Костная патология взрослых - часть 71

Рис. 43.15. Остеобластома копчика

больших размеров.

Рис. 43.16. Хордома I, II, III крест-

цовых и V поясничного позвонков

(а). При пальпации жидкая консис-

тенция опухоли. Показана гемикор-

порэктомия, которая по различным

причинам не произведена. Выполне-

ны операция по А.И.Казьмину (б) —

разгрузка и фиксация нижнепояс-

ничного и верхнекрестцового отде-

лов позвоночника двумя дистракто-

рами Казьмина, костная пластика из

гребней обеих подвздошных костей.

Больной вновь приобрел способ-

ность ходить с костылями.

невриномы, ангиомы. Метастазы рака в крестце выявлены у 72 пациентов

(или 8 %) из 908 оперированных с метастатическими поражениями костей

скелета раком. Метастазы наблюдались преимущественно у больных стар-

ше 40 лет, часто сопровождались сильной болью, иногда были множествен-

ными и характеризовались быстрым литическим процессом.

J.Genin, G,Messenard (1987) в Институте Густава Руссу с 1960 по 1984 г

наблюдали 6 первичных больных и 10 - с рецидивами хордомы после опера-

ции. Они приводят следующие данные об опухолях крестца (с 1936 по 1976 г )

Злокачественные опухоли: хордома — 40 больных, хондросаркома — 6,

остеогенная саркома — 5, саркома Юинга — 5, ретикулосаркома — 4, плаз-

моцитома — 4, фибросаркома — 3, саркомы — 3 больных (всего 70 пациен-

тов).

Доброкачественные опухоли: гигантоклеточная опухоль — 13, остеоблас-

тома — 3, аневризматическая костная киста — 3, остеохондрома — 2 боль-

ных (всего 21 пациент).

50 % всех хордом развиваются в крестце и представляют значительные

сложности для лечения, поскольку очень часто наблюдаются рецидивы

после резекции крестца вместе с опухолью. Мы наблюдали больного, у ко-

торого хордома развилась в переднем отделе таза; нам пришлось резециро-

вать лобковую, седалищную и часть тела вместе с вертлужной впадиной.

Больной жив без рецидива 17 лет.

Как показывают наши клинические наблюдения, кроме явно злокачест-

венных хордом, прорастающих в мышцы, распространяющихся по спинно-

мозговому каналу и дающих отдаленные метастазы, есть хордомы с более

доброкачественным течением. Как правило, рецидивы возникают из пара-

бластоматозных метастазов или опухолей «крошек» опухолевого поля. Мы

с А.С.Козловой начали совместную работу, которую из-за ее смерти довес-

ти до конца не смогли. План лечения заключался в следующем: курс луче-

вой терапии (40 Рад) за 2 мес до операции, в результате чего образуется

более плотная капсула вокруг опухоли; в это соединительнотканное обра-

зование включаются и парабластоматозные метастазы. По нашему мнению,

при удалении опухоли вместе с соединительнотканной капсулой должно

быть меньше рецидивов. Правда, мы знаем, что хордома практически не-

чувствительна к лучевому воздействию.

Все остальные опухоли лечат так же, как и при других локализациях

комплексно.

43.5. Некоторые доступы для резекции крестца

Задний срединный доступ наиболее часто применяют при опухолях не-

большого и среднего размера. Очень осторожно отсепарируют прямую

кишку от копчика и V крестцового позвонка, так как кишка очень прочно

фиксирована к ним m.levator ani. Дальше прямая кишка легко отделяется

от передней поверхности крестца, и можно легко дойти до V поясничного

позвонка. Ягодичные мышцы от крестца можно отсекать электроножом,

тогда кровотечение значительно меньше. После их выделения ножом и

ножницами пересекают крестцово-остистую и крестцово-бугорную связки.

Если есть подозрение на опухоль, то необходимы ламинэктомия, обследо-

вание спинномозгового канала, концевой цистерны и определение хода

нервных корешков.

Нами проведены резекция крестца вместе с хордомой на уровне II

крестцового позвонка, ламинэктомия крестца. Положение больного на жи-

воте. Линейным разрезом по линии остистых отростков, а затем несколько

влево, т.е. над опухолью, иссекаем место пункционной биопсии и оставля-

ем канал на опухоли, послойно рассекаем кожу, подкожную клетчатку,

фасцию. Значительная часть крестца практически до уровня I крестцового

позвонка занята опухолевидным образованием мягкоэластической консис-

тенции. Отсекаем ягодичные мышцы, вследствие чего появилась возмож-

ность освободить боковые массы крестца и выйти на небольшом участке на

переднюю поверхность крестца. После рассечения соединения крестца с

копчиком стало ясно, что опухоль разрушает переднюю стенку крестца и

интимно спаяна с прямой кишкой. Учитывая значительные размеры опухо-

ли, наличие множества опухолевых выростов, решено провести ламинэкто-

мию крестца. После ламинэктомии I, II крестцовых позвонков обнаруже-

но, что концевая цистерна входит в состав опухоли, поэтому толстой атрав-

матичной иглой концевая цистерна примерно на 1 см от места вхождения

ее в опухоль прошита и дважды перевязана и пересечена. С помощью доло-

та и кусачек частично перекушены крестцово-подвздошные сочленения.

Установлено, что нервные корешки входили в опухоль, и с точки зрения

абластики сохранить их не представлялось возможным. После этих меро-

приятий дистальный отдел крестца стал подвижным. Тупой препаровкой от

опухоли отделена прямая кишка. После полного отделения прямой кишки

от опухоли крестца резецированный его участок вместе с опухолью удале-

ны. Выполнен гемостаз. Рана послойно ушита наглухо и дренирована.

При значительном распространении хордомы, ее активном росте она

часто прорастает не только концевую цистерну, но и прямые мышцы

спины.

Оперативное вмешательство трудно выполнить, если оно повторное.

Так, больной Ш-з, 64 лет, с аденомой предстательной железы 2 раза в сутки

спускал мочу катетером. У него нарушена половая функция, выраженное

ожирение, резко расширены венозные сосуды таза. Сначала была предпри-

нята попытка резецировать крестец, затем крестец вместе с хордомой на

уровне II—III крестцовых позвонков двумя доступами — чрезбрюшинным

и задним.

Разрезом по средней линии от уровня пупка и на 3 см не доходя до сим-

физа послойно с разведением прямых мышц живота вскрыта брюшная по-

лость. Тонкие кишки отведены кверху, сигмовидная кишка — влево. Опре-

делены бифуркация аорты и нижней полой вены, уровень I крестцового

позвонка, после чего продольным разрезом рассечен задний листок брю-

шины. После тупой препаровки и разведения заднего листка брюшины об-

наружен толстый слой жировой клетчатки, из которой выделены, перевяза-

ны шелком и пересечены срединная артерия и вена крестца. Средняя вена

крестца была необычно большого диаметра, что, очевидно, связано с нару-

шением мочеиспускания и акта дефекации. Большое количество жировой

клетчатки таза, вероятно, можно объяснить нарушением половой функции.

Постепенно тупым путем выделена передняя поверхность I, II крестцовых

позвонков и верхняя граница хордомы, которая плавно снижалась на уров-

не тел III и II крестцовых позвонков. Долотом пересечен крестец на 0,7 см

выше верхней границы опухоли. Появилось небольшое кровотечение, ко-

торое было быстро остановлено. Наложен непрерывный шов заднего лист-

ка брюшины шелковой нитью на атравматичной игле. Проведен осмотр

брюшной полости. Рана передней брюшной стенки послойно зашита на-

глухо.

Выполнен разрез по средней линии от уровня остистого отростка VI по-

ясничного позвонка с частичным иссечением рубца после резекции копчи-

ка, постепенно послойно выделена задняя поверхность крестца, а затем его

боковые поверхности. Из массивных рубцов, образовавшихся после первой

операции, — обильное кровотечение, которое трудно остановить. Приме-

нены обшивание кровоточащих сосудов, электрокоагуляция, тампонада го-

рячим изотоническим раствором натрия хлорида. После этого кусачками

Люера выполнена вне пределов опухоли резекция боковых масс крестца в

виде двух каналов, верхние концы которых сходились по направлению

спинномозгового канала на уровне II, III крестцовых позвонков. Произве-

дена ламинэктомия I, II и III крестцовых позвонков. Обнаружено, что хор-

дома припаяна к твердой мозговой оболочке спинного мозга, которая при

попытке отделить твердую оболочку от опухоли образует расширение диа-

метром до 1,5 см. Твердая мозговая оболочка разорвалась, вылилось до 10—

15 мл спинномозговой жидкости, а затем ее истечение самопроизвольно

прекратилось. Твердая мозговая оболочка выделена выше разрыва, проши-

та лавсановой нитью на атравматичной игле, после чего твердая мозговая

оболочка ниже шва пересечена так, что ее дистальный конец остался на

опухоли. Затем приступили к отделению прямой кишки от передней по-

верхности крестца и опухоли, что было чрезвычайно трудно выполнить из-

за массивных рубцовых спаек, образовавшихся после первой операции. Ос-

торожно долотом и кусачками перекушены костные перемычки на уровне

границы II и III крестцовых позвонков, где ранее была проведена остеото-

мия крестца из переднего доступа, что позволило приподнять дистальный

конец крестца кзади и отделить острым и тупым путем прямую кишку от

крестца и опухоли. После этого от передней поверхности опухоли и крестца

отделены крестцовые корешки верхних крестцовых сегментов и дистальная

часть крестца, которые вместе с опухолью (выделенной абластично) удале-

ны. Выполнен тщательный гемостаз из расширенных и многочисленных

вен таза (расстройство акта дефекации, геморрой, нарушение мочеиспуска-

ния — спускал мочу катетером 2—3 раза в день в течение года). Рана про-

мыта перекисью водорода и раствором фурацилина; после введения через

дополнительный прокол трубки от одноразовой системы для дренажа раны

последняя послойно защита наглухо лавсановыми и кетгутовыми швами.

Наложена асептическая повязка. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст.

Чрезбрюшинный нижний срединный доступ описан давно, и некоторые

хирурги им пользуются. После отведения тонких кишок кверху, а сигмо-

видной — влево и рассечения задней париетальной брюшины обнажаются

передняя поверхность крестца, передняя крестцовая артерия и вена, после

перевязки и рассечения которых можно отслоить прямую кишку и надру-

бить долотом тело крестцового позвонка.

Передний чрезбрюшинный доступ был осуществлен нами еще два раза у

молодых людей, имевших доброкачественную нейрогенную опухоль крест-

ца. После отведения тонких кишок через тонкую заднюю периостальную

брюшину срединная артерия крестца была хорошо видна и без труда пере-

вязана и пересечена.

У одного больного с хордомой размером 28 см, располагавшейся по зад-

ней (а не передней, как у всех) поверхности крестца, нам пришлось сделать

поперечный горизонтальный разрез.

Два других доступа приводятся нами далее. В литературе описаны

многочисленные модификации доступов к крестцу. На практике использу-

ется более 15 таких модификаций.

R.G.Wirbel и др. (1998) оперировали 16 больных со злокачественными

опухолями крестца: у 12 — хордома, у 3 — хондросаркома, у 1 — фибросар-

кома. В 10 случаях применяли задний доступ, в 5 — переднезадний, в 1 —

биопсию. Ампутация прямой кишки с колостомией понадобилась 9 боль-

ным, 8 человек умерли, местные рецидивы были у 4, отдаленные — у 3 па-

циентов, 8 больных живы в сроки от 21 до 112 мес с хорошими и отличны-

ми результатами.

Особую группу составляют больные с односторонним поражением по-

яснично-крестцовой области. Здесь имеются свои особенности хирургичес-

кого вмешательства: нужно с помощью ламинэктомии по возможности со-

хранить корешки со здоровой стороны, блоком удалить опухоль, поразив-

шую тело позвонков, и заместить дефект аутотрансплантатами, предварив

оперативное вмешательство эмболизацией сосудов, и закончить вмеша-

тельство металлоостеосинтезом.

R.Garom, G.Horn (1969) описали больного с метастазами крестцово-

копчиковой хордомы в сердце, мышцы, кожу, что встречается очень редко.

A.W. Pearlman, M.Friedman (1970) подтверждают, что хордома устойчива

к лучевой терапии; по их мнению, лучевую терапию можно проводить

после операции для предотвращения рецидивов, с чем, конечно, согласить-

ся нельзя.

Французские ортопеды придают очень большое значение артериогра-

фии и эмболизации при опухолях позвоночника и крестца. R.Roy-Camille и

др. (1987) представили описание 4 больных с метастазами щитовидной же-

лезы в крестец, которым были проведены артериография и эмболизации

опухоли, что значительно уменьшает кровопотерю, а в некоторых случаях

без предварительной эмболизации вообще было бы невозможно выполнить

оперативное вмешательство. При необходимости резекции верхних крест-

цовых позвонков стабилизацию осуществляли пластинками, привинчивае-

мыми к нижним отделам крестца и поясничным позвонкам, или заполняли

дефект аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости, которые фик-

сировали к подвздошным костям винтами. У 10 больных была применена

лучевая терапия.

S.Shapiro, J.Scott, K.Kaufman (1999) сообщили о больных с метастаза-

ми ангиосарком в сердце. Они наблюдали больного через 17 мес после

операции на сердце и химиотерапии по поводу ангиосаркомы сердца, у

которого появилась боль в шее и левой руке. На КТ — литический про-

цесс в позвонке С

5

 со сдавлением спинного мозга. Попытка подойти и

удалить опухоль из переднего доступа оказалась неудачной из-за сильного

кровотечения; после эмболизации предпринята вторая операция — удале-

ние опухоли тела позвонка, замещение дефекта фрагментом малоберцо-

вой консервированной костью, фиксация пластинкой, уменьшение пато-

логических симптомов. Это второй случай, описанный в литературе.

J.Berkefeld и др. (1999) у 55 больных с метастазами в позвоночник приме-

нили эмболизацию, при этом указали на значительное уменьшение кро-

вотечения.

R.R.Lonser и др. (1998) сообщают, что для уменьшения кровоснабжения

опухоли и кровотечения во время операции, например при гемангиоме по-

звонка или другой опухоли с повышенным кровоснабжением, показана

чрескожная инфузия в опухоль этанола (ЕТОН), которая значительно

уменьшает кровотечение и облегчает операцию.

Большое значение имеет лучевая и химиотерапия при опухолях крестца.

E.Toubout и др. (1987), G.Missenard, G.Genin, J.Dubousset (1987) описывают

широкий доступ для удаления опухолей верхнего конца крестца, начинаю-

щийся в паховой области, идущий вверх по косым мышцам живота, оги-

бающий крыло подвздошной мышцы до средней линии и идущий по остис-

тым отростками нижнепоясничного отдела и крестца.

Такой же доступ использовала и группа хирургов из Торонто.

А.Н.R.W.Simpson и др. (1995) разработали методику резекции верхнего

отдела крестца из комбинированного расширенного подвздошно-пахового и зад-

него доступа* у 12 больных с большими размерами хордом, гигантоклеточ-

ными опухолями, остеогенной саркомой и хондросаркомой. Разрез из пахо-

* Подобный доступ описан на 8 лет раньше — в 1987 г.

вой области с отсечением в нижнем отделе обеих прямых мышц от лобковых

костей проводят по краю косых брюшных мышц кверху, затем выше и парал-

лельно гребню подвздошной кости до остистого отростка V поясничного по-

звонка и по средней линии вниз на несколько сантиметров, не доводя его до

ануса. Брюшину вместе с мочеточником тупо отслаивают, при этом обнажа-

ются общие подвздошные сосуды, передняя поверхность крестца с опухо-

лью; перевязывают внутренние подвздошные сосуды с этой стороны.

Авторами с 1986 по 1992 г. прооперировано 6 мужчин и 6 женщин, ко-

торым была произведена резекция от верхнего отдела крестца, включая II

крестцовый позвонок, так что линия резекции проходила у 6 больных через

I крестцовый позвонок, у 3 — через II позвонок; у 2 была полностью удале-

на половина крестца в сагиттальном направлении и у 1 пациента крестец

был удален полностью. У 6 больных выявлена хордома, у 3 — гигантокле-

точная опухоль, у 2 — остеогенная саркома и у одного — хондросаркома.

Один больной с остеогенной саркомой умер от кровопотери после опера-

ции. Только у 1 больного наступил рецидив, у 10 человек нет рецидива в

сроки от 23 до 69 мес.

Продолжительность операции — от 4,5 до 16 ч, средняя продолжитель-

ность — 10 ч. Кровопотеря — от 2 до 20 л, в среднем 7 л. У 6 больных воз-

никли осложнения со стороны раны, у 2 — гематома, у 1 — длительное за-

живление, у 3 — инфицированное нагноение раны, у 1 — печеночно-почеч-

ная недостаточность и у 1 больного — множественные легочные эмболии,

желудочно-кишечные кровотечения как результат применения антикоагу-

лянтной терапии.

Судя по отсутствию рецидивов, результаты лечения можно считать хо-

рошими, хотя у 5 больных срок наблюдения составил 2—2,5 года, а этого

недостаточно, чтобы быть уверенными, что рецидива хордомы не будет.

Только у 2 больных срок достаточно большой — 4 и 5,5 года. Умеренно вы-

ражены неврологические расстройства, но все же 1 больной пользуется

креслом-качалкой, 4 — палкой.

К сожалению, недостаточно четко описано, какой принцип сохранения

нервных корешков использован, так как самым главным в операции резек-

ции крестца является доступ, а также решение, какой нервный корешок

можно сохранить. Вызывает удивление, почему авторы не использовали

эмболизацию для уменьшения кровопотери. Ведь кровопотеря 20 л опасна

для жизни. Авторы не пишут, в какой момент операции теряется наиболь-

шее количество крови. Восхищаясь смелостью авторов этой статьи, у чита-

телей возникает много вопросов.

43.6. Удаление гигантских доброкачественных

и некоторых злокачественных опухолей крестца

(методика С.Т.Зацепина, 1972)

Доброкачественные опухоли крестца, особенно неврогенного проис-

хождения — неврилеммомы, нейрофибромы, достигают иногда очень боль-

ших, даже гигантских размеров. Они смещают кверху и деформируют моче-

вой пузырь, затрудняют акт дефекации, что заставляет накладывать проти-

воестественный задний проход, поскольку хирурги-онкологи признают

этих больных неоперабельными.

Нами в 1972 г. была разработана и осуществлена у 12 больных методика

оперативного удаления этих опухолей из двух внебрюшинных и заднего

срединного доступов (рис. 43.17). Ангиографическое обследование позво-

Рис. 43.17. Гигантская неврилем-

мома крестца.

а — ангиограмма: хорошо видно, что

опухоль приподняла бифуркацию

аорты и резко раздвинула в стороны

общие, внутренние и наружные под-

вздошные сосуды. Из-за резкого су-

жения дистального отдела сигмовид-

ной кишки в этом отделе образовался

каловый камень; б — при заполнении

прямой кишки бариевой смесью

видна суженная и резко смещенная

влево прямая кишка, а над гребнем

подвздошной кости — расширенная

сигмовидная кишка и каловый ка-

мень, окруженный бариевой смесью;

в — сразу же после операции каловый

камень провалился в ампулу прямой

кишки. Хорошо видна линия резек-

ции крестца, проходящая по нижней

границе I крестцового позвонка.

лило установить: бифуркация аорты и нижняя полая вена у этих больных

резко смещены вверх до диска между II и III поясничными позвонками (в

норме это нижняя половина IV поясничного позвонка); общие и наружные

подвздошные сосуды резко раздвинуты в стороны, однако верхний полюс и

боковые отделы опухоли располагаются еще выше и кнаружи от прохожде-

ния магистральных сосудов и бифуркации аорты, т.е. они проходят в глубо-

ких бороздах опухоли, и непременное условие для ее удаления из двух вне-

брюшинных доступов с двух сторон выделить, мобилизовать и сместить из

борозд магистральные сосуды, которые резко натянуты, просвет их резко

сужен и они напоминают простые соединительные тяжи. Затем мобилизу-

ют мочеточники, мочевой пузырь, верхнюю и переднюю поверхности опу-

холи, так что рука хирурга из одного разреза по передней их поверхности

может быть выведена в другой (рис. 43.18). После мобилизации бифурка-

ции аорты и нижней полой вены, перевязки срединной артерии и вены

крестца можно обнаружить истинную верхнюю границу опухоли в крестце;

по возможности мобилизуют нервные корешки, выполняют остеотомию

крестца на глубину 1 — 1,5 см, раны зашивают, больного переворачивают на

живот. Осуществляют задний срединный доступ с ламинэктомией крестца,

выделяют, перевязывают и пересекают спинномозговой мешок, выделяют

корешки, мобилизуют крестец, прямую кишку, проводят остеотомию

крестца и удаляют его вместе с опухолью. Рану зашивают (рис. 43.19; 43.20).

В раннем послеоперационном периоде иногда приходится удалять по

частям (кускованием) обызвествленные в своей центральной части гигант-

ские каловые камни, а у больных с наложенным ранее противоестествен-

ным задним проходом закрывать его.

43.7. Иссечение метастазов хордомы вместе

с рубцовой тканью в области резецированного крестца,

пораженного опухолью, одновременно

с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки

Выполнение операции (модификация операции Зацепина, 1984). После

резекции крестца, пораженного хордомой, часто возникают рецидивы,

особенно рецидивы хордомы в клетчатке, рубцовой ткани по задней по-

верхности прямой кишки. При этом трудно решить — что это: развитие

парабластоматозных метастазов или рецидивных узлов! Однако клиничес-

кие наблюдения показывают, что они располагаются в клетчатке и рубцах

после первой операции и располагаются по задней поверхности ампулы

прямой кишки. Эти рецидивные узлы хорошо пальпируются сзади через

кожу и пальцем через заднюю стенку прямой кишки, причем они почти

прилежат к стенке кишки, хотя непосредственно с ней и не связаны.

При удалении рецидивов обычно иссекают операционный рубец и далее

среди рубцов и прямокишечной клетчатки отыскивают рецидивный узел,

иногда их бывает несколько и располагаются они рядом, а иногда на до-

вольно большом расстоянии один от другого. Зрительная ориентировка

мало что дает, узел лежит настолько близко к стенке прямой кишки, что

хирург или ассистент, вводя в ампулу палец и ориентируясь на дополни-

тельный источник ощущений, иссекает рецидивный узел. Операция эмоци-

онально очень напряжена, постоянно можно поранить стенку прямой

кишки. Часто через несколько месяцев опять обнаруживают метастазы,

требующие новой операции, и так бывает 2—3 раза, пока от последующей

операции не отказывается или больной, или хирург.

Возникает ситуация, когда появляются показания к транслюмбальной

ампутации, но, как известно, на нее редко решаются как больные, так и хи-

рурги.

Поскольку рецидивы, метастазы хордомы, как правило, появляются

кзади от прямой кишки, мы решили предложить операцию иссечения ре-

цидивных узлов одновременно с брюшно-промежностной экстирпацией

прямой кишки. Ясно, что нужно научиться ставить показания и накопить

клинический материал, чтобы высказать окончательное суждение.