Курс лекций по общей хирургии - часть 30

ется от лечения, применяемого при остром гематогенном ос-

теомиелите. При длительном течении процесса и переходе

его в хроническую стадию с образованием свищей и отхож-

дением секвестров применяют хирургическое лечение, на-

правленное на ликвидацию причины, поддерживающей этот

процесс - удаление костных секвестров, металлоконструк-

ций, а также санацию гнойной полости.

Лечение хронического травматического остеомиелита

должно проводиться с обязательным использованием анти-

бактериальной терапии.

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ

Гнойный плеврит - острое гнойное воспаление висце-

рального и париетального листков плевры со скоплением

гнойного экссудата в плевральной полости.

Гнойное воспаление может захватывать плевральные

покровы на всем протяжении (диффузный плеврит) или ог-

раниченном участке (локализованный, ограниченный плеврит).

Очаги скопления гноя могут располагаться в различных мес-

тах плевральной полости (рис. 133).

В большинстве случаев гнойный плеврит развивается

как осложнение какого-либо гнойного воспаления органов

грудной полости (бронхов, легких, средостения, пищевода).

Первичное гнойное воспаление плевры развивается при по-

падании инфекции в плевральную полость во время прони-

кающих ранений грудной клетки.

Гнойный плеврит может развиваться при переходе

гнойного процесса из брюшной полости через диафрагму

(при поддиафрагмальном абсцессе). Благоприятные условия

для развития гнойного плеврита возникают при раневом ге-

мотораксе.

Клиническая картина гнойного плеврита характе-

ризуется повышенной до 38-39°С температурой тела, появ-

лением болей в груди и одышки. Иногда отмечаются боли в

349

Рис. 133. Схема расположения гнойников в плевральной полости:

1 - осумкованный гнойник в синусе; 2 - медиастинальный; 3 - тотальный; 4 - междолевой;

5 - наддиафрагмальный; 6 - поддиафрагмальный; 7 - диафрагмальный; 8 - пристеночный;

9 - верхушечный

животе вследствие раздражения диафрагмы и иррадиации по

чревному нерву.

К местным симптомам при плеврите относятся: приту-

пление перкуторного звука на соответствующей стороне

грудной клетки, ослабление или отсутствие дыхательного

шума, отсутствие «голосового дрожания».

При рентгеновском исследовании грудной клетки от-

мечается затемнение соответствующих отделов грудной по-

лости. Для уточнения диагноза производят пункцию плев-

ральной полости. Получение при пункции гноя подтверждает

диагноз гнойного плеврита.

Лечение при гнойном плеврите преследует цели:

1) эвакуировать гной из плевральной полости; 2) восстано-

вить нормальные условия для функции органов грудной по-

лости и 3) устранить интоксикацию.

Эвакуация гноя из плевральной полости может быть

выполнена с помощью многократных аспирационных пунк-

ций плевральной полости с введением в полость гнойника

антибактериальных препаратов. Техника плевральной пунк-

ции подробно описана в разделе «Закрытые повреждения

350

грудной клетки и ее органов» (см. рис. 38). Если пункцион-

ный метод оказывается безуспешным, то следует использо-

вать метод закрытого дренирования плевральной полости.

Дренаж в плевральную полость вводится через межре-

берный промежуток с помощью специального троакара. При

этом обязательно подключение дренажа к активной аспира-

ционной системе (водяной насос, электрический аспиратор,

вакуумная установка). Использование двупросветных дре-

нажей позволяет не только эвакуировать гнойное содержи-

мое из грудной полости, но и промывать последнюю раство-

рами антисептиков. В клинической практике при лечении

гнойного плеврита чаще применяется вакуумный аппарат,

предложенный Пертесом и Гартертом (рис. 134).

Рис. 134. Аппарат Пертеса - Гартнера для активного

дренирования плевральной полости

(пояснения в тексте)

Этот аппарат состоит из системы трех бутылок, распо-

ложенных на различной высоте. Две бутылки (2 и 3) вмести-

мостью по 5-10 л имеют два отверстия - наверху и около

дна. Нижние отверстия обеих бутылок соединены резиновой

трубкой, верхнее (2) закрыто резиновой пробкой. Через ре-

351

зиновую пробку бутылки 2 вставлена стеклянная трубка, ко-

торая через резиновую трубку соединена с бутылкой и через

нее с дренажем, введенным в плевральную полость. Верхняя

бутылка наполняется водой, которая вытекает в нижнюю бу-

тылку. При этом на уровне воды в верхней бутылке создает-

ся вакуум, способствующий эвакуации содержимого из

плевральной полости в бутылку 1.

Активная эвакуация гноя из плевральной полости,

создание условий для расправления легкого, полноценная

дезинтоксикационная и массивная инфузионная терапия

способствуют выздоровлению больного.

Перитонит - воспаление брюшины. Очень редко воз-

никает как самостоятельное заболевание. В большинстве

случаев перитонит является осложнением различных пато-

логических процессов, развивающихся в органах брюшной

полости, в соседних с ней органах и тканях или отдаленных

частях организма.

Причинами развития перитонита могут быть:

1) острые воспалительные процессы органов желудоч-

но-кишечного тракта (острый аппендицит, острый холеци-

стит, острый панкреатит и др.);

2) острые гнойные процессы женских половых органов

(острый сальпингит, острый аднексит);

3) нарушения целостности органов желудочно-кишеч-

ного тракта, возникающие вследствие воспалительного про-

цесса в них или механического повреждения (прободная язва

желудка или двенадцатиперстной кишки, повреждение стен-

ки желудка или кишечника при ранении);

4) травматические повреждения органов брюшной по-

лости при закрытой и открытой травме живота;

5) гангрена стенки кишки, обусловленная нарушением

ее кровоснабжения (тромбоэмболические процессы в сосу-

дах, сдавление сосудов различными патологическими про-

цессами);

6) недостаточность швов при операциях на органах же-

352

лудочно-кишечного тракта;

7) острые гнойные воспалительные процессы соседних

органов (гнойный плеврит, пионефроз, паранефрит, забрю-

шинная флегмона).

Обычными возбудителями инфекции являются кишеч-

ная палочка, стрептококки, стафилококки и энтерококки.

Реже перитонит вызывают пневмококки и анаэробные не-

клостридиальные бактерии.

В клинической практике встречаются и асептические

перитониты, возникающие при попадании в брюшную по-

лость крови, желудочного сока, ферментов поджелудочной

железы. Однако данный вид перитонита наблюдается лишь в

начале развития патологического процесса (разрыв ткани

печени, перфорация стенки желудка). Спустя короткий пе-

риод времени (4-5 ч) в брюшной полости развивается про-

цесс инфицирования, приводящий к образованию в ней

гнойного экссудата.

В зависимости от площади, которую занимает воспа-

лительный процесс в брюшине, различают местный и общий

перитонит. Если местный воспалительный процесс в брю-

шине не имеет возможности распространяться на другие

участки брюшины, говорят о местном ограниченном пери-

тоните. Если воспалительный процесс имеет тенденцию к

постепенному распространению по брюшине, перитонит на-

зывают местным диффузным.

При местном ограниченном перитоните прогноз более

благоприятен, тогда как при местном диффузном, а тем бо-

лее при общем перитоните лечение не всегда оказывается

успешным.

Диагностировать острое воспаление брюшины по-

зволяет наличие у больного кардинальных симптомов, харак-

терных для перитонита. Среди них главными являются: до-

вольно интенсивные боли в животе, симптом раздражения

брюшины (Щеткина - Блюмберга) или выраженное напряже-

ние мышц брюшной стенки.

Боль в животе при перитоните, обусловленном нару-

353

шением целостности стенок полых органов, обычно возника-

ет внезапно. Если перитонит развивается как следствие вос-

палительного процесса какого-либо органа брюшной полос-

ти, боль носит постепенно усиливающийся характер.

Степень напряжения мышц брюшной стенки бывает

различной - от легкого намека на мышечную защиту до

«доскообразного» напряжения.

Местные симптомы перитонита сопровождаются явле-

ниями интоксикации: повышением температуры тела, недо-

моганием, слабостью, нарушением функции жизненно важ-

ных органов. Нередко развивается состояние коллапса.

Весьма характерен вид больного с перитонитом: цвет кож-

ных покровов бледный, нередко с синюшным оттенком, вы-

ражение лица испуганное, неспокойное, черты лица обост-

ряются (глаза впавшие, взгляд апатичный - «лицо Гиппокра-

та»).

Лечение перитонита включает в себя мероприятия,

направленные на местный патологический процесс (местное

лечение) и воздействующие на весь организм (общее лече-

ние).

Местное лечение только хирургическое. Операция вы-

полняется в экстренном порядке. Ее цель - устранить очаг

инфицирования брюшной полости и создать условия для ак-

тивного лечения воспаления брюшины. При этом во время

операции источник инфицирования брюшной полости может

быть удален полностью - радикальная операция (удаление

воспаленного органа - эктомия, удаление воспаленной части

органа - резекция, ушивание раны стенки полого органа). Ес-

ли очаг инфицирования брюшной полости удалить невоз-

можно, но при этом создаются условия, предупреждающие

распространение воспалительного процесса по брюшине и

обеспечивающие возможность активного местного лечения

очага воспаления, проводится паллиативная операция

(вскрытие и дренирование полости гнойника). Во время опе-

рации необходимо максимально удалить из брюшной полос-

ти гнойный или гнилостный экссудат, кровь, желчь, остатки

354

пищи, фекальные массы и инородные тела.

Удаление жидкого экссудата лучше осуществлять пу-

тем аспирации с помощью отсоса. При этом не надо забывать

об удалении его из поддиафрагмального пространства, под-

вздошных ямок и полости малого таза. Удаление образовав-

шегося налета фибрина допускается лишь в тех случаях, ко-

гда он легко снимается с поверхности органа. Если пленки

фибрина плотно фиксированы к органу, удаление их недо-

пустимо, так как при этом повреждается ткань органа.

Промывание брюшной полости раствором антисептика

показано лишь при разлитой форме перитонита. При мест-

ном перитоните эта процедура абсолютна противопоказана.

Если при перитоните оказывается возможным выпол-

нить радикальную операцию, надежно устранить источник

инфицирования брюшной полости и есть уверенность в от-

сутствии предпосылок для развития вторичной и дополни-

тельной инфекции, показано закончить операцию закрытием

брюшной полости наглухо.

В тех случаях, когда источник инфекции надежно уст-

ранить нельзя или есть предпосылки к развитию дополни-

тельного инфицирования брюшной полости, последняя обя-

зательно должна быть дренирована. Вопрос о способах дре-

нирования еще окончательно не решен. Предпочтение отда-

ется использованию активных промывных систем, подклю-

чаемых к двупросветным дренажам, введенным в различные

участки брюшной полости.

В последнее время при разлитых перитонитах с дли-

тельно существующим, воспалительным процессом в брюш-

ной полости рекомендуется в послеоперационном периоде

проводить планируемые релапаротомии для санации брюш-

ной полости (санационная лапаротомия).

Для эвакуации содержимого желудочно-кишечного

тракта, которое скапливается в просвете желудка и кишечни-

ка в результате развития пареза стенок этих органов, обу-

словленного перитонитом, во время операции необходимо

осуществить интубацию тонкого кишечника и желудка спе-

355

циальным зондом (зонд Миллера - Эббота).

Своевременное оперативное лечение при перитоните

играет ведущую роль. Однако его успех в значительной мере

зависит от целенаправленного устранения всех изменений,

развивающихся при перитоните в органах и системах боль-

ного. Это осуществляется благодаря проводимому общему

лечению больного с перитонитом.

Цель общего лечения:

1) компенсировать развившиеся в органах и тканях пато-

логические сдвиги;

2) бороться с общей инфекцией и интоксикацией.

Массивная трансфузионная терапия позволяет ликвиди-

ровать нарушение водно-электролитного обмена; восстано-

вить белковый, углеводный обмен; поддержать функцию

жизненно важных органов и систем организма; обеспечить

парентеральное питание; активизировать иммунные силы

защиты организма.

Большое значение при лечении перитонита имеет при-

менение антибиотикотерапии. Антибиотики вводятся как не-

посредственно в брюшную полость, так и внутривенно. Обя-

зательно следует учитывать антибиотикограмму и пользо-

ваться антибиотиками широкого спектра действия.

В последнее время при лечении перитонитов с тяжелой

общей реакцией организма стали широко применяться мето-

ды экстракорпоральной детоксикации организма (гемосорб-

ция, плазмоферез, лимфосорбция и др.).

Только выполнение своевременной операции в сочета-

нии с активным общим лечением позволяет спасти жизнь

больного.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ

АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

Газовая гангрена

Газовая гангрена представляет собой самую опасную

раневую инфекцию среди всех проявлений острой хирурги-

356

ческой инфекции, приводящую к чрезвычайно высокой ле-

тальности, поскольку всякая попытка терапии при ней в

большинстве случаев оказывается слишком поздней. Причи-

ной тому являются высокая вирулентность возбудителя ин-

фекции, быстро развивающийся патологический процесс в

тканях в месте его внедрения с остро протекающей интокси-

кацией организма, а также малая настороженность врачей в

отношении этой инфекции.

Возбудителей газовой гангрены можно встретить в ок-

ружающей среде очень часто. К тому же они населяют кожу

и кишечник человека и животных как сапрофиты. Из кишеч-

ника с каловыми массами они попадают в землю, откуда

внедряются в поврежденные ткани.

Оптимальными условиями для размножения возбуди-

телей газовой гангрены являются недостаток кислорода и

нормальная температура тела. При этом часто бывает доста-

точно, чтобы попадающие одновременно в рану возбудители

аэробной инфекции использовали имеющийся в тканях ки-

слород, чем создают условия для развития анаэробов.

Развитию газовой гангрены способствуют:

1) наличие больших массивов некротизированных мы-

шечных тканей, образующихся в результате обширных раз-

мозжений их при травме;

2) возникающее нарушение кровоснабжения повреж-

денных тканей, являющееся следствием местного расстрой-

ства кровообращения (использование жгута, перевязка маги-

стрального сосуда для остановки кровотечения) и обуслов-

ленное развитием общей сосудистой реакции при шоке;

3) истощение нервной системы пострадавшего и ос-

лабление общей защитной реакции организма больного раз-

личными хроническими патологическими процессами.

Наиболее часто газовую гангрену, классическую ее

форму вызывает Cl. perfringens. Патологический процесс в

тканях при этом возбудителе сопровождается обильным га-

зообразованием, что послужило поводом обозначить эту

форму гангрены как эмфизематозная.

357

На втором месте находится Cl. oedematiens. Этот воз-

будитель инфекции отличается сильным токсинообразовани-

ем, что создает условия для развития выраженной интокси-

кации в первые часы возникновения инфекции. Патологиче-

ские изменения в очаге внедрения микроорганизма бывают

выражены не столь резко, но всегда сопровождаются быстро

прогрессирующим отеком тканей (отечная форма).

Реже газовая гангрена вызывается Cl. septicum и Cl. hy-

stolyticum. Присутствие этих возбудителей в очаге проявля-

ется развитием гнилостной формы воспаления. Общая ток-

сическая реакция у больного выражена слабее, чем при пер-

вых двух возбудителях.

Инкубационный период газовой гангрены, как правило,

короткий. Иногда он составляет 3-6 ч, обычно - 1-2 сут.

Молниеносные формы течения болезни приводят к смерти

больного уже в течение 1-2 сут.

Клиническая картина. Особенностью анаэробной

инфекции является отсутствие в очаге признаков гнойного

воспаления. Основными симптомами в клинической картине

заболевания считаются: появление болей распирающего ха-

рактера, развитие выраженного быстро нарастающего отека

и наличие газа в тканях при активном некрозе мышечной

ткани. Отечность и газообразование очень быстро распро-

страняются в проксимальном направлении.

Для успешной борьбы с анаэробной инфекцией боль-

шое значение имеет тщательное выполнение профилактиче-

ских мероприятий, а благоприятный исход при газовой ган-

грене может быть достигнут лишь при раннем выявлении

этого патологического процесса и своевременно начатом ак-

тивном лечении его.

Профилактика газовой гангрены должна начинаться

с устранения всех условий, способствующих развитию ана-

эробной инфекции, для чего надо улучшить кровообращение

тканей. Во время проведения хирургической обработки раны

необходимо тщательно удалить все нежизнеспособные ткани

и инородные тела, раскрыть и санировать образовавшиеся

358

слепые карманы по ходу раневого канала и ни в коем случае

не зашивать рану.

Важную роль среди профилактических мероприятий

при подозрении на развитие газовой гангрены играет приме-

нение антибиотиков - 20-40 млн. ЕД пенициллина G в виде

2-3-разовой внутривенной инъекции в течение 1-14 сут. для

поддержания достаточного уровня препарата в сыворотке.

К мероприятиям специфической профилактики отно-

сится использование профилактических доз поливалентной

противогангренозной сыворотки (по 10 000 АЕ против

Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens). Сыворотку

обычно вводят только в тех случаях, когда есть все условия

для развития газовой гангрены. В литературе имеются ука-

зания на то, что противогангренозная сыворотка не обладает

защитным эффектом и ее применение в целях профилактики

развития газовой гангрены бесполезно

Лечение газовой гангрены должно начинаться с того

момента, когда возникает подозрение на развитие патологи-

ческого процесса, т. е. при первых клинических проявлениях

болезни, к которым относятся боли распирающего характера

и отек. Необходимо рассечь все ткани, в которых подозрева-

ется патологический процесс, широкими разрезами на доста-

точную глубину. Явно измененную мышечную ткань надо

полностью удалить. Если нет большого распространения па-

тологического процесса, раны должны быть промыты рас-

твором перекиси водорода, очень рыхло дренированы марле-

выми дренажами, смоченными 3% раствором перманганата

калия (дренажи должны противостоять смыканию краев ран,

тугое заполнение раны марлевым дренажем противопоказа-

но!). Если имеет место резко выраженный процесс с тенден-

цией к быстрому распространению по конечности, следует

производить ампутацию последней. В этом случае только

ранняя ампутация позволяет сохранить жизнь больному.

Обязательным компонентом лечения должна быть ан-

тибиотикотерапия. В случае резко выраженной интоксика-

ции назначается внутривенное введение противогангреноз-

359

ной (поливалентной) сыворотки по 50 000 АЕ против каждо-

го возбудителя газовой гангрены. В качестве дополнительно-

го лечебного мероприятия рекомендуется использовать ме-

тод гипербарической оксигенации тканей (ГБО) в условиях

специальной барокамеры. Больные с выраженными симпто-

мами интоксикации должны получать интенсивную инфузи-

онную терапию (введение плазмы, растворов электролитов,

белков, цельную консервированную кровь).

Столбняк

Столбняк (tetanus; от греч. tetanus - оцепенение, судоро-

га)

- грозное осложнение различных повреждений кожи и

слизистых оболочек, вызываемое анаэробным микроорга-

низмом - столбнячной палочкой (Cl. tetani) и сопровождаю-

щееся появлением тонических и клонических сокращений

мышц.

До применения в клинической практике противостолб-

нячной сыворотки и столбнячного анатоксина заболевание

развивалось у большинства пострадавших, однако и в на-

стоящее время возможность заражения столбняком остается

реальностью, и более чем в 50% случаев имеет место леталь-

ный исход.

Возбудитель столбняка широко распространен в при-

роде. Это объясняется высокой резистентностью спор и его

способностью размножаться в кишечнике человека и живот-

ных, которые рассеивают столбнячную палочку по земной

поверхности.

В качестве входных ворот для возбудителя столбняка

может служить маленькая ссадина или царапина на коже или

небольшая ранка на слизистой оболочке, которой даже сам

пострадавший никакого значения не придает. В то же время

отмечено, что столбняк развивается не так уж и часто. Этому

способствуют достаточно активные защитные силы организ-

ма. Естественный иммунитет против столбняка отсутствует.

Для того чтобы столбняк развился в выраженной форме

заболевания, необходима либо очень высокая вирулентность

360