отслаивает ноготь.

324

содержание .. 25 26 27 28 ..